李倩倩 梁晉普 王文杰 葛明立 胡超群

擴(kuò)張型心肌病(簡(jiǎn)稱擴(kuò)心病)迄今為止病因未明,以單側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大和收縮功能受損,伴或不伴充血性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)為特征的心肌病。它是造成心衰和心臟移植的最主要原因[1]。大多數(shù)擴(kuò)心病患者最終發(fā)展為失代償期充血性心衰,并死于心衰、血栓栓塞及心律失常等并發(fā)癥[2]。2014年中國(guó)一項(xiàng)報(bào)道顯示,767例擴(kuò)心病隨訪52個(gè)月病死率為42.24%[3]。2012年至2014年間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,住院心衰患者病死率達(dá)5.3%,并指出擴(kuò)張型心肌病可能比其他類型的心衰更容易猝死[4]。目前,西醫(yī)對(duì)擴(kuò)心病并無(wú)特異性治療方法,多按心衰藥物治療。

郭維琴教授為著名中醫(yī)心血管專家,從事中西醫(yī)心血管臨床工作50余年,在治療心血管疾病方面已形成自己完整而獨(dú)特的辨證治療體系。中醫(yī)并無(wú)擴(kuò)心病心衰病名,根據(jù)癥狀可歸屬“喘證”“水腫”“心悸”等,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,描述了“心水”的典型表現(xiàn),擴(kuò)心病心衰和“心水”表現(xiàn)相符,故認(rèn)為歸屬“心水”的范疇較為合適,并從三焦論治擴(kuò)心病心衰,臨床療效顯著,茲述如下。

1 從三焦論治擴(kuò)心病心力衰竭的理論依據(jù)

1.1 以“氣血水”失調(diào)為主,從三焦論治

郭維琴教授首次將心力衰竭的病機(jī)定義為：氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛,而近年以來(lái),現(xiàn)代臨床醫(yī)家亦大多認(rèn)為心力衰竭和氣、血、水失調(diào)相關(guān)。筆者查閱文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家從三焦論治擴(kuò)張型心肌病的極少,其中于作盈教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生與瘀血、痰飲、水濕三種有形實(shí)邪密切相關(guān),其產(chǎn)生與脾、腎、心三臟關(guān)系密切,提出三焦辨證施治[5]。郭教授則認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病起病隱匿、進(jìn)展緩慢,因癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展為慢性充血性心力衰竭,故擴(kuò)心病治療多為治療擴(kuò)心病心力衰竭,其以“喘、咳、悸、腫”為主,液體潴留十分明顯,因此擴(kuò)心病心力衰竭雖亦與氣血水失調(diào)相關(guān),但與三焦水液代謝關(guān)系更為密切。

《類經(jīng)·藏象類·十二官》言：“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利……元?dú)庾銊t運(yùn)化有常,水道自利?！惫式蛞涸谌梭w內(nèi)升降循環(huán),輸布排泄,實(shí)賴三焦元?dú)庵y(tǒng)帥、推動(dòng)和蒸化；三焦元?dú)馐?則津液停聚轉(zhuǎn)化為水濕之病,內(nèi)而為水飲,外而為水腫[6]。故三焦與水液代謝密切相關(guān),也是精氣血等精微物質(zhì)正常生成、輸布、排泄的關(guān)鍵；三焦氣化不利則氣血津液代謝紊亂,水飲、瘀血、痰濁內(nèi)生,壅滯三焦而發(fā)病。心主血脈,心氣心陽(yáng)不足,血行不暢,“血不利則為水”,故水飲內(nèi)生；心肺同居上焦,肺主治節(jié),心脈瘀阻,影響及肺,不能助心行血,則心脈瘀阻加重,通調(diào)失職,下輸膀胱不利,則水泛上焦；心為陽(yáng)臟,屬火,燭照萬(wàn)物,心陽(yáng)不足,脾腎失于溫煦,脾失運(yùn)化,腎失氣化,則水液不化。致使水飲泛溢三焦,在上凌心射肺則咳、喘、悸；在中困阻脾胃,則納差、惡心、嘔吐；在下礙于膀胱氣化,則小便不利；外溢肌膚則腫。故心氣心陽(yáng)受損,影響肺、脾、腎,三焦氣化不利,氣血水失調(diào),瘀血、水飲等病理產(chǎn)物壅滯三焦,心失所養(yǎng),漸致心體脹大,從而導(dǎo)致該病發(fā)生及進(jìn)展[7]。

