張也 郭亞雄 馬艷芳 羅世杰

《鹵囟經·脈法》首次提出“小兒為純陽之體”,歷代臨床醫(yī)家均認為小兒所病熱證多而寒證少,所治之法也多為清涼解熱之品,這與臨床臨證所見之實不甚相符[1]。臨床中小兒肺系疾病舌象多為邊尖紅,或舌質紅而邊尖有點刺,而舌苔白、薄白、白膩或白而燥,脈浮滑或浮細,依其舌脈并兼顧癥狀體征,屬寒證范疇[2],且此類患兒貪涼喜飲,容易出現積食、便秘等癥狀。張介賓的《類經附翼·大寶論》中指出：“陽者為性命之本,一者春夏之暖為陽主生主長,且愈熱則愈繁,不熱則不盛；秋冬之冷為陰主殺主藏,一夕風霜,即僵枯遍野。二者土得春夏之水而能生能長；土得秋冬之水而不生不長。何為此乎?唯陽主生而陰主殺而已,水中有陽則生,水中無陽則不長矣?！边@與小兒動態(tài)的生長發(fā)育,生理上生機蓬勃、發(fā)育迅速,病理上發(fā)病容易、傳遍迅速等陽性的特征相符。故知“純陽”非其所病熱證多而寒證少[3-4]。

基于“純陽”之誤解和臨床寒證多見,筆者淺談小兒寒證思維在肺系疾病的應用。

1 小兒陽氣未充，易感寒邪

朱丹溪的“氣有余便是火”論與《內經》言“陽化氣,陰成形”。皆表明陽氣與熱實屬一體,是故只清熱而不知陽則為損其本也。因此提出寒邪入體,傷及肺脾腎三陽,將小兒肺系疾病病因分為外感和內傷。外感者,感于六淫風寒之氣；內傷者,一則中焦陽氣受損,二則腎中真陽不足。

1.1 風寒侵襲,衛(wèi)陽先受

《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也?！毙l(wèi)氣具有溫煦、防御、保護的作用,其性屬陽行于外；對皮膚腠理的作用與肺主皮毛相應,故也有肺衛(wèi)之稱。衛(wèi)陽生理狀態(tài)下作用不顯,可在未察覺中殲滅外邪；但病理情況下,衛(wèi)氣受激奮起,正邪相搏,這一過程類似于人體免疫細胞識別、捕獲病原體的生理病理過程[5]。風為陽邪,善襲陽位；風寒侵襲,頭面為最,因頭為諸陽之會,陽勝則不畏寒也。其下為肺,其外為衛(wèi),小兒形氣未成,肺氣不充,衛(wèi)陽不強,易受風寒邪氣而發(fā)為肺病。但有病而不病,病而生病,不病而病,有病而即愈,有病而不愈,有雖愈亦反復者,皆因肺衛(wèi)陽氣之盛衰。臨床外感患兒舌象多為舌質紅或邊尖有點刺,舌苔白、薄白,流清涕,咳嗽沉濁。其證屬寒,舌紅乃正邪爭斗,寒多熱少,為寒包火之象。若此時節(jié)用清涼解熱之品,病雖可愈,但傷其陽也,先傷中陽,次傷腎陽。陽若被傷,則牽一發(fā)而動全身,須知全身之陽本一體也。

1.2 邪侵入里,中陽受損

衛(wèi)陽不能抵御邪氣,則邪氣入里損傷中陽；如《素問》曰：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”與“脾胃者,五味出焉”所論,中焦脾胃為水谷之海,運化水谷營養(yǎng)全身,氣血津液皆可由中氣化生,脾胃運化五味滋養(yǎng)周身如坤地所生萬物,地覆則萬物不生,脾胃受損則臟腑皆衰；中焦不行,如車之無輪,輪之無軸,動無機發(fā)。因此《素問·平人氣象論篇》中斷言：“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死?！?/p>

《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)?！毙l(wèi)氣源于中焦脾胃,中焦運化則衛(wèi)氣源源滋生,失運則衛(wèi)氣乏源。且小兒飲食特點為不知饑飽易多食,生長發(fā)育旺盛與中焦運化功能相對較弱,加之其喜食生冷不加節(jié)制,生冷入胃,進一步損耗中陽,使脾胃受損；脾胃運化失司,則運化不行,則肺衛(wèi)無以精微可養(yǎng),無養(yǎng)即虛[6]；肺衛(wèi)不能抗邪,則邪氣入里易損中焦,如此往復,致使疾病纏綿難愈。是故病而生病,不病而病,有病而不愈,有雖愈亦反復者。

