張燕霞，張立秀，楊金玉

隨著各國社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療保健事業(yè)進步和人民群眾健康需求日益增加，高級實踐護士(Advanced Practice Nurse，APN)在全球范圍內(nèi)快速發(fā)展[1]。APN的推動和發(fā)展不僅可以滿足醫(yī)療照護的需求，而且可以減少醫(yī)療資源支出、提供高質(zhì)量護理服務[2]。目前，我國部分學者將APN翻譯為?？谱o士[3-4]，其角色發(fā)展主要是臨床?？谱o士(Clinical Nurse Specialist，CNS)[5]，即APN角色之一。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提到，發(fā)展專科護士隊伍，提高?？谱o理水平，建立?？谱o士管理制度[6]。但目前我國?？谱o士在準入條件、培訓方案及資質(zhì)認證等方面仍存在不足。美國是世界上APN發(fā)展最早的國家[7-8]，建立了規(guī)范的資格認證制度。規(guī)范完善的認證制度對患者、護士和醫(yī)療機構(gòu)本身都有益處，可以保證人才質(zhì)量和規(guī)范崗位職責。筆者對美國APN的資格認證現(xiàn)狀進行闡述，旨在為我國專科護士隊伍建設提供參考。

1 美國高級實踐護士概述

1.1APN定義 國際護士會(International Council for Nurse，ICN)[9]將APN定義為擁有深厚的?？浦R、復雜問題的決策能力及擴展臨床實踐才能的注冊護士。美國護士學會(American Nurse Association，ANA)[10]定義APN為擁有研究生學歷，為受照顧者提供全面評估、實踐高度自主、擁有專家型知識和技能，能夠診斷和處理個人、家庭及社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題，以及針對健康問題做出臨床決策，促進健康的護理人才。

1.2APN角色分類描述

1.2.1護士執(zhí)業(yè)者(Nurse Practitioners，NP) NP既可以在門診、急診進行長期基礎(chǔ)護理或?qū)I(yè)護理為主的獨立工作，也可以作為健康促進和疾病預防的專家。NP負責評估、體格檢查、診斷、治療和干預急慢性疾病，提供免疫接種、健康教育和支持性咨詢服務，依法具有一定的藥物處方權(quán)和收患者入院權(quán)，可以給患者開具實驗室檢查單和胸部X線攝片檢查單等[11]。

1.2.2臨床?？谱o士(Clinical Nurse Specialist，CNS) 不同?？频腃NS在特定臨床護理中具有博深理論知識、豐富臨床經(jīng)驗以及精湛的臨床技能，并且為患者直接提供高質(zhì)量護理服務。CNS幫助患者預防、診斷和治療各種類型的疾病，可擔任其他護士的專家顧問，并在提高護理人員的專業(yè)水平方面發(fā)揮著積極的作用。CNS可以在醫(yī)院、社區(qū)、診所和家庭等多種類型的醫(yī)療機構(gòu)中工作[12]。

1.2.3認證的助產(chǎn)士(Certified Nurse Midwives，CNM) CNM專注于婦女的保健工作，為婦女獨立提供初級保健、婦科和計劃生育服務，也可在剖宮產(chǎn)時與醫(yī)生合作開展助產(chǎn)工作。CNM提供初步和持續(xù)的全面評估、診斷和治療，在婦女妊娠、分娩以及產(chǎn)后進行指導和照護，以利于產(chǎn)婦順利分娩和為新生兒提供優(yōu)質(zhì)護理。CNM可以在醫(yī)院、社區(qū)、家庭、診所和生育中心等地方工作[13]。

1.2.4認證的注冊麻醉護士(Certified Registered Nurse Anesthetist，CRNA) CRNA專門實施及管理麻醉工作，與麻醉師、外科醫(yī)生、牙醫(yī)等其他醫(yī)生一起為不同年齡的患者提供麻醉服務，同時也為醫(yī)院和社區(qū)的患者提供疼痛管理。CRNA所實施的麻醉服務不僅可以在醫(yī)院手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房開展，還可以在兒科、產(chǎn)科、心血管科、整形外科、牙科以及神經(jīng)外科等?？撇》繉嵤┞樽韀14]。

