梁偉 黃世欣 陳玉靜 王倩 黃小波

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩及姿勢平衡障礙等運(yùn)動癥狀為主要表現(xiàn)，多見于中老年人，60歲以上人群中的發(fā)病率為1%[1]，其確切病因至今不甚清楚。既往對PD的干預(yù)多著重藥物干預(yù)，忽視康復(fù)鍛煉的作用。鑒于藥物的弊端與不足，研究者逐漸將目光投向了傳統(tǒng)的太極、氣功、八段錦等康復(fù)項(xiàng)目上，其中太極拳是目前研究最熱門的運(yùn)動之一。

太極拳(Tai Chi)是中國傳統(tǒng)的健身術(shù)，集意識、呼吸、運(yùn)動于一體，強(qiáng)調(diào)“以意領(lǐng)氣、以氣運(yùn)身”，用意念指揮身體的活動。因其具有減輕壓力、調(diào)整情緒[2]、增強(qiáng)運(yùn)動能力和改善平衡[3]、調(diào)節(jié)免疫功能[4]及改善心臟代謝疾病[5]的益處，被廣泛運(yùn)用于各種慢性疾病的康復(fù)鍛煉。一般認(rèn)為，在太極拳鍛煉過程中由于軀體不斷進(jìn)行空間位置的轉(zhuǎn)移、姿勢的變換，而這些動作的變化均依賴于手腳并用，可以對大腦皮層功能區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行一定程度的塑造[6-7]，延緩PD患者的皮層損害[8]，增加神經(jīng)肌肉的反應(yīng)速度[9]，降低肌張力[10]，改善認(rèn)知，減少運(yùn)動的凍結(jié)，增加運(yùn)動的靈活性。近年來，國外率先開展了有關(guān)太極拳針對PD的康復(fù)試驗(yàn)，證實(shí)其可有效改善運(yùn)動癥狀[11]及非運(yùn)動癥狀[12]，引起了國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。本文將近年來有關(guān)太極拳干預(yù)PD的相關(guān)研究作綜述如下。

1 運(yùn)動癥狀

隨著病情的進(jìn)展，PD患者會出現(xiàn)諸多運(yùn)動癥狀，包括常見的運(yùn)動遲緩、靜止性震顫、平衡障礙等，這些運(yùn)動及平衡功能障礙常常是導(dǎo)致患者致傷致殘的主要原因。藥物治療無法有效解決PD患者的全部并發(fā)癥，物理康復(fù)是一種有效補(bǔ)充手段之一[13]，早期積極干預(yù)能夠延緩其進(jìn)展。

1.1 太極拳提高PD運(yùn)動能力

運(yùn)動遲緩是PD最主要和最具特征性的癥狀，嚴(yán)重影響了患者日常生活能力，使人喪失勞動力，給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。改善和延緩運(yùn)動遲緩，能夠有助于患者恢復(fù)勞動力并重新融入社會。Li等[11]將195例PD患者隨機(jī)分為太極拳組、阻力訓(xùn)練組、伸展組，進(jìn)行為期24周(60 min/次，2次/周)的鍛煉，以最大偏移、方向控制、步幅等為主要評價指標(biāo)，次要指標(biāo)則為限時起立行走試驗(yàn)(timed up-and-go test，TUG)、統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale-III，UPDRS-III)等。經(jīng)過太極拳干預(yù)后，患者對方向的控制及偏移能力的掌控得到加強(qiáng)，其步幅增加，UPDRS-III評分下降明顯，TUG所需時間減少，該試驗(yàn)有力地證明了太極拳能夠有效改善患者運(yùn)動功能，且沒有明顯不良事件發(fā)生。更為重要的是，在停止干預(yù)后其作用仍能維持3個月，似乎具有訓(xùn)練“后效應(yīng)”。該試驗(yàn)樣本量較大，干預(yù)時間長達(dá)24周，評價手段豐富，并為后來研究者提供研究樣板。另一項(xiàng)研究中[14]，太極組接受楊氏太極訓(xùn)練，12周后體現(xiàn)平衡功能的Berg評分改善差異明顯，太極組得分明顯高于對照組，但UPDRS-III評分及TUG評分無明顯改善，可能短期內(nèi)太極拳對平衡功能改善作用更加顯著。Kim等[15]和Hackney等[16]的研究表明，經(jīng)過13周的干預(yù)后，太極拳有效地調(diào)整了重心轉(zhuǎn)移的距離，同時增加步速、步幅；改善了體力，6 min步行距離明顯增加；TUG所需時間減少，運(yùn)動更加靈活。也有少數(shù)研究得出[17-18]完全不同的結(jié)論，即太極拳對PD患者步態(tài)、UPDRS運(yùn)動部分癥狀無明顯改善作用，究其原因可能與樣本量偏小、干預(yù)時間偏短有關(guān)。

