顧荻綜述 張?jiān)伱罚惲柙疲继鹛?，謝倩倩 審校

遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義 563000

國(guó)外學(xué)者Farmer和Chambers在事故傾向性理論中提出由于個(gè)體受生理或心理多種因素的影響，在某些特定的環(huán)境下具有發(fā)生意外傷害事故的風(fēng)險(xiǎn)，1年內(nèi)發(fā)生意外傷害≥3次的事故傾向性兒童占到所有兒童的2%[1-2]。意外傷害一旦發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致發(fā)育不良、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、殘疾，甚至是死亡等后果，而反復(fù)發(fā)生的意外傷害不僅給患兒和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，也消耗著大量的社會(huì)公共資源[3-4]。兒童的事故傾向性這一問(wèn)題值得社會(huì)的關(guān)注和重視，為此，本文旨在綜述事故傾向性兒童研究現(xiàn)狀，對(duì)事故傾向性兒童意外傷害流行病學(xué)特征、影響因素及干預(yù)策略進(jìn)行闡述，為該類人群今后的預(yù)防管理提供新思路，報(bào)道如下：

1 流行病學(xué)特征

意外傷害已成為威脅兒童生命健康的主要因素，全球因意外傷害致死人數(shù)約占兒童死亡總數(shù)的50%，在我國(guó)，每年有4 250萬(wàn)的兒童遭受不同程度的意外傷害[5]。事故傾向性兒童在1～14歲兒童中占比為1%～2%，且農(nóng)村事故傾向性兒童的檢出率高于城市兒童，意外傷害的發(fā)生，女性兒童低于男性兒童[2,6-7]。事故傾向性兒童發(fā)生意外傷害數(shù)占意外傷害總數(shù)的25%～35%，其中跌落傷是事故傾向性兒童意外傷害的首要類型，其次是碰擊傷和燒燙傷，從分布上看，由于受性別特征的影響，男孩多于女孩，特別是在傷害類型上，因男童較女童頑皮、好動(dòng)，跌落傷、碰擊傷和燒燙傷排居前三[8-9]。因此，在兒童的成長(zhǎng)過(guò)程中監(jiān)護(hù)人應(yīng)加大對(duì)男童的關(guān)注，活動(dòng)時(shí)遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域，特別是在農(nóng)村，兒童學(xué)習(xí)及生活區(qū)域應(yīng)做好安全管理，提高安全系數(shù)。

2 影響因素

2.1 自身因素

2.1.1 行為特征 國(guó)外學(xué)者調(diào)查了多動(dòng)癥兒童事故傾向的發(fā)生情況，并比較服藥多動(dòng)癥兒童與非服藥多動(dòng)癥兒童事故傾向發(fā)生差異，發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童意外傷害發(fā)生率較非多動(dòng)癥兒童高48.9%，但是否服用藥物對(duì)其事故傾向性的發(fā)生無(wú)顯著影響，同時(shí)，多動(dòng)癥兒童交通事故發(fā)生率是正常兒童的兩倍[10-13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)[14]，有注意力問(wèn)題的兒童易導(dǎo)致意外傷害的發(fā)生，這可能是因?yàn)橛凶⒁饬?wèn)題的兒童不能很好的集中注意力，處于危險(xiǎn)環(huán)境時(shí)常分心，不能及時(shí)規(guī)避所致。同時(shí)，攻擊行為亦是事故傾向性意外的危險(xiǎn)因素，其原因是有攻擊行為兒童具有一定的暴力傾向，傷害他人的同時(shí)增加了自身受傷的風(fēng)險(xiǎn)[15]。男孩多活潑好動(dòng)、喜歡挑戰(zhàn)性的動(dòng)作，攻擊行為較多，因此接觸危險(xiǎn)因素的機(jī)會(huì)較多，是事故傾向性意外傷害發(fā)生的主要群體[7]。這些研究證實(shí)，攻擊行為、多動(dòng)、注意力不集中等行為特征會(huì)影響兒童事故傾向性的發(fā)生。

