趙進(jìn)喜 賈海忠 劉寧 張寶春 王俊宏 龐博 倪博然

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)理論奠基之作，其中有關(guān)“神”論述很多，更提出“五臟藏神”理論，強(qiáng)調(diào)五臟在人的意識(shí)、思維、情感等神志活動(dòng)中具有重要作用。因此加深對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“神”與“五臟藏神”理論的認(rèn)識(shí)，對(duì)解決現(xiàn)代多種神志疾病，應(yīng)該具有重要的臨床意義。如何傳承和學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“神”與“五臟藏神”的理論，以提高中醫(yī)藥臨床療效？本期“鏗鏘中醫(yī)行”北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家在線上進(jìn)行了熱烈討論，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“神”以及臟腑關(guān)系的論述

賈海忠教授：

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于神、魂、魄、心、意、志、思、慮、智等精神活動(dòng)進(jìn)行了明確的定義?！皟删嗖^之神”，是指父母的精結(jié)合以后出現(xiàn)的，那些看不見(jiàn)的內(nèi)在變化為“神”，所以說(shuō)精和神是生命的根本?！半S神而往來(lái)謂之魂”，“魂”是隨神的活動(dòng)所做出的思維意識(shí)活動(dòng)，可以被感知，具有游走不定的特點(diǎn)，“魂”應(yīng)該是神的外在表現(xiàn)?！安⒕鋈胫^之魄”，父母之精相合之后，生命的生長(zhǎng)需要進(jìn)一步的能量供給，而這個(gè)“魄”就是生長(zhǎng)的能量，與精氣一起出入而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)機(jī)能。這個(gè)能量既包括肺臟吸收的空氣，又有消化道吸收的水谷精氣?！八匀挝镎咧^之心”，“任物”，也就是指外界的事物能夠被接受的一種狀態(tài)。也就是說(shuō)我們感知的一切都可以作用到我們的心?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)心是感知一切的核心主體。“心有所憶謂之意”，“憶”是指記憶力，我們的心回憶過(guò)往事件的能力叫做“意”?！耙庥兴嬷^之志”，是指保存記憶的能力叫做志?！耙蛑径孀冎^之思”，是指記憶中的片段相互關(guān)聯(lián)和碰撞，產(chǎn)生新的思維產(chǎn)物的過(guò)程叫做“思”。“因思而遠(yuǎn)慕謂之慮”，是指因?yàn)橛辛怂季S，對(duì)于未來(lái)產(chǎn)生的設(shè)想叫做“慮”?！耙驊]而處物謂之智”，是指將我們對(duì)于未來(lái)的設(shè)想進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程叫做“智”?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)“神”“魂”“魄”“心”“意”“志”“思”“慮”“智”進(jìn)行定義，只有明確了這些問(wèn)題，才可能更好地指導(dǎo)臨床。

劉寧副主任醫(yī)師：

《內(nèi)經(jīng)》將情志與五臟相對(duì)應(yīng)，提出了“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”的觀點(diǎn)，而對(duì)于五志過(guò)極所導(dǎo)致的疾病，《內(nèi)經(jīng)》也有詳細(xì)的論述，提出“怵惕思慮者，則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因哀悲動(dòng)中者，竭絕而失生。喜樂(lè)者，神憚散而不藏。愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终?，神蕩憚而不收”。這里強(qiáng)調(diào)了情志過(guò)極可以導(dǎo)致臟腑功能出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而表現(xiàn)出全身的疾病。另一方面，臟腑的功能失調(diào)也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)情志的改變。正如《靈樞·本神篇》中所述“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，明確指出肝氣的虛實(shí)狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致情志的相應(yīng)改變?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)于情志與臟腑關(guān)系的論述，為中醫(yī)治療情志相關(guān)疾病打下了重要的基礎(chǔ)。

趙進(jìn)喜教授：

“神”最原始的含義是天神，是指天地的創(chuàng)造者和主宰者。而中醫(yī)的神包含兩種含義，第一層含義就是生命之神，是人體生命活動(dòng)的主宰，人體生命的存在。無(wú)論是行動(dòng)也好，還是思維也好，都要通過(guò)神來(lái)體現(xiàn)。第二層含義就是精神之神，是指?jìng)€(gè)人精神情志活動(dòng)，包括意識(shí)、思維、情緒、感覺(jué)等心理活動(dòng)。而“五臟藏神”理論的神側(cè)重于精神之神。雖然李時(shí)珍提出過(guò)“腦為元神之府”的說(shuō)法，但“五臟藏神”的理論在臨床中運(yùn)用則更為廣泛。曾有學(xué)者對(duì)于阿爾茲海默病的臨床證候開(kāi)展研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎精不足證候的患者占絕大多數(shù)，而心血不足的病例非常少。這就說(shuō)明記憶相關(guān)的疾病和腎臟關(guān)系更為密切，此即所謂“腎藏志”思想的體現(xiàn)。臨床曾用六味地黃丸合左歸丸加減治療5歲小兒智力發(fā)育遲緩、語(yǔ)遲，取得了良好的效果，提示補(bǔ)腎健腦治法確有臨床價(jià)值。

