劉素芳 梁平書 王璐 祁愛風 白雪艷 霍萌 邢峰麗

非酒精性脂肪肝指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的,以肝細胞彌漫性脂肪病變?yōu)橹饕±硖卣鞯呐R床綜合征。病理發(fā)展過程分為單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌[1]。《難經(jīng)》中曾說“肝之積,名曰肥氣”,應該是對脂肪肝最早記載。非酒精性脂肪肝可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“肝著”“痰濁”“癥瘕”“積聚”“痰痞”“肥氣”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學治療非酒精性脂肪肝方法主要應用護肝、降酶、降脂、調(diào)節(jié)免疫等藥物,治療效果欠佳且不良反應大。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝具有明顯的優(yōu)勢,尤其對改善臨床癥狀及降低不良反應方面具有優(yōu)勢,本文通過對非酒精性脂肪肝病因病機、中醫(yī)治療方法的整理,總結(jié)出非酒精性脂肪肝常用的中醫(yī)治療思路。

1 治療思路與方法

非酒精性脂肪肝病因病機可概括為：飲食不節(jié)(高脂高糖)、情志失調(diào)(工作壓力增大)、勞逸失度(久坐不動、熬夜、作息不規(guī)律)等病因?qū)е赂斡?、脾虛、腎虧,影響氣血津液運化輸布,從而出現(xiàn)痰濕血瘀蘊結(jié)于肝,表現(xiàn)為脂肪肝。本病初期多表現(xiàn)為脾虛濕盛,肝郁和痰瘀可貫穿該病的各個時期,久病之后才會出現(xiàn)腎虧?！胺S證立,方從法出”,基于上述病機特點,非酒精性脂肪肝常從以下幾方面辨證論治。

1.1 從利濕法論治

《靈樞·百病始生篇》說：“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,濕氣不行,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積成矣。”《臨證指南醫(yī)案》中說“但濕從內(nèi)生者,必其人膏粱酒醴過度”。平素嗜食肥甘厚味,損傷脾胃；或長期緊張焦慮壓抑,肝氣不暢,橫逆犯脾；或者先天脾胃虛弱等各種原因?qū)е陆蛞核\化失常,輸布不均,聚而生濕,濕邪內(nèi)蘊于肝或者阻滯肝脈,釀生此病。周世印教授認為濕邪為脂肪肝主要發(fā)病原因,治療時常用青蒿、黃芩、陳皮、枳殼、竹茹、茯苓、半夏、白術、薏苡仁等利濕之品,兼加疏肝健脾清熱之藥,臨床療效顯著[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究亦印證了利濕法的有效性。翁育才等[3]用健脾化濕的茵芩清肝降脂湯治療非酒精性脂肪肝,與口服血脂康比較,可明顯降低患者的甘油三酯、總膽固醇,對輕、中度脂肪肝有改善效果。譚丹楓等[4]通過實驗發(fā)現(xiàn),具有祛濕清熱作用的院內(nèi)制劑膽石六號顆?？梢悦黠@改善高脂飲食誘導模型小鼠的非酒精性脂肪肝的病理形態(tài),顯著增強肝組織中超氧化物歧化酶的活性,降低肝組織中丙二醛的含量。南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院藥學部相關人員[5-6]研究本院自制的護肝清脂片,發(fā)現(xiàn)具有防治非酒精性脂肪肝作用；在宏觀方面,中、高劑量組能有效改善肝臟脂質(zhì)堆積及炎癥反應,緩解非酒精性脂肪肝的發(fā)展；在微觀方面,護肝清脂片藥物血清能有效改善非酒精性脂肪肝細胞脂肪變性及功能狀態(tài)。濕性黏滯,濕邪致病纏綿難愈,易反復發(fā)作,因此從濕邪論治非酒精性脂肪,很多醫(yī)家在治療非酒精性脂肪肝早期用利濕法,為預防非酒精性脂肪肝的進展提供了一個研究方向。