1.3 久病及腎,真陽衰弱

邪入衛(wèi)陽不解,邪侵入里,中陽亦不解；一則邪入下焦傷及腎中真陽,二則中陽既失,先天不得后天滋養(yǎng),腎陽亦虛?！额惤浉揭怼ご髮氄摗吩唬骸八^命門者,先天之生我者,由此而受；后天之我生者,由此而栽也?！匀酥⑺グ参?皆系于此者,以其為生氣之源,而氣強則強,氣衰則病?！敝赋瞿I中真陽有兩個生理功效,其一生化周身臟腑、經脈、氣血等；其二潛藏陽氣,蘊化真陽,以助全身之陽,是故腎陽的強弱可直接影響各臟腑功能的強弱。小兒五臟之中腎常虛,一指其先天未成,其臟本虛；二指其臟嬌嫩,易傷易損。肺系疾病長期反復發(fā)作或遷延不愈,先損衛(wèi)陽,則易受邪氣；其次中陽受損,化生無源,則衛(wèi)陽不得濡養(yǎng),腎不得藏而未生資發(fā)；久病及腎,真陽衰弱,無以助衛(wèi)陽,且真陽弱則虛浮于上,與小兒心火相乘,易成上熱下寒之證,臨床表現為體質虛弱,易感疾病,不易痊愈?，F代藥理研究也表明,腎主骨所生之髓與骨髓的免疫功能密切相關,例如“骨髓抑制”“白細胞減少”等同于中醫(yī)“虛勞”,其多與肝腎虧虛,“毒邪”與氣血搏擊,臟腑氣血失調相關[7]。

2 陽氣不足則氣機易亂

小兒以陽為用,陽氣于人若天與日,失其則病,而氣化是陽氣發(fā)揮生理功能的重要體現；氣化正常與否不僅與陽氣強弱相關,且與氣機升降密切相關[8]。肝肺為氣臟,主司氣機之變；肝主疏泄,喜條達而惡抑郁；肺主氣司呼吸,通調水道以朝百脈；肝旋居于左,肺旋右而居,氣之升降由此而使。君火為凡火,即心陽；相火為真火,即腎中之陽。凡火居上為用,真火居下為體。二火雖分,其實一氣[9]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸皦鸦鹕?少火生氣?！鄙倩鹪杏谝幌⒄骊栔?故氣由下生,其氣方生,少陽也,宜升而長,隨甲乙之氣經左而上,經中宮遇君火至太陽而全成；陽盛之極則內涵一息真陰,其性喜降,隨庚辛之氣經右而下,藏于腎中,孕化真陽,以待復始。陰陽互化,氣之升降,如環(huán)無端,周而復始。肝者,將軍之官也,可為鎮(zhèn)守,亦可為逆亂；氣機順暢,則為鎮(zhèn)守,使周身氣機條達,各司其位；邪入于肺,宣降不行,則肝氣逆亂[10]。小兒肺系疾病常見咳嗽、發(fā)熱、嘔吐等癥,均與氣機逆亂相關,是故溫補陽者,當其知氣者,撥其機括,以應靈巧,病自愈矣。

3 上中之陽宜溫補，下焦之陽宜潛藏

3.1 溫陽散寒,兼以運脾

風寒侵襲,衛(wèi)陽當受,受則易損,或出現流清涕、噴嚏響亮、咳嗽沉悶、舌淡苔白或薄白；或出現流濁涕、咳嗽脆響、舌邊尖紅,苔白或薄白；皆由衛(wèi)陽之強弱而定。衛(wèi)陽盛于外,雖同受風寒邪氣,卻不發(fā)病,謂之病而不病；二者雖風寒入體,衛(wèi)陽足而振奮,即驅邪外出,其表里不傷,謂之病而即愈。衛(wèi)陽虛弱則固外不能,風寒邪氣如入無人之地,長驅直入,而陽虛不能奮起御敵,故有雖能愈而病程長者,亦有雖愈而反復者。病程長或疾病反復發(fā)作,皆易損傷其陽[11]。洪廣祥國醫(yī)大師亦認為慢性肺系病癥病機為氣陽虛弱、痰瘀伏肺,并提出了“治肺不遠溫”的學術思想[12]。徐小圃、徐仲才父子在小兒肺系疾病診治中,根據小兒疾病易虛易實的特點,推崇“扶陽”理論,提出振奮陽氣、扶正祛邪、顧護胃氣、肺脾同治的治療理念[13]。查其癥狀,觀舌切脈,其證屬寒,臨證治法應審機論治,宜溫陽散寒,如內經云：“凡陰陽之要,陽密乃固?！背Ｓ眯∏帻垳吓诟阶印⒉窈訙p。