1.2 太極拳改善PD平衡障礙

PD患者大多伴有平衡功能障礙，正常行走受限，甚者站立不能，跌倒頻繁，喪失正常的生活能力。積極改善平衡功能有助于提高患者生活質(zhì)量，減少長期臥床所致感染、褥瘡等并發(fā)癥。功能前伸試驗(yàn)通過測定上肢伸展的長度來評價軀干的整體平衡程度[19]，其伸展長度與平衡性成正相關(guān)。在Li等[11]的研究中，太極拳組干預(yù)6個月后，上臂伸展長度平均伸長5.0 cm，resistance組干預(yù)前后平均伸長2.2 cm，stretching組前后平均伸長為0 cm，組間差距顯著(P<0.001)。上臂伸展長度增加愈多，表明其平衡功能改善愈加明顯。

太極作為一種心身療法，整個過程強(qiáng)調(diào)重心的轉(zhuǎn)移，姿勢的變化，方向的更換，全身重心的著力點(diǎn)實(shí)際落在單腿上，類似單腿站立訓(xùn)練，有助于增加下肢肌力和增強(qiáng)軀體平衡。Kim等[20]直接從平衡的核心問題出發(fā)，探討太極拳對重心轉(zhuǎn)移的影響，包括測定重心在前后、左右方向的移動距離，12周后上下肢各個方向的移動距離均有顯著增加，且前后方向的移動距離增加更加明顯。Choi等[18]則以單腿站立時間為評價指標(biāo)，干預(yù)后太極組平均時間增加2.57s，對照組增加值為-1.11s，太極組單腿站立時間增加更加明顯。跌倒是導(dǎo)致PD患者致殘的一項(xiàng)重要原因之一，也是平衡功能欠佳的表現(xiàn)。在Li等[21]的研究中，以跌倒的發(fā)生率作為評價指標(biāo)，干預(yù)后太極拳組跌倒發(fā)生率為28%，對照組高達(dá)46%，二者差異顯著，此外試驗(yàn)組在跌倒風(fēng)險評估及運(yùn)動表現(xiàn)上亦優(yōu)于對照組，跌倒發(fā)生率下降反映了其平衡功能越趨穩(wěn)定。另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中[22]，太極拳組Berg評分改善不明顯，且較對照組略差。分析其原因，試驗(yàn)終點(diǎn)時只有47%的患者掌握了“二十四”式太極拳的基本套路，其他患者未完全學(xué)會整套拳，導(dǎo)致整體療效降低，可能是其試驗(yàn)未達(dá)預(yù)期目標(biāo)的重要原因。因此，鑒于PD患者群體的特殊性，選擇太極拳類型時，其招式不宜太過復(fù)雜，必要時“量體裁衣”。

2 非運(yùn)動癥狀

PD的非運(yùn)動癥狀表現(xiàn)多樣，如嗅覺減退、便秘、焦慮抑郁、呼吸功能障礙、認(rèn)知障礙、疲乏等，其對患者的影響不亞于運(yùn)動癥狀，及早診斷并進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量成為當(dāng)前研究的重要方向。