1.2 從化痰法論治

《靈樞·剛?cè)崞吩疲骸叭酥?有剛有柔,有短有長,有陰有陽?！薄督饏T要略》云：“血不利則為水,水聚則成痰。”不同個體在先后天因素作用下導致了體質(zhì)的差異。羅偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是易患非酒精性脂肪肝的主要體質(zhì)之一。素體痰濕壅盛、脾氣虧虛,致使脾陽困遏,脾失健運,水谷精微不能四布,津液運行不暢形成痰濕,痰濁水飲蓄積于肝而形成脂肪肝。現(xiàn)代研究證明化痰法治療非酒精性脂肪肝具有很大優(yōu)勢。黃天生等[8]自擬化痰助運方治療非酒精性脂肪肝,治療后患者的甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白均有所改善；與口服阿托伐他汀組比較,中藥組在改善癥狀方面存在優(yōu)勢。國醫(yī)大師沈?qū)毞R床應用多年的化痰脈通片能夠改善小鼠的脂肪肝,可能與其降脂作用有關,實驗結(jié)果提示隨著化痰脈通片劑量的增加,脂肪肝的程度減輕[9]。祁佳等[10]通過對多個數(shù)據(jù)庫內(nèi)二陳湯治療非酒精性脂肪肝實驗的系統(tǒng)評價,表明二陳湯治療非酒精性脂肪肝療效顯著。從化痰法論治非酒精性脂肪肝是主流方法之一,臨床效果較為顯著。

1.3 從化瘀法論治

《靈樞·百病始生篇》中早有“腸胃之絡傷,則血溢于腸外,腸外有寒,汁沫與血相摶,則并合凝聚不得散而積成矣”“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”之說?！兜は昼R》曾說：“因食、酒、肉、水、涎、血、氣入積,皆因偏愛,停留不散,日久成積塊,在中為痰飲,在右為食積,在左為血積?！边@些論述均強調(diào)了積聚的形成與瘀血有著密不可分的聯(lián)系。現(xiàn)代研究表明化瘀法治療非酒精性脂肪肝療效顯著。青海大學附屬醫(yī)院的研究人員[11-12]發(fā)現(xiàn)院內(nèi)自制藥活血消脂膠囊可改善非酒精性脂肪肝患者的癥狀,且能降低患者血清中同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白細胞介素18、丙二醛、細胞色素P450水平,提高患者血清中超氧化物歧化酶水平,起到減輕脂質(zhì)過氧化、炎癥反應、肝臟損傷的作用而治療脂肪肝。楊靜等[13]自擬活血降脂保肝湯可通過上調(diào)非酒精性脂肪肝大鼠肝組織微粒體甘油三脂轉(zhuǎn)運蛋白的表達,降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白,改善大鼠肝臟病理組織學變化。運用化瘀法治療非酒精性脂肪肝亦為臨床常用的方法,化瘀之藥的應用可見于非酒精性脂肪肝治療的各個時期。

1.4 從健脾法論治

《衛(wèi)生寶鑒》曰：“凡人脾胃虛弱,飲食不節(jié)或生冷過度,不能克化,致積聚結(jié)塊?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“壯人無積。惟虛人則有之。皆由脾胃怯弱。氣血兩衰。四氣有感。皆能成積。若遽以磨堅破積之藥治之。疾似去而人已衰。藥過則依然。氣愈消。痞愈大。竟何益哉。善治者。當先補虛。使血氣壯。積自消也?！逼⑽笧闅庋蛞哼\化輸布關鍵,脾虛則運化輸布失常,凝結(jié)成積。王文健教授認為脾氣虛弱為非酒精性脂肪肝早期的病機,精微物質(zhì)化生及輸布乏力,從而邪熱、濕濁、痰瘀乘虛而入,稽留人體所致,因此他在治療非酒精性脂肪肝時攻補兼施,常加重黃芪、白術、茯苓等補氣健脾之藥[14]。楊家耀等[15]觀察四君子湯、理中湯、附子理中湯三種湯劑對非酒精性脂肪肝細胞模型的作用,在給藥48小時后,三種藥物組出現(xiàn)細胞增殖能力下降,尤其附子理中湯組細胞增殖能力下降顯著,在72小時后對照組出現(xiàn)細胞增殖力下降,此三種湯劑均有溫陽健脾功效,尤其附子理中湯溫脾陽作用更甚。金玲等[16]和張玉佩等[17]發(fā)現(xiàn)參苓白術散可有效地降低血脂、肝內(nèi)脂質(zhì)含量,改善脂肪肝的病理損傷,主要作用機制可能與參苓白術散能上調(diào)磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶的表達,激活抗氧化反應元件信號通路等作用有關。很多醫(yī)家認為非酒精性脂肪肝發(fā)病基礎為脾虛,是濕痰瘀形成的條件,“祛邪當先扶正”,因此非酒精性脂肪肝的早期以虛為主、晚期邪實正虛時,均用健脾之藥以扶正祛邪。