中焦之土,一身之本也,治法調護亦在其中。胃脾健運,納運得當,可化生精微,濡養(yǎng)五臟六腑；胃脾虛損則水谷難運,不能運化精微以濡養(yǎng)[14]。湯藥經口先入脾胃,經由脾胃運轉而散布,輕者歸上,濁者歸下,中者歸于脾胃。臨床因“純陽”之誤而多用清涼解熱之品,則先傷中陽,后傷其所歸之陽氣。中陽即傷,衛(wèi)陽之資無源,則衛(wèi)陽虛無所補。其治也,一則溫運衛(wèi)陽,解其被困之勢；二則健運中陽,通其糧道,以資其化。如吳佩衡先生善從“太陽”“少陰”兩關治肺病,用藥多辛溫為主,溫補陽,辛行氣；治脾胃病輕證溫扶后天,重證不忘溫扶先天[15]。臨床常用半夏瀉心湯合炮附子、生白術、茯苓、黨參加減。

3.2 溫潛真陽,以助衛(wèi)陽

《醫(yī)理真?zhèn)鳌房藏栽唬骸疤煲簧?在人身為腎,一點真陽,……乃人立命之根,真種子也?！氈穗H之龍,乃初生之龍(龍指坎中一陽也),不能飛騰而興云布雨,惟潛于淵中,……遂安其在下之位,而俯首于下也?！盵9]指出小兒以腎為先天,腎中真陽為立命之根；一者真陽先天化生諸臟腑、經脈,二者封藏中焦精微之氣于下焦而藏于腎(如血糖轉化為糖元、脂肪和蛋白質等加以儲存,待需時用)。腎中封藏得法可充養(yǎng)全身,攝有余而補不足。陽為用,陰為守,故腎中真陽可影響臟腑功能的盛衰。又云：“余亦每見虛火上沖等癥,病人多喜飲熱湯,冷物全不受者,即此更足徵滋陰之誤矣。……況桂附二物,力能補坎離中之陽,其性剛烈至極,足以消盡僭上之陰氣?！彼撎摶鹕蠜_等癥與張介賓所論“陽非有余”甚為相符。腎無實證,真陽亦無余,何談伐乎?所論病久火者,乃真陽虛而不耐其寒,浮越而上,與君火相匯,而亂于上。程杏軒《醫(yī)述》謂：“人身之陰陽相抱而不脫,是以百年有常。故陽欲上脫,陰下吸之,不能脫也；陰欲下脫,陽上吸之,不能脫也?！闭J為其所治之法有二：溫其居所,引其下行；如夫婦者,一人離家,唯有安其家,引歸家之路,方可破鏡重圓。小兒腎常不足,久病則腎陽易損；治病必求于本也,應溫運真陽,真陽足則衛(wèi)氣時時充沛,是故“正氣存內,邪不可干”。正如趙坤教授在治療兒科危急重癥方面,尤重扶陽,主張以溫陽、通陽、潛陽為治療大法。臨床中常用烏梅丸加減治療[16]。

4 善以溫陽，行氣為先

陽與氣,謂之不可分也,陽發(fā)揮作用的重要環(huán)節(jié)為氣化,如尿液的產生為腎陽加之膀胱氣化所致[17]；《素問·陰陽應象大論篇》曰“陽為氣,陰為味。……味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化,精食氣,形食味,化生精,氣生形”,陽氣為一體也。陽虛與氣運失?？苫橐蚬?是故善溫陽者,先調氣運,故《內經》云：“氣化于人,關乎壽夭?！薄端貑枴り庩枒蟠笳撈费裕骸靶尾蛔阏?溫之以氣……壯火散氣,少火生氣……陽病治陰,陰病治陽。”指出溫真陽者,須以少火慢補,重潛其歸,而調理氣機,有助于陽氣回歸之路通暢[18]。如吳佩衡先生認為治腎應重視元陽,擅補“少火”[15]。臨床常用生麻黃、杏仁、肉桂、柴胡、枳實、陳皮等加減。