2.1 太極拳改善PD情緒障礙

焦慮抑郁是PD患者最常見的情緒并發(fā)癥之一，一般認(rèn)為女性、病程、認(rèn)知障礙及遺傳等是抑郁好發(fā)的危險因素[23]。Hartman等[3]的研究表明，在太極干預(yù)過程中，患者的主觀情緒逐漸出現(xiàn)了積極變化，干預(yù)16周(3次/周，60min/次)后，帕金森患者生活質(zhì)量問卷39條(Parkinson’s disease questionnaire-39，PDQ-39)量表中“精神心理”條目等部分的得分較前明顯下降，其客觀抑郁狀態(tài)也得到改觀。Choi等[18]進(jìn)行UPDRS評定，在涉及情緒的條目，太極組同樣得到明顯改善。在Cheon等[24]的試驗(yàn)中，以生活質(zhì)量量表(quality of life，QOL)來評價患者運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀，終點(diǎn)時QOL量表中反映“精神”“心理狀態(tài)”的條目均有積極改善，但經(jīng)典的Beck抑郁量表(Beck depression inventory, BDI)無明顯改觀，兩者結(jié)果不統(tǒng)一，這可能與干預(yù)時間短(8周)、樣本小(個位數(shù))及兩個量表的側(cè)重點(diǎn)不一樣相關(guān)，造成最終結(jié)果偏倚較大。Gladfelter等[25]和Poier等[26]的研究表明，以PDQ-39中的非運(yùn)動條目為衡量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過低強(qiáng)度太極拳干預(yù)后，兩組患者在“生活滿意度”“交流”“精神健康”等方面均有所好轉(zhuǎn)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改變。究其原因，可能與干預(yù)措施強(qiáng)度(60min/1次/周)不夠和干預(yù)療程(12周)不足相關(guān)。因此，在太極康復(fù)鍛煉過程中，要想得到預(yù)期效果必須有足夠的療程和干預(yù)強(qiáng)度。

太極拳可以改善患者的主觀情緒感受和客觀的情緒評分，除了其物理作用外，可能在于練習(xí)的過程中，隨著社會活動的增多，促進(jìn)了人與人之間的相互交流，滿足了患者渴求社會支持的心理需求[27]，產(chǎn)生了良性的情緒調(diào)節(jié)作用。從以上發(fā)表的文獻(xiàn)來看，研究者對PD非運(yùn)動癥狀的重視程度不夠，如未充分利用經(jīng)典的Beck抑郁量表(BDI)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)，只是在評定UPDRS量表、PDQ-39量表及QOL量表時對其中的“情緒”條目進(jìn)行了分析。PDQ-39、UPDRS及QOL量表并非為評價情緒狀況“量身定做”，其反映情緒的條目數(shù)較少，且反映情緒障礙的維度不夠，不適合充當(dāng)評定情緒的首選量表。評價PD患者情緒變化時，應(yīng)首選廣泛應(yīng)用于臨床的HAMD量表或者Beck抑郁量表[28-29]。

2.2 太極拳改善PD呼吸功能障礙

呼吸功能損害是PD患者常見的非運(yùn)動癥狀之一，其中限制性呼吸功能損害發(fā)病率為28%[30]至94%[31]不等，從無明顯臨床癥狀到呼吸費(fèi)力、胸悶、缺氧所致白天嗜睡及夜間睡眠中喘鳴等[32]。呼吸功能障礙發(fā)生機(jī)理存在爭議，一部分研究者認(rèn)為是PD的并發(fā)癥，可以通過左旋多巴類藥物予以解決[33]，另一部分研究者則認(rèn)為可能為左旋多巴類藥物誘導(dǎo)所致[34]。PD患者肌張力偏高，軀干和四肢均有累及，胸壁肌群和上呼吸道肌群受累時導(dǎo)致呼吸肌群無力、上氣道阻塞及異常的通氣控制[35]。

為了解決呼吸肌群無力的狀況，國外研究者開始了針對PD患者的呼吸訓(xùn)練和語音治療研究[36]，其能夠有效提高呼氣壓力及減少發(fā)音疲勞[37]，改善言語功能。進(jìn)行太極康復(fù)鍛煉的過程中，要求動作、呼吸及意念三者密切結(jié)合，強(qiáng)調(diào)“以意領(lǐng)氣、以氣運(yùn)身”，通過這種深慢的呼吸與動作相結(jié)合，可以加強(qiáng)對腹肌、膈肌、肋間外肌等肌群的有效鍛煉，一方面可以改善心肺功能，改善PD患者呼吸肌、腹肌、膈肌等肌無力、肌強(qiáng)直狀態(tài)，增加肺有效通氣量，提高FEV1/FVC比值，吸氣末壓力和呼氣末壓力值均增加明顯[38], 改善吞咽困難、發(fā)音無力等癥狀[39-40]，另一方面可以增強(qiáng)肌群對軀干平衡的調(diào)控作用。