1.2.5高級個案管理實踐護士(Advanced Practice Nurse Case Managers，APNCM) APNCM為特定人群如接受某項長期治療的患者提供護理服務并與其他部門進行協(xié)調(diào)工作。工作重點在于從醫(yī)學、社會和心理角度全面評估患者的情況和需求，與各醫(yī)療部門協(xié)調(diào)溝通，制定出某特定疾病的治療護理方案，滿足個體健康需求。APNCM可在住院部、門診部以及提供長期護理照護或社區(qū)環(huán)境中工作[15]。

2 高級實踐護士認證

2.1認證機構(gòu) 目前，美國護士認證中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)是美國為醫(yī)療機構(gòu)和護士提供官方認證的最大、最權(quán)威的機構(gòu)之一，隸屬于美國護士學會，截止2019年12月31日認證了248 003份證書[16]。其中NP、CNS、APNCM認證主要在該部門完成。ANCC支持的NP、CNS認證?？朴谐扇私】底o理、成人精神和心理衛(wèi)生、兒童/青少年精神和心理衛(wèi)生健康護理、家庭護理、老年護理、兒科護理、公共/社區(qū)衛(wèi)生護理、急危重癥護理等方向。APNCM的認證?？茷樘悄虿」芾?、高級行政管理等方向。此外，不同專業(yè)協(xié)會也提供NP、CNS、APNCM認證。如美國執(zhí)業(yè)護士協(xié)會(The American Academy of Nurse Practitioners，AANP)[17]提供家庭護士執(zhí)業(yè)者(FNP)、成人老年學初級保健護士執(zhí)業(yè)者(A-GNP)和急診護士執(zhí)業(yè)者(ENP)的認證；美國急危重癥護士協(xié)會(American Association of Critical Care Nurses，AACN)[18]提供急癥兒科臨床?？谱o士(ACCNS-P)、急癥成人老年臨床?？谱o士(ACCNS-AG)等認證；美國糖尿病教育者協(xié)會(American Association of Diabetes Educators，AADE)[19]提供高級糖尿病管理護士(BC-ADM)的認證。美國助產(chǎn)認證委員會(American Midwifery Certification Board，AMCB)[20]開展CNM認證。國家麻醉護士認證和再認證委員會(National Boards of Certification and Recertification of Nurse Anesthetists，NBCRNA)[21]開展CRNA認證。美國國家認證機構(gòu)委員會和專科護理認證認可委員會均認可上述認證機構(gòu)的認證。

2.2認證條件 不同角色的APN認證條件不太一致[20-22]，但基本符合以下4個條件：①從國家護理委員會批準的課程中畢業(yè)并獲得護理學士學位(BSN)或同等學力；②成為注冊護士并積累臨床經(jīng)驗(1～2年)；③獲得護理學碩士學位(MN)；④通過相關(guān)專業(yè)護理委員會認證機構(gòu)考試。部分APN在滿足以上基本條件之外還有具體條件要求。下面以申請急救CNS資格認證準入條件[23]為例介紹：①臨床實踐必須與當前AACN及護理認證指南的要求相一致；②研究生教育課程至少包括與CNS實踐相關(guān)的生物、行為、醫(yī)學和護理學科課程，如高級病理生理學、高級藥理學和高級健康評估；CNS法律、道德倫理和專業(yè)責任課程；與急救護理相關(guān)的有臨床帶教老師指導下的臨床實踐。③研究生課程教學計劃與CNS應具備的實踐能力相一致，并且包括在同一患者群體中(如成人、兒童或新生兒)完成至少500 h的CNS臨床實習小時數(shù)；實習科室的選擇應與CNS必須掌握的知識及其將要承擔的角色相關(guān)；④至少完成2門急危重癥理論課程學習。