2.1.2 氣質(zhì)類型 兒童氣質(zhì)是指兒童個(gè)性發(fā)展的基礎(chǔ)，根據(jù)中國(guó)兒童氣質(zhì)量表分類分為麻煩型、中間麻煩型、平易型、中間平易型及緩慢型，其中麻煩型和中間麻煩型是發(fā)生事故傾向性兒童意外傷害的主要人群，因?yàn)槁闊┬蛢和哂卸鄤?dòng)、情緒不穩(wěn)定、易沖動(dòng)、好奇心強(qiáng)等高水平活動(dòng)特點(diǎn)，而平易型和中間近平易型兒童發(fā)生意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)較低，緩慢型兒童與事故傾向性無(wú)明顯關(guān)系[16]。提示喜玩、多動(dòng)頻率的高低與事故的發(fā)生存在密切關(guān)系，家長(zhǎng)、老師及醫(yī)護(hù)人員如能識(shí)別出麻煩型及中間麻煩型兒童，加大對(duì)此類兒童的關(guān)注并采取相應(yīng)措施，則可以保護(hù)他們免受傷害[17]。

2.1.3 心理因素 對(duì)于心理因素異常的兒童來(lái)說(shuō)，他們?cè)馐芤馔鈧Φ娘L(fēng)險(xiǎn)較心理健康兒童更高，只有采取有效措施才能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，焦慮程度與回避風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，焦慮水平越高時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)回避傾向越低，意味著當(dāng)遇到危險(xiǎn)時(shí)，高焦慮水平人群不能很好規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，分析其原因，可能是焦慮會(huì)讓其過(guò)于擔(dān)心傷害的發(fā)生，當(dāng)傷害發(fā)生時(shí)不能理智的面對(duì)，從而不能采取最好的方式去避免，加大了受傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，也有研究顯示[20-21]，事故傾向性兒童的焦慮水平較正常兒童更高，同時(shí)，兒童的恐懼心理對(duì)事故傾向性的發(fā)生也產(chǎn)生一定影響，這可能是因?yàn)榻箲]、恐懼會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生沖動(dòng)、逆反等行為問(wèn)題[22-23]。因此，找到兒童焦慮、恐懼的根本原因，對(duì)降低事故傾向性意外傷害的發(fā)生有積極作用。

2.1.4 認(rèn)知因素 有文獻(xiàn)報(bào)道[22,24]，意外傷害認(rèn)知水平較低的兒童，其危險(xiǎn)行為越多，發(fā)生事故傾向性的可能越大，且兒童對(duì)意外傷害的認(rèn)知與其年齡及民族相關(guān)，漢族兒童的意外傷害認(rèn)知水平高于朝鮮族,同時(shí)，兒童的年齡與傷害認(rèn)知水平呈正相關(guān)，年齡較大的兒童傷害認(rèn)知水平更高。研究還發(fā)現(xiàn)[7]，曾經(jīng)發(fā)生過(guò)意外事故的兒童，對(duì)傷害的認(rèn)知低于沒(méi)有發(fā)生過(guò)意外事故的兒童。因此，可以通過(guò)提高事故傾向性兒童的傷害認(rèn)知來(lái)減少傷害的發(fā)生。在進(jìn)行意外傷害教育時(shí)，可以根據(jù)兒童民族及年齡的差異采取與之相適應(yīng)的方法。