2.3 太極拳改善PD認(rèn)知功能、疼痛及疲乏癥狀

認(rèn)知障礙伴發(fā)在PD的全程之中，新發(fā)PD伴輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)的發(fā)病率可達(dá)35%[41-42]，存活超過20年的PD患者幾乎全部發(fā)展為PD-MCI[43]。多項(xiàng)RCT證實(shí)太極拳能夠有效改善老年人的認(rèn)知功能[44-45]，包括遠(yuǎn)期記憶、數(shù)字計(jì)算、執(zhí)行功能及空間定向力等[46]。在吳婷婷的研究中[47]，以MOCA量表評價患者的認(rèn)知功能，太極拳干預(yù)16周后MOCA評分增加明顯，由此表明太極拳對認(rèn)知有一定改善作用，但該評價并未細(xì)化，未進(jìn)一步探討認(rèn)知障礙中的哪些方面得到了改善。太極拳運(yùn)動能夠有效改善認(rèn)知障礙，但其具體機(jī)制并未闡明。一般認(rèn)為，有氧運(yùn)動能夠有效改善健康老年人及PD患者的認(rèn)知功能和日常生活能力[48-49]，其機(jī)制可能在于增加腦部血流量和氧供給，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生。此外，太極拳講究呼吸與運(yùn)動密切配合，其招式變化多樣，需要高度集中的注意力、記憶及執(zhí)行能力的配合[50]才能完成?？梢哉J(rèn)為，太極拳鍛煉本身是一種認(rèn)知訓(xùn)練，改善認(rèn)知功能有助于幫助患者更好地融入家庭和社會。

疼痛也是PD患者最常見的非運(yùn)動癥狀之一，大約43%的PD患者在PD早期階段即經(jīng)歷了疼痛不適，包括后背痛、腰痛、肩痛等。太極拳運(yùn)動被認(rèn)為對諸如骨關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、后背痛等[51-52]都具有改善作用。如Wang等[53]探討了太極對纖維肌痛的改善作用，以纖維肌痛影響問卷(fibromyalgia impact questionnaire，F(xiàn)IQ，0～100分，分值越高病情越重)來評價療效，干預(yù)前后試驗(yàn)中FIQ評分分別為(62.9±15.5)和(35.1±18.8)，F(xiàn)IQ評分下降顯著，顯示其對疼痛有著良好的作用。運(yùn)動可以改善社會心理健康，增加信心，幫助病人減輕疼痛、克服痛苦恐懼[54]。此外，控制呼吸和運(yùn)動可以使患者達(dá)到一種心理平靜的狀態(tài)，這可能會有助于提高痛閾，提高疼痛耐受程度[55]。視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale, VAS)是一種簡便易行的疼痛評分工具，可以有效區(qū)出干預(yù)前后的疼痛變化情況。有研究者[56]通過VAS來評價太極拳對疼痛的干預(yù)效果，結(jié)果VAS前后變化不顯著，提示太極拳對疼痛沒有改善作用，可能與太極拳種類選擇、干預(yù)強(qiáng)度及評估手段不同有關(guān)。

疲乏是一種常見的主觀不適癥狀，表現(xiàn)為力量不足、精神不振，不僅與大多數(shù)急慢性疾病密切相關(guān)[57]，也充斥在正常人群的日常生活中。疲乏在PD患者中常見且較嚴(yán)重[58]，其出現(xiàn)頻率為33%～70%[59-60]，其病變原因可能與基底節(jié)和大腦邊緣結(jié)構(gòu)中的5-羥色胺和多巴胺功能障礙相關(guān)[61]。與一般疲乏不同，PD患者的疲乏休息后也難以完全減輕，但對美多巴類藥物反應(yīng)良好[62]。研究表明，運(yùn)動包括行走、跑步、慢跑、游泳、阻力(加強(qiáng))訓(xùn)練、伸展等有氧運(yùn)動能減輕患者的疲勞[63-65]。太極拳可以緩解壓力、促進(jìn)放松[66]，在改善諸如慢性疲勞綜合征上有一定的療效。太極拳可能具有改善PD患者的疲勞，目前缺乏直接的臨床研究報(bào)告，有必要進(jìn)一步探討。