2 《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“神”與“五臟藏神”理論的臨床應(yīng)用

劉寧副主任醫(yī)師：

對(duì)于臟腑虛損導(dǎo)致神志疾病的治療，包括補(bǔ)虛法和驅(qū)邪法兩種。補(bǔ)虛法針對(duì)臟腑虛損所導(dǎo)致的情志失常?！夺t(yī)宗必讀》曾記錄了一則病案：“一儒者久困場(chǎng)屋，吐衄盈盆，侹羸骨立，夢(mèng)斗爭(zhēng)恐怖，補(bǔ)心安神，投之漠如”。最后以酒溶鹿角膠治療，取得了很好的療效。這里就是運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》“肝藏血，血舍魂”的思路，以鹿角膠峻補(bǔ)精血，補(bǔ)血以養(yǎng)魂。但應(yīng)該指出的是，除了臟腑的虛損可導(dǎo)致神志疾病以外，痰、火、瘀等多種病理產(chǎn)物也會(huì)導(dǎo)致神志疾病的出現(xiàn)。如《古今醫(yī)案按》曾記載的嬉笑不止的病例，治療以“以滄鹽成塊者二兩，令通赤，放冷研細(xì)，以河水一大碗”，采用探吐法治療后，患者“吐出熱痰五升; 次服大劑黃連解毒湯是也。不數(shù)日而笑定矣” ，認(rèn)為痰熱瘀閉是情志疾病的重要因素之一。另一方面，基于五行生克理論，采用喜、怒、思、悲、恐五志間的生克關(guān)系，治療神志、情志疾病，也有重要價(jià)值?！豆沤襻t(yī)案按》就有記錄利用恐懼的情緒來(lái)治療喜樂(lè)之極所導(dǎo)致的疾病。

對(duì)于情志相關(guān)疾病的治療，《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》曾論述臟陰不足、虛熱燥擾的“臟躁”，可以出現(xiàn)“喜悲傷欲哭”，提出可用甘麥大棗湯進(jìn)行治療。方中三藥味甘而入脾，脾精充沛，上歸于肺以養(yǎng)肺陰，滋陰降火，從而改善患者的悲傷情緒。而《傷寒論》柴胡桂枝湯對(duì)于情志抑郁、焦慮等癥狀，也常有很好的治療效果，提示我們通過(guò)疏利少陽(yáng)氣機(jī)，可以達(dá)到條暢情志的作用。臨床可用治抑郁癥、焦慮癥、圍絕經(jīng)期綜合征及發(fā)熱、植物神經(jīng)紊亂等相關(guān)疾病。

張寶春教授：

中醫(yī)診病之時(shí)，首先就要望神。對(duì)于神的判斷可以決定患者的治療方式、預(yù)后等多個(gè)層面。臨床應(yīng)注意形與神的關(guān)系，抓住疾病的核心病機(jī)進(jìn)行治療。臨床所見(jiàn)，神的病變不僅可以表現(xiàn)為神志的表現(xiàn)，“五聲”也是神的重要表現(xiàn)。王宏圖教授有一個(gè)病案曾提到一個(gè)中學(xué)生，上課就想唱歌，不能自制。王教授依據(jù)“脾在聲為歌”的理論依據(jù)，給予患者調(diào)脾益氣的治療方法，一周后患者唱歌的情況得到了控制。這個(gè)病例提示我們，對(duì)于五臟藏神的理論的應(yīng)用，要結(jié)合五聲、五色、五味等多個(gè)方面，從而對(duì)于患者進(jìn)行更加明確的診斷和治療。