1.5 從疏肝法論治

《內(nèi)經(jīng)》曰：“人之所有者,血與氣耳。”《丹溪心法》“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”?！蹲x書隨筆》云：“凡病之氣結(jié),血凝,痰飲,積聚,痞滿……皆肝氣之不能舒暢所致也?！备沃魇栊?調(diào)暢全身氣機,氣能運血行津,氣行則血運津布。肝的疏泄功能正常,氣機調(diào)達,血行流暢,津液輸布。若肝失疏泄,氣機不暢,血運不暢而成瘀,津液失布而成濕痰,濕痰瘀留滯于肝,可導致脂肪肝。鐘堅老中醫(yī)認為脂肪肝的發(fā)病關鍵為肝郁,他在治療非酒精性脂肪肝時非常重視疏肝法的運用[18]。鄧遠軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散可通過調(diào)控非酒精性脂肪肝大鼠肝臟織沉默信息調(diào)節(jié)因子蛋白通路相關蛋白的表達水平,起到減輕肝組織脂質(zhì)沉積,改善肝臟脂質(zhì)代謝紊亂的作用。徐中菊等[20]研究丹芍疏肝顆粒對不同中醫(yī)分型的非酒精性脂肪肝具有很好的臨床療效,可明顯改善患者的臨床癥狀,降低脂肪肝嚴重程度,改善脂代謝和胰島素抵抗。肝臟的疏泄功能失常是導致非酒精性脂肪肝形成的重要因素,運用疏肝法治療非酒精性脂肪肝,為臨床治療提供了更為開闊的思路與方法。

1.6 從補腎法論治

中醫(yī)認為“腎為一身之本”,久病入腎?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩弧澳晁氖?而陰氣自半也,起居衰矣”,人到中老年,腎中精氣漸衰,腎主水,水的蒸騰氣化失常,水泛亦為痰。因此對于脂肪肝患病日久及中老年患者在治療時多會選用溫腎陽、滋腎陰的藥物,同時兼顧疏肝、健脾、化痰降濁、活血化瘀。呂寶偉等[21]研究自擬的補腎降濁飲具有補腎陰降濁功效,高劑量組(20 g/kg)可明顯降低非酒精性脂肪肝大鼠的c-Jun氨基端激酶1、磷酸化c-Jun氨基端激酶及磷酸化胰島素受體底物1絲氨酸307位點的表達水平,改善非酒精性脂肪肝大鼠胰島素抵抗。楊斯皓等[22]研究一貫煎合六味地黃湯配合二甲雙胍可明顯改善2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的肝功能指標,改善患者臨床癥狀。補腎法的應用對患非酒精性脂肪肝日久者或年老者的治療提供了一個新的思路與方法。

2 結(jié)語

綜上所述,非酒精性脂肪肝以脾虛、肝郁、腎虧為本,以痰濕瘀為標,屬于本虛標實之癥,治療有利濕法、化痰法、化瘀法、健脾法、疏肝法、補腎法等不同思路與方法。然而人是復雜機體,臨床應用時并非單一方法的局限應用,常聯(lián)合治療,如脾虛兼濕者常健脾利濕,脾虛生痰者采用健脾化痰法,肝郁犯脾者采用疏肝健脾法,痰瘀互結(jié)者采用祛瘀化痰等。無論采用何種思路方法,對非酒精性脂肪肝患者進行辨證論治是基本前提。