2.1.5 生物學(xué)因素 目前關(guān)于事故傾向性的生物學(xué)機(jī)制尚未明了，但兒童體內(nèi)某些神經(jīng)遞質(zhì)水平的差異可能是事故傾向性的預(yù)測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)學(xué)者在對(duì)事故傾向性兒童神經(jīng)遞質(zhì)和激素水平關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，事故傾向性組兒童體內(nèi)多巴胺水平均低于正常組，且5-羥色胺(5-HT)較正常兒童偏低，5-羥吲哚乙酸(5-HTAA)顯著偏低[25-26]。神經(jīng)遞質(zhì)與個(gè)體行為相關(guān)，體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的變化會(huì)影響腦功能的活動(dòng)，使個(gè)體產(chǎn)生異常情緒和異常行為，從而導(dǎo)致事故傾向性意外傷害的發(fā)生。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 家庭環(huán)境 家庭的教育方式對(duì)兒童事故傾向性的發(fā)生起到關(guān)鍵作用，家長(zhǎng)嚴(yán)厲的懲罰方式與兒童的攻擊行為呈正相關(guān)，當(dāng)母親過(guò)于干涉孩子和否認(rèn)孩子時(shí)，孩子發(fā)生事故傾向性的可能性越大，而對(duì)兒童放任或漠不關(guān)心同樣會(huì)導(dǎo)致兒童的事故傾向性[27-28]。父母對(duì)孩子有著潛移默化的作用，當(dāng)缺乏父母的關(guān)愛(ài)時(shí)，容易引發(fā)某些危險(xiǎn)行為，同時(shí)，母親文化程度低亦是造成孩子發(fā)生事故傾向性意外傷害的危險(xiǎn)因素，可能是文化程度低會(huì)導(dǎo)致意外傷害認(rèn)知不足，無(wú)法為孩子提供正確的傷害知識(shí)教育[29]。家庭收入與兒童意外傷害的發(fā)生相關(guān)，父親月收入低的家庭，子女發(fā)生事故傾向性的可能性越大[39]。另外，研究也顯示[20]，親人患重病和親人死亡對(duì)兒童的身心健康有著嚴(yán)重影響，是事故傾向性意外傷害的危險(xiǎn)因素，分析其原因是當(dāng)兒童的社會(huì)支持削弱或缺失時(shí)、安全要素得不到保障、監(jiān)護(hù)人忽略了兒童的情感交流等諸多因素，會(huì)導(dǎo)致或加大兒童意外傷害的發(fā)生。

2.2.2 學(xué)校環(huán)境 學(xué)校和同伴可直接影響兒童青少年的行為和發(fā)展。學(xué)校的不安全環(huán)境，如體育設(shè)施的不規(guī)范使用及娛樂(lè)和學(xué)習(xí)設(shè)施不符合要求或過(guò)于陳舊時(shí)，兒童的安全得不到保障，將會(huì)導(dǎo)致意外傷害的發(fā)生[21]。兒童時(shí)期的同伴交往對(duì)其發(fā)展十分重要，有文獻(xiàn)報(bào)道[31]，多數(shù)事故傾向性兒童曾與同學(xué)打架，不良的學(xué)校氛圍會(huì)導(dǎo)致傷害的發(fā)生與再發(fā)生。另外，學(xué)習(xí)成績(jī)差的留守兒童事故傾向性發(fā)生率較高，分析其原因可能是留守兒童缺乏父母的關(guān)注，得不到很好的教育，加上農(nóng)村安全措施較城市落后，兒童安全得不到保障，且需承擔(dān)一定的家務(wù)事務(wù)和家庭農(nóng)活，影響了兒童的學(xué)習(xí)，使兒童產(chǎn)生自卑心理及危險(xiǎn)行為有增加的趨勢(shì)，導(dǎo)致了留守兒童的事故傾向性高于一般兒童[24]。