1.2 疏利三焦,亦重視顧護(hù)胃氣

《類經(jīng)》言：“胃氣強(qiáng)則五臟俱勝,胃氣弱則五臟俱衰?！逼⑽笧楹筇熘?氣血生化之源,正氣充盛的關(guān)鍵?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干；邪氣所湊,其氣必虛”,郭教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病多因先天缺陷,稟賦不足,心氣虛弱,六淫、病毒之邪直接侵襲心藏；或久病體虛,累及于心,心失所養(yǎng)所致,其發(fā)病之本為正虛,且患者多長(zhǎng)期口服西藥,日久亦會(huì)損傷脾胃,故脾胃強(qiáng)健,是飲食物化生氣血、增強(qiáng)正氣的關(guān)鍵,也是藥物吸收發(fā)揮作用的前提。且“土能制水”,與水液代謝密切相關(guān),故在疏利三焦基礎(chǔ)上,需注意顧護(hù)胃氣,從而增強(qiáng)五臟之氣,尤其補(bǔ)養(yǎng)心氣,進(jìn)一步延緩該病的進(jìn)展,提高生活質(zhì)量。

2 郭維琴教授治療擴(kuò)心病心力衰竭的用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 治上焦——補(bǔ)益心肺,通調(diào)水道

郭維琴教授認(rèn)為心氣心陽(yáng)虛雖為發(fā)病之本,蓋因心肺兩臟相互影響,肺氣亦不足,故患者易自汗出及罹患外感,而外感又會(huì)誘發(fā)加重該病,所以治療時(shí)要補(bǔ)心肺。郭教授多選藥性平和的黨參和黃芪。黨參甘平之品,入脾肺經(jīng),可補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血。陳修園言“黃芪入脾而主肌肉,入肺而入皮毛……入三焦而助決瀆之用”,黃芪可補(bǔ)氣固表,利水消腫。二者相須為用,補(bǔ)肺氣以固表實(shí)衛(wèi)、益氣利水,補(bǔ)脾氣以養(yǎng)心氣、益氣活血,功兼數(shù)職。黃芪一般用量在15～30 g之間,且首選生黃芪,走表固表,若氣虛較重,可用至45 g。

“陽(yáng)化氣,陰成形”“飲為陰邪,得陽(yáng)始化”,上焦氣治與陽(yáng)氣密切相關(guān),故應(yīng)重視溫陽(yáng)、助陽(yáng)?！秲?nèi)經(jīng)》有言“壯火食氣,氣食少火”,擴(kuò)心病心衰多為慢性心衰,病程長(zhǎng)、服藥時(shí)間長(zhǎng),且長(zhǎng)期服用利尿劑損耗陰津,故郭教授認(rèn)為用附子等氣厚助陽(yáng)的藥物過(guò)于辛燥會(huì)耗傷人體元?dú)饧瓣幗?多避而不用,而選用桂枝、薤白、蓽茇等氣薄藥物,溫通心陽(yáng)、散寒泄?jié)?慢病緩治。通過(guò)黨參黃芪補(bǔ)氣亦可助陽(yáng)。

“其標(biāo)在肺”“上焦得通,津液得下”,肺氣宣發(fā)肅降,通調(diào)水道、下輸膀胱,為水之上源。《傷寒論》《金匱要略》在水液代謝類疾病的描述和治療中,十分重視肺所起的作用[8]。楊祥坤教授認(rèn)為,心病日久,遇外感等誘發(fā)因素,影響肺氣宣發(fā)肅降、通調(diào)水道,進(jìn)一步影響脾腎,致使三焦壅塞,決瀆不能,痰瘀水停,從而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生及進(jìn)展,肺是病機(jī)的關(guān)鍵所在[9]。郭教授亦認(rèn)為肺失通調(diào)導(dǎo)致水泛上焦,影響中下焦,出現(xiàn)咳、喘、腫、悸。故治療需瀉肺氣、通調(diào)水道,郭教授喜用對(duì)藥桑白皮、葶藶子,二者瀉肺平喘、通調(diào)水道、下輸膀胱。和黨參黃芪相伍,一補(bǔ)一瀉,邪正兼顧。