2.3認證程序 APN資質(zhì)認證程序的具體內(nèi)容要求因各機構(gòu)規(guī)定不同而會有所差別[22，24-26]，總體可歸納為以下6個步驟。①第一步，在線申請并提交材料：初次申請者在符合認證資格要求后可申請認證機構(gòu)官方網(wǎng)站的計算機考試并提交材料和費用。相關(guān)材料包括學歷、綜合性研究生課程、有效注冊護士證、工作經(jīng)歷、教育證明文件、成績單等，費用分為會員和非會員價格。②第二步，通過審核：認證機構(gòu)辦公室對申請者提交的材料和費用進行審核，包括初步審核和全面審核。初步審核內(nèi)容為材料的完整性，若收到的申請中缺少相關(guān)材料(包括簽名)，將延遲審查申請資格。通過初步審核后進行全面審核，內(nèi)容主要為申請材料的真實性和有效性。申請者通過全面審核后將收到參加考試的通知書。③第三步，參加考試：申請者在收到考試通知書后的規(guī)定期限內(nèi)(一般為60 d或90 d)自行選擇方便的時間和地點參加考試，美國的各大城市都設有考點。每個認證考試都可在認證機構(gòu)官方網(wǎng)站上下載考試內(nèi)容大綱、參考書目和免費的樣本測試題。美國目前的認證考試以計算機考試為主，大多數(shù)考試的總時間為4 h，其中包括預留時間用于報到、考試說明和在計算機上進行練習，實際考試時間約為3.5 h，考試形式包括175道選擇題，其中25道是考前測試題，不計入總分，是為了讓考生熟悉考試題目和作為以后收集數(shù)據(jù)的輔助題，其余150道題是正式考試題目。由于不同種類APN專科方向的實踐存在差異，不同專業(yè)協(xié)會提供的認證考試在考試內(nèi)容上略有不同。④第四步，認證結(jié)果公布與反饋：考試結(jié)束后，申請者將在現(xiàn)場收到成績單。每個考試都會有一個最低的過線分數(shù)，如果申請者的成績達到分數(shù)線，則通過考試，名單也將在官網(wǎng)上公布。如未達到分數(shù)線，申請者可在官網(wǎng)規(guī)定時間內(nèi)重新申請參加多次考試(一般1年內(nèi)不超過3次)?？荚囀≌叱说玫匠煽儐危€會得到考試認知診斷報告，可根據(jù)報告結(jié)果重新復習，以利下次順利通過考試。⑤第五步，獲得證書：大多數(shù)認證機構(gòu)在4～6周將認證證書寄至申請者，證書開始日期是通過考試的日期。如果申請者是應屆畢業(yè)生，認證機構(gòu)將保留考試成績并將在收到所要求的材料和滿足所有資格要求之后再郵寄證書。⑥第六步，再認證即更新認證：APN每5年更新一次認證，目的是向公眾提供證據(jù)以證明護士符合持續(xù)能力的要求并不斷更新自身知識和承諾終身學習。再認證申請者于證書有效期屆滿前1年提出申請，同樣需要在認證機構(gòu)官網(wǎng)上在線提交證明材料和費用。再認證可以通過各種專業(yè)發(fā)展和實踐活動來更新，如繼續(xù)教育學分、學術(shù)課程、演講和講座、發(fā)表論文、帶教時長、專業(yè)服務時間等，也可參加認證更新考試。