3 干預(yù)策略

3.1 家庭干預(yù) 兒童對(duì)于意外傷害的認(rèn)知來(lái)自于自身體驗(yàn)或父母教育，家長(zhǎng)對(duì)孩子成長(zhǎng)過(guò)程中安全問(wèn)題的認(rèn)知與事故傾向性的發(fā)生有著密切關(guān)系，意外傷害的認(rèn)知不足時(shí)，會(huì)影響孩子，從而導(dǎo)致事故傾性兒童意外傷害的發(fā)生[32]。因此，重視對(duì)家長(zhǎng)育兒技能知識(shí)的培訓(xùn)，可以提高兒童家長(zhǎng)對(duì)意外傷害的認(rèn)知，該方法降低了意外傷害的發(fā)生率，對(duì)意外傷害預(yù)防起到顯著作用[33]。其次，家長(zhǎng)從小培養(yǎng)孩子良好的行為習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)不良行為習(xí)慣時(shí)及時(shí)糾正，同時(shí)應(yīng)用溫暖理解的教養(yǎng)方式，給兒童營(yíng)造一個(gè)充滿關(guān)懷、輕松愉悅的成長(zhǎng)環(huán)境，可以避免意外傷害的發(fā)生[34-35]。另外，家長(zhǎng)在照顧孩子的過(guò)程中，由于農(nóng)村兒童父母常年在外打工，孩子缺乏父母的照顧以及監(jiān)護(hù)人不能很好的對(duì)其進(jìn)行教育，導(dǎo)致其事故傾向性意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)高于一般兒童，因此，對(duì)于農(nóng)村兒童，一方面應(yīng)提醒家長(zhǎng)關(guān)注自己的孩子，另一方面，應(yīng)加大有關(guān)部門及學(xué)校老師對(duì)其的關(guān)注，及時(shí)識(shí)別兒童周邊危險(xiǎn)因素。

3.2 學(xué)校干預(yù) 校園是學(xué)習(xí)、活動(dòng)的場(chǎng)所，由于受時(shí)間和空間的影響，學(xué)生常會(huì)在課間、課后及娛樂(lè)活動(dòng)中發(fā)生打架、斗毆等事故。文獻(xiàn)報(bào)道[7,36]，兒童打架是事故傾性兒童意外傷害發(fā)生的主要原因，因此良好的校園風(fēng)氣是保證校園安全的重要前提，學(xué)校嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的規(guī)章制度可以有效規(guī)避學(xué)生違法亂紀(jì)的現(xiàn)象出現(xiàn)。其次，學(xué)校體育安全措施不健全是事故傾性兒童意外傷害的重要因素，我國(guó)不少的小學(xué)對(duì)安全硬件設(shè)施的投入較少，學(xué)校應(yīng)增加對(duì)安全設(shè)施的投入，同時(shí)，老師應(yīng)糾正學(xué)生錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)方式，告知其安全應(yīng)對(duì)措施[37]。另外，對(duì)兒童進(jìn)行意外傷害教育可以減少其發(fā)生率，MORRONGIELLO等[38]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)播放體育設(shè)施使用方法及有風(fēng)險(xiǎn)行為動(dòng)作的相關(guān)視頻，并讓兒童親自演示，可以有效降低兒童的風(fēng)險(xiǎn)行為。事故傾性兒童大多活潑好動(dòng)，喜歡挑戰(zhàn)性的動(dòng)作。李麗等[39]研究顯示，設(shè)計(jì)危險(xiǎn)行為的體驗(yàn)式干預(yù)，將兒童代入真實(shí)情境，使孩子在真實(shí)的環(huán)境中體驗(yàn)危險(xiǎn)活動(dòng)導(dǎo)致的后果，讓其認(rèn)識(shí)到危險(xiǎn)活動(dòng)和動(dòng)作將會(huì)給成長(zhǎng)的過(guò)程帶來(lái)不可逆的創(chuàng)傷和影響，從而改正自己的危險(xiǎn)行為，能夠進(jìn)一步減少意外傷害的發(fā)生。

3.3 社區(qū)干預(yù) “5S”現(xiàn)場(chǎng)管理法是將活動(dòng)區(qū)域物品有序擺放為目的，通過(guò)制度化的方式進(jìn)行管理并要求社區(qū)人員嚴(yán)格遵守，將該方法用于社區(qū)意外傷害管理，可以有效降低居家意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)[40]。有文獻(xiàn)報(bào)道[41]，將健康教育與模擬訓(xùn)練結(jié)合，通過(guò)向社區(qū)兒童及家長(zhǎng)播放案例錄像、訓(xùn)練急救法及模擬游戲互動(dòng)等方式開展健康教育講座，可以提高了家長(zhǎng)及兒童對(duì)安全知識(shí)及急救技能的掌握，該方法不僅強(qiáng)化了兒童及家長(zhǎng)的安全意識(shí)，還提高了社區(qū)健康的教育水平。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù) 醫(yī)務(wù)人員使用準(zhǔn)確有效的評(píng)估工具對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，作出早期預(yù)警與干預(yù)，有助于提高或改善患兒意外傷害的干預(yù)效果[42]。同時(shí)對(duì)事故傾向性兒童進(jìn)行正確的心理評(píng)估，與他們進(jìn)行交流與溝通并加以開導(dǎo)，能夠緩解患兒的心理不適，從而降低意外傷害的發(fā)生[43]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好意外傷害住院兒童的病情評(píng)估，及時(shí)識(shí)別兒童事故傾向性危險(xiǎn)因素，加大患兒心理護(hù)理，做好家長(zhǎng)的健康宣教，防止患兒再次受傷和事故的發(fā)生。