王俊宏教授：

導(dǎo)師劉弼臣教授治療多動(dòng)癥和抽動(dòng)癥有豐富的經(jīng)驗(yàn)。抽動(dòng)癥的孩子多會(huì)表現(xiàn)為坐立難安、注意力不集中、性格乖戾、心理敏感等方面，而多動(dòng)癥多表現(xiàn)為注意力缺陷，多動(dòng)障礙，這兩種疾病常同時(shí)出現(xiàn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講，抽動(dòng)癥是多巴胺受體超敏感所導(dǎo)致，而多動(dòng)癥是多巴胺在內(nèi)環(huán)境中相對(duì)不足所導(dǎo)致，兩者的治療方法完全相反。而劉弼臣教授認(rèn)為抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥都與風(fēng)邪和相關(guān)，兒童都常會(huì)表現(xiàn)出刻意性眨眼、發(fā)出怪聲、聳肩、肢體的抖動(dòng)等具有風(fēng)邪特點(diǎn)的表現(xiàn)。同時(shí)，怪病頑癥多由痰作祟，因此風(fēng)痰是抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥的核心病機(jī)。另一方面，抽動(dòng)癥和多動(dòng)癥的患兒多有先天不足的表現(xiàn)，常見(jiàn)出生時(shí)早產(chǎn)、胎小或母親產(chǎn)傷等情況。所以先天稟賦不足，脾腎虧虛也是這類疾病的重要因素。因此在治療方面，針對(duì)脾腎虧虛、風(fēng)痰閉阻的證候，常采用六味地黃丸和四君子湯合方，加用一些豁痰開(kāi)竅的藥物，如石菖蒲、遠(yuǎn)志等。還有一些患兒出生時(shí)是巨大兒，產(chǎn)程不順，引起出生時(shí)缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，全身血運(yùn)不好。這類患兒在長(zhǎng)大后經(jīng)常表現(xiàn)為神思渙散、注意力不集中、健忘等，這時(shí)我們經(jīng)常在補(bǔ)脾益腎的基礎(chǔ)上加用活血化瘀的藥物進(jìn)行治療。這也提示我們，血瘀也可以導(dǎo)致神志的病變。另一方面，小孩熱性病比較多，患病后容易化熱傷陰。而在兒童發(fā)燒后，家長(zhǎng)經(jīng)常過(guò)度的使用退燒藥，導(dǎo)致發(fā)汗過(guò)多，損傷陰精，則導(dǎo)致心陽(yáng)及肝氣浮越于外，出現(xiàn)性格暴戾、易怒、煩躁等表現(xiàn)。因此在治療兒科疾病中應(yīng)注意平衡，不可過(guò)用攻邪之法，避免因?yàn)橹委熓Ф榷鴮?dǎo)致新的神志疾病出現(xiàn)。

趙進(jìn)喜教授：

實(shí)際上，許多神志病，或曰心身疾病，包括情志相關(guān)疾病，現(xiàn)在看來(lái)都是與大腦功能相關(guān)。但基于《內(nèi)經(jīng)》“五臟藏神”理論，腦的生理病理又會(huì)受到全身多臟腑的影響。王永炎老師應(yīng)用化痰通腑治法治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證取得良好療效就是實(shí)例。而王俊宏教授剛才提到的小兒多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥，也常與多臟腑功能失調(diào)有關(guān)。劉弼臣教授發(fā)現(xiàn)這類病患中許多人有鼻炎、咽喉炎等，所以重視“從肺論治”，常用蒼耳子、辛夷花、山豆根、板藍(lán)根、黃芩等?；谇嗌倌甓鄤?dòng)癥、抽動(dòng)癥異常復(fù)雜的表現(xiàn)，實(shí)際上常與多臟腑功能有關(guān)，所以我們?cè)诙兰o(jì)九十年代曾提出“調(diào)整五臟，益智寧神”的治療思路，組成所謂益智寧神方，在調(diào)整五臟的基礎(chǔ)上，隨方加用石菖蒲、制遠(yuǎn)志、茯神、全蝎、重樓等，屢有佳效。治肺可用桑菊飲、麻杏石甘湯等，治心可用導(dǎo)赤散、黃連溫膽湯等，治肝可用龍膽瀉肝湯、羚羊鉤藤湯等，治脾胃有參苓白術(shù)散、保和丸等，治腎有六味地黃丸、左歸丸等。至于具體如何選方用藥，關(guān)鍵看是以什么臟腑病變?yōu)橹?。如曾?jiàn)神經(jīng)性遺尿、發(fā)作性睡病等，以其有肺系癥狀，辨證存在肺熱，所以選用麻杏石甘湯加味，即取得了良好療效，這即“從肺論治”的思路。

龐博副主任醫(yī)師：

采用“五臟藏神”的理論進(jìn)行治療之時(shí)，應(yīng)重視臟腑之間關(guān)系，進(jìn)行整體的調(diào)整。施今墨先生治療神經(jīng)衰弱重視心、肝、腎三臟的治療，常用安神定志、益腎氣、養(yǎng)心血等治法進(jìn)行治療。施老將鐵落、紫石英、玳瑁等具有平肝潛陽(yáng)作用的藥物稱為潛鎮(zhèn)安腦藥，強(qiáng)調(diào)其具有安神定志，改善神志疾病的作用。同時(shí)也配合茯神、遠(yuǎn)志、西洋參等藥物養(yǎng)心安神進(jìn)行治療。針對(duì)伴有眩暈、頭痛等癥狀的患者，常加用白蒺藜來(lái)達(dá)到清熱、平肝、寧神的作用。