2.2 調(diào)中焦——健脾益氣,培土制水

“中焦如漚”,脾胃主運(yùn)化,為氣血生化之源、后天之本、宗氣充盛關(guān)鍵。若運(yùn)化失職則水濕痰濁內(nèi)生,上泛阻遏胸陽(yáng)；失于轉(zhuǎn)輸,津液不能下輸膀胱,水飲內(nèi)停；宗氣內(nèi)虛,不能貫心脈行血?dú)?、助三焦氣?導(dǎo)致瘀血、水飲、痰濁壅滯三焦而發(fā)病或促進(jìn)疾病進(jìn)展,亦會(huì)影響藥食物運(yùn)化吸收。故應(yīng)健脾益氣,培土制水。郭維琴教授認(rèn)為健脾氣,一可培土制水,補(bǔ)宗氣,下蓄丹田資元?dú)?助三焦氣化,減輕水液潴留；二可助肺衛(wèi)固表,防止外感致復(fù)；三可間接補(bǔ)心氣；四可顧護(hù)胃氣,防止西藥損傷脾胃及緩和葶藶子的峻烈之性。且該病患者多四肢乏力,運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降,脾主肌肉,補(bǔ)脾氣可充養(yǎng)四肢。常用黨參、黃芪這一藥對(duì)。郭教授還喜用茯苓健脾寧心、利水滲濕,合黨參黃芪培土制水。

“治脾不理濕,非其治也”,郭教授認(rèn)為調(diào)中焦不僅是補(bǔ)脾氣,還包含治濕,脾虛濕盛者多用炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、炒薏苡仁健脾祛濕；脘腹脹悶、苔厚膩等濕濁明顯者,多用藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕；苔白膩、食涼腹瀉、四肢怕冷,寒濕內(nèi)生者多用干姜、畢澄茄溫中陽(yáng)、化寒濕；苔黃膩者多加黃柏清化濕熱。

2.3 利下焦——溫補(bǔ)腎陽(yáng),通陽(yáng)利水

《素問(wèn)·水熱穴論篇》言“腎者牝臟也,地氣上者屬于腎,而生水液也”“其本在腎”,腎主水,開(kāi)竅于二陰,主司膀胱氣化。腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣之根,腎陽(yáng)蒸騰氣化作用對(duì)調(diào)節(jié)水液代謝尤為重要。故利下焦應(yīng)注意溫補(bǔ)腎陽(yáng),郭教授用藥多選用菟絲子、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天等藥,其藥性平和,可振奮腎陽(yáng),鼓舞氣化。

“腰以下腫者,當(dāng)利小便”,葉天士云“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,利小便可通陽(yáng)氣、暢氣機(jī),祛除水飲之邪外出,故多選用利水藥。豬茯苓,藥性平和,利而不峻,利水不傷陰。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“車前子能利小便,而性兼滋陰,可為補(bǔ)腎藥之佐使?！薄稖罕静荨费裕骸败嚽白幽芾”愣蛔邭?與茯苓同功?！惫使淌谡J(rèn)為這三味藥藥性平和,利水而不耗氣傷陰,可組成角藥,用之較宜。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),茯苓中的茯苓素在體內(nèi)可逆轉(zhuǎn)醛固酮效應(yīng)而不影響醛固酮的合成,且能激活細(xì)胞膜上的Na+、K+-ATP酶和細(xì)胞中總ATP酶,進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的水鹽代謝功能[10]；豬苓通過(guò)拮抗醛固酮使Na+/K+離子平衡發(fā)生改變而產(chǎn)生利尿作用[11]；車前子可抑制ACE的活性[12-13]。