2.4認證考試 NP可以選擇參加ANCC或AANP考試，二者均已得到美國所有50個州的許可委員會的認可。所不同的是，AANP只提供成人-老年學、家庭護理和急診3個?？品较騕17]，ANCC提供更多?？品较虻恼J證計劃。NP和CNS在ANCC認證考試內(nèi)容[27-28]主要包括3方面：護理評估和診斷、護理計劃和措施、護理評價。其中CNS在AACN認證考試內(nèi)容[23]為：臨床判斷(61%)和專業(yè)護理與倫理實踐知識(39%)。CNM在AMCB最新考試內(nèi)容[29]分布比例如下：分娩前的知識點(20.8%)、分娩時的知識點(21.6%)、分娩后的知識點(16.8%)、新生兒的知識點(12%)、正常女性/婦科的知識點(16%)、婦女保健/初級保健的知識點(12.8%)。認證考試失敗者可在30 d后重新申請參加考試(1年內(nèi)不超過4次)。CRNA在NBCRNA認證考試內(nèi)容[24]為基礎(chǔ)醫(yī)學知識(25%)、設備儀器的使用(15%)、麻醉基本原理(30%)、麻醉在各科的應用原則(30%)。APNCM在ANCC考試內(nèi)容[30]為基礎(chǔ)知識(26.9%)、資源管理(18.4%)、質(zhì)量管理(13.9%)、法律與倫理(22.2%)、教育與健康促進(18.5%)。在糖尿病個案管理方面，AADE認證考試[19]時間為每年的6月和12月，申請者必須在考試前30 d提交申請材料和費用，考試成績單在考試結(jié)束后約6周郵寄，考試內(nèi)容包括護理評估和診斷(31%)、護理計劃和措施(32%)、護理評價與隨訪(25%)、領(lǐng)導決策能力與高級護理實踐(32%)。

3 啟示

3.1建立專科護士全國統(tǒng)一的認證制度 目前，我國?？谱o士隊伍建設基于原衛(wèi)生部發(fā)布的《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱》[31]要求，各省市再按照自我制定的標準施行，導致?？谱o士資格認定的標準和機構(gòu)不統(tǒng)一。而且，由于各機構(gòu)培養(yǎng)方案不同，專科護士的準入標準、培訓模式、考核機制也大有不同，對再認證也無明確要求[32]。因此，首先可借鑒美國高級實踐護士認證相關(guān)制度，做到省級互認，全國統(tǒng)一的認證與再認證制度也是規(guī)范標準的途徑。另外，在學歷方面建議國內(nèi)要求本科即可，美國要求碩士，但隨著我國專碩人才擴招，和國際認證標準接軌也指日可待。其次，針對我國專科護士認證多數(shù)由省、直轄市衛(wèi)生健康委、護理學會以及醫(yī)院自主開展的現(xiàn)狀，可從國家層面上指定全國統(tǒng)一認可的合法認證機構(gòu)或?qū)I(yè)委員會，明確認證機構(gòu)資格和科學的認證程序。再者，隨著國家信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”“大數(shù)據(jù)”“云計算”“物聯(lián)網(wǎng)”“5G時代”等極大推動了醫(yī)療護理信息化的應用，可利用上述現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立?？谱o士考評體系。相關(guān)行政部門可參考全國護士執(zhí)業(yè)資格的考核辦法，實行?？谱o士執(zhí)業(yè)認證考核，分?？品较虿捎煤线m的考試形式與內(nèi)容，建立專科護士認證管理數(shù)據(jù)信息庫。