祝諶予先生治療情志病，在繼承施今墨先生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)活血化瘀的治法，善用血府逐瘀湯加減進(jìn)行治療。在臨床應(yīng)用之時(shí)，常去掉牛膝，因?yàn)檎J(rèn)為牛膝引藥下行，不利于發(fā)揮治療神志的作用。同時(shí)加用丹參、茺蔚子、菊花、蒺藜、首烏藤等藥物兼顧活血、平肝、安神等方面。祝肇剛先生善于使用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯治療各類神志疾病，強(qiáng)調(diào)柴胡劑對(duì)于肝膽、內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有比較好的調(diào)節(jié)作用，而桂枝劑有調(diào)和脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，因此柴胡桂枝龍骨牡蠣湯既能疏肝解郁，又能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，對(duì)于神志失調(diào)的各類疾病具有良好的治療效果。

而在腫瘤的治療方面，對(duì)于情志的調(diào)節(jié)是治療的重要部分。腫瘤病人經(jīng)常會(huì)有心理問(wèn)題，常表現(xiàn)為絕望、抑郁、焦慮，甚至亢奮等心理狀態(tài)，很多人說(shuō)對(duì)生活失去了信心，脾氣變得暴躁等。樸炳奎老師在治療腫瘤的時(shí)候常用益智仁，益智仁一方面可以溫補(bǔ)脾腎，扶正培本，對(duì)于抗腫瘤、提高免疫具有重要的作用。另一方面，對(duì)于條暢情志也具有重要的價(jià)值。現(xiàn)代研究也證實(shí)，益智仁的揮發(fā)油具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、改善睡眠等作用。

賈海忠教授：

五臟與情緒的關(guān)系和臟腑的功能密切相關(guān)。當(dāng)人們悲傷的時(shí)候，我們的呼吸就會(huì)減弱，胃腸道的運(yùn)轉(zhuǎn)也會(huì)減慢。而當(dāng)我們肺氣不足之時(shí)也會(huì)引起呼吸減弱，胃腸功能紊亂的表現(xiàn)。因此肺氣與悲傷情緒具有密切的聯(lián)系。因此我們可以通過(guò)益氣、宣肺、行氣等方式恢復(fù)悲傷情緒所帶來(lái)的改變。所以在臨床治療情緒問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重視對(duì)情緒所影響的臟腑進(jìn)行功能調(diào)整。

3 結(jié)語(yǔ)

《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“神”與“五臟藏神”的論述內(nèi)容豐富，對(duì)現(xiàn)代臨床仍有重要指導(dǎo)意義。其中“五臟藏神”是中醫(yī)治療神志相關(guān)疾病的重要理論依據(jù)，對(duì)于治療各類神志相關(guān)疾病均有較強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值，如抑郁、焦慮、神經(jīng)衰弱、小兒抽動(dòng)癥等。對(duì)于神志相關(guān)疾病的治療，除了應(yīng)重視調(diào)理臟腑，同時(shí)應(yīng)兼顧痰、火、瘀、虛等多個(gè)方面，進(jìn)行綜合調(diào)理。對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》的理論既要進(jìn)行傳承，也要注重創(chuàng)新，在臨床中結(jié)合患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用，必有利于提高臨床療效。

趙進(jìn)喜教授簡(jiǎn)介

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。博士畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。主研方向?yàn)槟I病、內(nèi)分泌代謝病等。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡(jiǎn)介

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，是全國(guó)第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)經(jīng)方專業(yè)委員會(huì)理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生學(xué)會(huì)理事。

張寶春教授簡(jiǎn)介

國(guó)家名老中醫(yī)程士德教授和劉燕池教授學(xué)術(shù)繼承人，主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)理論與臨床關(guān)系?，F(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)分會(huì)副主任委員( 曾兼任秘書(shū)長(zhǎng)十年) ，全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化研究中心秘書(shū)長(zhǎng)。

王俊宏教授簡(jiǎn)介

博士，主任醫(yī)師、教授，中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)兒科教育研究會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)委員。師從劉弼臣教授，對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染、多發(fā)性抽搐癥、兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙、過(guò)敏性紫癜、病毒性心肌炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、小兒遺尿癥等有較深入研究。

龐博副主任醫(yī)師簡(jiǎn)介

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副主任醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)藥傳承博士后，先后師從祝肇剛、趙進(jìn)喜、呂仁和、王曉蓮、賀思圣、花寶金、樸炳奎、馮建春等中醫(yī)名家，為祝肇剛先生開(kāi)門弟子，施今墨學(xué)術(shù)流派第四代傳人。