4 小結(jié)

總之，意外傷害是引起兒童致傷、致殘、致亡的主要原因，兒童事故傾向性是多因素相互作用的結(jié)果，一方面與個(gè)體內(nèi)在生理及心理有關(guān)，另一方面與其所處環(huán)境相關(guān)。意外傷害的發(fā)生雖無(wú)預(yù)見(jiàn)性，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，意外傷害變得可以預(yù)防和控制。從政策方面，政府及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有規(guī)劃、有專業(yè)人員的傷害防控體系，利用“大數(shù)據(jù)”建立意外傷害檢測(cè)系統(tǒng)，對(duì)事故傾向性兒童進(jìn)行標(biāo)記并定期了解其意外傷害發(fā)生情況，雖然我國(guó)《未成年人保護(hù)法》明確規(guī)定父母應(yīng)履行未成年人的保護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，但由于留守兒童父母常年外出，無(wú)法給予兒童安全、良好的環(huán)境，且目前針對(duì)留守兒童安全問(wèn)題的法律過(guò)少，因此可以設(shè)立留守兒童安全保護(hù)體系，相關(guān)部門可以通過(guò)建立留守兒童檔案管理制度，對(duì)具有事故傾向性的兒童進(jìn)行記錄并定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)及安全監(jiān)測(cè)，學(xué)?？梢约訌?qiáng)住校制度的建設(shè)，集中管理該類兒童。從環(huán)境方面來(lái)看，家庭、學(xué)校是意外傷害發(fā)生的主要場(chǎng)所，家庭應(yīng)及時(shí)消除各種危險(xiǎn)因素，剪刀、打火機(jī)等危險(xiǎn)物品避免與兒童接觸、不使用桌角尖銳的桌子等，學(xué)校應(yīng)加大對(duì)校園設(shè)施的定期檢查與維護(hù)，對(duì)于存在安全隱患的設(shè)施不予使用，還需做好防滑處理并避免使用尖銳的教學(xué)及活動(dòng)設(shè)施，以避免因跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷。從個(gè)人方面而言，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人及兒童的安全教育，《民法典》的出臺(tái)，規(guī)定父母對(duì)未成年子女負(fù)有撫養(yǎng)、教育和保護(hù)的義務(wù)，因此在對(duì)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行安全教育時(shí)，還需進(jìn)行監(jiān)護(hù)法律意識(shí)的教育，使其認(rèn)識(shí)到保護(hù)子女安全的必要性，其次，可以通過(guò)舉辦安全知識(shí)講座及安全技能培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人及兒童對(duì)于危險(xiǎn)源的識(shí)別，在遭遇危險(xiǎn)時(shí)能及時(shí)規(guī)避，從源頭上防止意外傷害的發(fā)生，另外，對(duì)于事故傾向性兒童應(yīng)從小培養(yǎng)其良好習(xí)慣并及時(shí)糾正其危險(xiǎn)行為，以避免傷害的發(fā)生。

目前對(duì)于事故傾向性兒童意外傷害的研究多集中在影響因素的分析，尚缺乏針對(duì)該群體的干預(yù)策略。在今后的研究中，可以從事故傾向性兒童影響因素著手，制定一套從評(píng)估到干預(yù)的完整方案，從而降低意外傷害發(fā)生率，對(duì)公共衛(wèi)生建設(shè)具有重要意義。