2.4 活血化瘀藥物的運(yùn)用

血瘀為該病基本病理變化之一,且“血不利則為水”,故活血貫穿在整個(gè)治療過(guò)程中。郭維琴教授在臨床中善用對(duì)藥丹參和紅花,用藥比例多為2∶1,常用劑量為丹參20 g、紅花10 g,二者相須可除宿血、生新血、活血以利水。研究發(fā)現(xiàn),丹參和紅花水溶性組分配伍較單獨(dú)使用丹參或紅花更能有效發(fā)揮心肌和腦保護(hù)作用[14]。心主血脈與心主藏神密切相關(guān),擴(kuò)心病心衰患者多伴心神不寧,丹參功兼清心除煩安神。郭教授還喜用澤蘭活血利水,兩者兼顧。另外,活血之法不僅是活血化瘀,亦包括益氣、理氣而活血。

3 典型病案

患者,男,47歲,2019年4月9日初診。主訴：喘憋不能平臥4年?；颊哂?年前,在工地因扛重物后出現(xiàn)喘憋不能平臥,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“擴(kuò)張型心肌病 心力衰竭”,予以螺內(nèi)酯、呋塞米、琥珀酸美托洛爾等藥物治療后緩解,出院后堅(jiān)持服用上述藥物,持續(xù)至今。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史?？淘\：乏力疲倦,運(yùn)動(dòng)耐量下降,持重物30～35 kg即感胸憋悶,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,能平臥,無(wú)下肢水腫,納眠可,大便溏薄、日一行,小便正常。舌胖齒痕苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。心率87次/分,血壓119/80 mmHg。心電圖：竇性心律大致正常。超聲心動(dòng)圖：左心增大,室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低,主動(dòng)脈竇增寬,左室收縮功能減低,左室收縮末期內(nèi)徑49.9 mm,左室舒張末期內(nèi)徑63.2 mm,EF 41.9%。BNP 38.3 ng/mL。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌病心功能不全；中醫(yī)診斷：心水(氣虛水濕內(nèi)停)；治法：益氣溫陽(yáng)、活血利水、健脾祛濕；處方：黨參20 g、生黃芪20 g、桑白皮 12 g、葶藶子 15 g、澤蘭 15 g、豬苓 15 g、茯苓15 g、車前子15 g、丹參20 g、紅花10 g。以此方為基礎(chǔ)方,前后加減共服用56劑后,患者乏力疲倦明顯改善,自覺(jué)精神體力明顯好轉(zhuǎn),胸憋悶未作,大便漸成形,復(fù)查心電圖：竇性心律大致正常,超聲心動(dòng)圖：左房輕大,左室增大,主動(dòng)脈竇輕度增寬,室壁運(yùn)動(dòng)正常,左室射血分?jǐn)?shù)正常,左室收縮末期內(nèi)徑41 mm,左室舒張末期內(nèi)徑62 mm,EF 61%。后隨診3個(gè)月,患者乏力疲倦已不明顯,不感胸憋悶,偶有嘆息,無(wú)咳、喘、悸、腫,大便成形,日1行,生活質(zhì)量明顯改善,復(fù)查超聲心動(dòng)圖,和上次對(duì)比無(wú)明顯變化。

按 患者為心水病,蓋因心氣心陽(yáng)不足,影響肺脾腎,三焦氣化不利,氣血水失調(diào),瘀血水飲等壅滯三焦,心失所養(yǎng),漸致心體脹大。郭教授辨病與辨證結(jié)合,以疏利三焦——益氣溫陽(yáng)、活血利水為大法,兼顧調(diào)理中焦、扶助正氣、祛除痰濕,患者癥狀改善明顯,心臟射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,郭教授認(rèn)為擴(kuò)心病心衰多因先天缺陷、稟賦不足、心氣虛弱,六淫、病毒之邪直接侵襲心藏；或久病體虛,累及于心,心失所養(yǎng)所致。其基本病機(jī)為氣虛血瘀,陽(yáng)虛水泛。心氣心陽(yáng)虛是發(fā)病之本,瘀血、水飲等為標(biāo),水飲是主要病理產(chǎn)物,也是引起臨床癥狀的關(guān)鍵病理因素。三焦氣化不利貫穿在整個(gè)氣、血、水失調(diào)。故治療須標(biāo)本兼顧,從三焦論治,重視治水、活血及調(diào)理中焦、顧護(hù)胃氣在該病中的扶正作用,恢復(fù)三焦氣化,從而減緩疾病進(jìn)展,提高生活質(zhì)量,臨床療效顯著。