5 病案舉隅

患兒,男,8歲,2019年8月6日初診。主訴：間斷咳嗽伴流清涕1月余,加重1天?，F病史：患者近1月咳嗽無痰,流清涕,無頭痛發(fā)熱,無汗出,血常規(guī)及相關檢查未見明顯異常?？滔掳Y見：咳嗽,納差,畏寒,大便2～3天/次,小便可,舌尖紅,苔白。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：肺脾兩虛,肺氣上逆。治法：健脾溫肺,降逆平喘。方用小青龍湯加減,處方：生麻黃8 g、桂枝12 g、炙甘草8 g、干姜 10 g、細辛6 g、五味子10 g、法半夏10 g、炒白芍12 g、炙黃芪15 g、炮附子8 g、柴胡 12 g、烏梅 10 g、黨參 15 g、厚樸20 g、黃芩3 g,7劑,顆粒劑,水沖服,1付/天,不拘次數。治療期間囑咐暖背腹,忌食生冷,注意保暖。

8月12日二診：家長代訴癥狀減輕,舌脈同前。初診方：去厚樸、加蜜百合,7劑。

8月19日三診：基本不咳,余癥及舌脈同前,此時標證已痊,注重治本。初診方：加蛇床子以溫腎,15劑。

9月10日四診：患兒因受涼復發(fā),舌尖紅苔薄白。初診方去烏梅、厚樸、黃芩,加桔梗、玄參、炒苦杏仁,7劑。后隨訪3月,未在發(fā)病。

按 患兒近1月來,反復咳嗽、納差、畏寒,查其舌脈,考慮為肺脾兩虛、肺宣降失常、肺氣上逆,發(fā)為咳嗽；脾氣虛弱,運化不行,一則食欲不振,二則肺衛(wèi)無源而畏寒。選用小青龍湯加減溫肺化飲、降逆平喘,在此基礎上加炙黃芪、黨參健運脾氣,北柴胡、厚樸調其逆氣,炮附子溫陽,烏梅斂肺生津,防溫燥,少量黃芩清內蘊之火。二診時患者癥狀好轉,效不更方,黃芩加量清氣之余火,去厚樸加蜜百合,預調肝氣,為治本做準備。三診時,患兒標證已解,遂生麻黃減量,黃芩加量以隨烏梅制全方溫燥之性,加蛇床子溫補腎陽。四診時患兒因調護不當復發(fā),故生麻黃減量防止宣散太過,細辛加量溫肺,去烏梅、厚樸、黃芩,加桔梗,玄參,炒苦杏仁,增加行氣宣肺的功效,以撥其機括,以應靈巧。整個過程以溫肺健脾降逆為基本原則,以陽氣的變化為依據,并疾病特點,處方用藥,辨證加減,實現了須顧護其陽而勿伐其陽的目標。

6 小結

小兒“生機蓬勃,發(fā)育迅速”之生理,“臟氣輕靈,易趨康復”之病理,表明其處于高速生長發(fā)育階段,所用所賴者陽氣也[16]。因此在兒科臨床診治中,常需識此,不可將“純陽”誤認為其陽常有余化火而辨病論證,用清涼解熱之品傷其根本也；須知實者易瀉而虛補不易,如治標易而求本難,故須明確其根本所在。寒證思維并非崇陽抑陰也,如火神派鄭欽安先生,臨證也用清熱、滋陰之品,故所論之據為小兒之生理病理特性及其所用也。

肺病,表也；陽氣,巡于外；小兒純陽若金龍,渾然一體?！端貑枴に臍庹{神大論篇》曰：“夫四時陰陽者,萬物之根本也?！嫫涓鶆t伐其本,壞其真矣?！惫市悍蜗导膊樒鋭菀?論之以陽,或溫散,或溫通,或溫補,或導之；溫陽散寒而不損其陽,如春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰也。