3.2建立經(jīng)認證機構(gòu)認證的培訓基地 有關(guān)研究顯示，目前我國?？谱o士培訓基地數(shù)量眾多，其辦學環(huán)境、師資力量、準入門檻、培訓時間及方式、培訓內(nèi)容等參差不齊，甚至自定結(jié)業(yè)合格標準，導致?？谱o士的培訓質(zhì)量良莠不齊[33-34]。四川省護理學會?？谱o士培訓基地截至2019年底共有13家醫(yī)院，不同種類?？谱o士要求大專以上學歷、從事相關(guān)專業(yè)至少2年，全脫產(chǎn)培訓2～4個月，包括集中理論培訓和臨床實踐培訓，實行總帶教老師負責下的指導老師一對一負責制，培訓結(jié)束后需通過四川省護理學會考核[35]。浙江省護理學會?？谱o士培訓基地目前共約18家醫(yī)院，要求大專以上學歷、具有8年以上臨床護理實踐經(jīng)驗(本科學歷者5年)、從事相關(guān)?？乒ぷ?年以上、有一定的外語基礎(chǔ)，實行培訓基地主任負責制，培訓時間為3～6個月，考核由培訓基地自行組織進行，完成結(jié)業(yè)報告后需參加由省?？谱o士培訓專家委員會組織的現(xiàn)場答辯評審[36]。江蘇省護理學會專科護士培訓基地截至2020年1月，共有36個基地(包括醫(yī)院和護理院校)，要求本科以上學歷、具有6年以上臨床護理經(jīng)驗、3年以上相關(guān)?？平?jīng)歷、2年以上臨床護理帶教經(jīng)驗，經(jīng)過全省統(tǒng)一組織的筆試和各培訓基地負責的面試確定錄取人員，培訓時間大于3個月，完成公共課、專業(yè)課、實踐課程后參加省級?？谱o士培訓專家組織的答辯會[37]。因此，各省市基地培訓的?？谱o士能力不一，經(jīng)一所基地培訓合格的?？谱o士不一定能夠得到其他省市基地的認可。針對這種情況，有必要建立全國統(tǒng)一專科護士培訓基地，并對培訓基地進行審批、注冊、不定期的資格審查，制訂相關(guān)?？埔?guī)范的培訓教材及大綱，以提高專科護士培訓質(zhì)量和水平。此外，我國護理學術(shù)組織可申請美國權(quán)威認證機構(gòu)對?？谱o士培訓的認證，作為國內(nèi)?？谱o士隊伍建設的代理人，以打破認證的區(qū)域性和局限性，加速人才流動，保證人才質(zhì)量，促進?？谱o理事業(yè)發(fā)展。

3.3建立統(tǒng)一的?？谱o士崗位管理制度 ?？谱o士扮演著多元化的角色，既是臨床護理專家、咨詢者、管理者，又是研究者、教育者、合作協(xié)調(diào)者。然而，富晶晶等[4]、曹晶等[34]研究表明，我國大陸?？谱o士職責、執(zhí)業(yè)范圍、福利待遇等不明確，尚無完善的使用、管理機制與相關(guān)法律法規(guī)，在臨床護理實踐中普遍存在著重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象。最近的一項全國調(diào)查研究顯示，目前我國?？谱o士開展的業(yè)務主要包括?？谱o理會診(78.8%)、?？谱o理查房(74.9%)、?？谱o理疑難病例討論(67.5%)和專科護理門診(51.9%)；在調(diào)查的333所二級、三級醫(yī)院中，45.9%的醫(yī)院沒有設置專職?？谱o士崗位，25.5%的醫(yī)院沒有兼職專科護士崗位(兼職指參與科室排班，非全職從事?？谱o理工作)，8.7%的醫(yī)院既沒有專職?？谱o士也沒有兼職專科護士崗位，51.0%的醫(yī)院沒有專科護士管理制度，43.0%的醫(yī)院專科護士福利待遇與普通護士相同，其聘用后也無提高[38]。因此，有必要建立統(tǒng)一的?？谱o士崗位管理制度，設立單獨的崗位進行注冊管理，國家有關(guān)行政管理部門出臺統(tǒng)一專科護士角色分類描述說明書，其內(nèi)容基于專科護士核心能力要求，包括角色分類、崗位設置、工作職責、薪酬待遇、績效考核等有關(guān)方面的規(guī)定，各大醫(yī)院再根據(jù)實際情況細化管理?？谱o士，以不斷滿足?？谱o士發(fā)展需求，充分發(fā)揮?？谱o士的價值。