3 太極拳干預(yù)要點(diǎn)

(1)太極拳的選擇：大多為簡化版的楊氏太極拳[12,17,22,25]，少數(shù)為陳氏太極拳[16]，強(qiáng)調(diào)好學(xué)易記，少數(shù)“量體裁衣”的拳法[11]只是在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上做了些改進(jìn)，大致不離“起勢”“云手”“野馬分鬃”“單鞭”“如封似閉”等經(jīng)典招式，招式大多在8式左右，個別試驗(yàn)選用24式[14]。(2)干預(yù)時間：PD患者多為中老年人，其學(xué)習(xí)能力下降，加之場地和練習(xí)頻次的限制，從入門到初步掌握大致需要8周的時間[11]。若要熟練掌握則需更長的時間，結(jié)合臨床實(shí)際來看，其干預(yù)時間不宜少于12周。太極拳的干預(yù)療程大多在12周左右，少至8周，最長達(dá)24周[11]。(3)干預(yù)強(qiáng)度：多為60 min/次，2次/周[11,17]左右，少數(shù)試驗(yàn)1次/周[25,26]或者3次/周[14]?？紤]到患者的依從性和實(shí)際療效，3次/周對于患者而言接受度不高，1次/周頻次太低，不符合臨床實(shí)際。因此，60 min/次、2次/周的干預(yù)強(qiáng)度是合適的選擇。

4 討論

隨著對太極拳研究的增多，越來越多的臨床試驗(yàn)支持太極拳對多種疾病的調(diào)治作用。大多RCT顯示其能夠有效增加運(yùn)動的靈活性，改善步幅、步速，增加耐力，增強(qiáng)對自身姿勢、方向的控制，改善平衡、減少跌倒等[11,15,16]。相對運(yùn)動癥狀而言，目前研究太極拳對疲乏、焦慮抑郁、睡眠障礙、認(rèn)知障礙等PD非運(yùn)動癥狀的研究報(bào)道較少，但已有試驗(yàn)證實(shí)其能夠有效調(diào)整情緒，減輕疼痛，改善疲乏，提高M(jìn)OCA的評分，改善患者的注意力、計(jì)算力及執(zhí)行能力等[18,47,53,66]。

目前的研究熱點(diǎn)主要還是側(cè)重于驗(yàn)證性研究，采用RCT驗(yàn)證其對癥狀的改善作用，評價方式多采用量表及功能性評價試驗(yàn)，如UPDRS、PDQ-39、SF-36及TUG等，這些量表本身具有半定量、半主觀的特點(diǎn)，部分量表需患者自己勾選選項(xiàng)，這對患者素質(zhì)有一定的要求。且這些量表大多由英文文獻(xiàn)直接翻譯過來，有些量表(如SF-36)部分問題的表達(dá)方式難以為被國內(nèi)患者所理解，易導(dǎo)致最后結(jié)果的偏差較大。要避免以上問題，一則可以選擇合適病患，避免把嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者理解能力明顯下降的患者納入；其次研究者可適當(dāng)予以輔助；再者盡量引入智能化測評工具，如Li等[11]采用智能化計(jì)算機(jī)輔助測量系統(tǒng)對患者姿勢方向進(jìn)行了定量化的研究，這樣可以避免主觀測量帶來的影響。鑒于條件的限制，大部分研究者缺乏智能化測量工具，可能影響最終結(jié)果的可靠性。此外，目前大多干預(yù)試驗(yàn)周期為12周，長時間觀察研究較少，太極拳干預(yù)的遠(yuǎn)期療效如何未見報(bào)道。

太極拳既能有效改善PD患者的運(yùn)動癥狀，也能減輕其非運(yùn)動癥狀，作為一種安全有效的康復(fù)手段介入PD患者的生活中，有助于減緩其并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。也有少數(shù)研究得出陰性結(jié)果，觀其試驗(yàn)研究，大多存在樣本量小、干預(yù)強(qiáng)度小、周期短(12周內(nèi))及太極拳種類不同等原因，可進(jìn)一步深入研究。