鄧海英

新型冠狀病毒具有傳染性強、傳播速度快、傳播范圍廣的特點[1]。2019冠狀病毒肺炎(COVID-19)是急性感染性肺炎，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒?；谀壳暗牧餍胁W調(diào)查，主要的傳播途徑為呼吸道飛沫和密切接觸傳播，潛伏期為1～14 d，多為3～7 d，潛伏期具有傳染性，無癥狀感染者也可成為傳染源，人群普遍易感。本醫(yī)療隊醫(yī)護人員共137名，每天分組進入感染區(qū)接觸新冠肺炎確診患者，臨床醫(yī)師每組4名，每組工作6 h；護理人員每組6名，每組工作4 h。個人防護裝備(PPE)[2]是指用于保護人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品，包括呼吸防護、頭面部防護、軀體防護、足部防護，包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等。PPE是保護醫(yī)護人員自身安全的重要屏障，有研究顯示，PPE的正確使用和穿戴是預防醫(yī)護人員感染的最有效措施[3]。醫(yī)療隊院感專家結(jié)合2003年抗擊非典型性肺炎(SARS)疫情和2015年抗擊埃博拉病毒病(EVD)疫情中PPE裝備的使用經(jīng)驗[4]，對整個PPE流程梳理和總結(jié)，進一步加強和優(yōu)化防護效果，對首批援鄂醫(yī)療隊的醫(yī)護人員進行嚴格的PPE穿脫流程培訓、考核及管理[5]。本研究以我省首批援鄂醫(yī)療隊進入新冠肺炎病區(qū)的137名醫(yī)護人員應用優(yōu)化PPE后，探討隔離防護效果和醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 進入隔離病區(qū)個人防護裝備

(1)WHO推薦標準。分體式刷手衣、一次性帽子、一次性手套(雙層)、醫(yī)用防護口罩(N 95及以上)、護目鏡或防護面屏、一次性醫(yī)用防護服、防水圍裙、一次性防水靴套或膠靴[6]。(2)中國CDC推薦標準。一次性帽子、一次性手套(雙層)、醫(yī)用防護口罩(N 95及以上)、護目鏡或防護面屏、一次性醫(yī)用防護服、一次性防水靴套。如接觸大量體液、分泌物、排泄物，需防水圍裙、長筒膠靴；如接觸大量氣溶膠操作，需過濾式呼吸器[7]。(3)本次援鄂醫(yī)療隊標準。分體衣、一次性帽子、醫(yī)用防護口罩(N 95及以上)、丁腈手套(1層)、乳膠手套(2層)、一次性連體防護服、一次性隔離衣、護目鏡、防護面屏、防水工作鞋、一次性鞋套和一次性防水靴套。

2 進入隔離病區(qū)PPE穿脫流程

(1)WHO規(guī)定流程。2014年11月WHO對PPE穿脫流程進行了防護升級，但穿和脫的程序仍然是在獨立的房間內(nèi)完成[8]。(2)中國CDC推薦流程。2014年8月中國CDC對PPE穿脫流程做出了明確規(guī)定，但未明確劃分穿脫區(qū)域，流程提出戴雙層手套，但未要求穿雙層防護裝備[9]。(3)本次援鄂醫(yī)療隊規(guī)定流程。由于COVID-19的感染性極強，醫(yī)療隊院感專家在WHO和中國CDC流程基礎上，對首批援鄂醫(yī)療隊進入新冠肺炎病區(qū)的醫(yī)護人員采取更加嚴格的穿脫流程，主要優(yōu)化內(nèi)容包括：穿脫PPE分別在2間穿衣間和2間脫衣間完成；戴1層丁腈手套和2層乳膠手套；穿一次性連體防護服和一次性隔離衣；穿一次性鞋套和一次性防水靴套。

3 本次援鄂醫(yī)療隊進入新冠肺炎病區(qū)的PPE穿脫規(guī)范

3.1 培訓及考核

按照此次針對新冠肺炎疫情制定的PPE規(guī)定流程對首批援鄂醫(yī)療隊成員進行入駐前培訓，培訓前召開動員會，說明本次工作的緊急性和PPE培訓工作的重要性。培訓由5名院感專家、醫(yī)師組長和護理組長共同承擔，首先由5名院感專員對醫(yī)療隊全體隊員進行院感相關(guān)理論知識和PPE穿脫流程培訓，之后將全體隊員按照醫(yī)師和護理分為6個組分別進行練習，由醫(yī)師組長和護理組長把關(guān)，院感專家、醫(yī)師組長和護理組長按照培訓要求對全體隊員考核。

3.2 優(yōu)化PPE穿戴流程

設置2間穿衣間，并在穿衣間內(nèi)張貼具體穿戴流程圖及穿戴說明，放置落地鏡，提醒醫(yī)護人員嚴格按照培訓規(guī)范穿戴。由于入駐后病區(qū)工作緊迫，沒有時間進行集中培訓，5名院感專員利用各組醫(yī)師和護士，每4或6 h一次進入穿衣間的時間進行指導和督促。醫(yī)護人員分別在2間穿衣間完成PPE穿戴，具體步驟為：穿著分體衣、膠鞋進入1號穿衣間，依次穿戴一次性帽子、N 95口罩、丁腈手套、防水工作鞋、一次性連體防護服、護目鏡、一次性鞋套、乳膠手套；進入2號穿衣間，依次穿戴防護面屏、一次性隔離衣、一次性防水靴套、第2層乳膠手套。

3.2.1 戴口罩要點 選擇無呼吸閥門的醫(yī)用防護口罩(N 95及以上)，可在口罩上緣粘貼水膠體敷料，即可提高密閉性、預防壓瘡，又可以減少護目鏡內(nèi)霧氣?？谡謶耆诒?、下巴及兩側(cè)面頰，戴好后按壓鼻夾，使其與鼻梁完全貼合，呼吸測試檢查口罩有無漏氣或阻塞呼吸。

3.2.2 戴護目鏡要點 選擇全包裹系帶式護目鏡，內(nèi)層涂抹防霧劑，穿戴時上緣應壓住防護服帽緣，下緣應壓住口罩鼻夾處，拉緊系帶以保持護目鏡的密閉性。

3.2.3 穿戴防護服要點 選擇一次性連體式防護服，根據(jù)體型選擇適合的尺碼，并檢查有無破損。穿戴時抓緊袖口和領(lǐng)口，切勿使防護服拖地，穿戴后防護服帽子應完全覆蓋內(nèi)層一次性帽子，封閉所有拉鏈和膠條，采用下蹲抱膝法檢查防護服密閉性。

3.2.4 穿戴手套要點 一層丁腈手套和兩層乳膠手套，選擇適合自己的手套型號，便于操作。丁腈手套穿戴在最里層，第一層乳膠手套穿戴在防護服袖口外，第二層乳膠手套穿戴在隔離衣袖口外。

3.3 優(yōu)化PPE脫卸流程

設置兩間脫衣間，并在脫衣間內(nèi)張貼“7步洗手法”流程圖、PPE脫卸流程圖及說明，準備手消毒液和含氯消毒劑，放置落地鏡，提醒醫(yī)護人員嚴格按照培訓規(guī)范穿戴。兩間脫衣間均安裝監(jiān)控設備，由5名院感專員流輪值班，監(jiān)督醫(yī)護人員脫卸PPE流程，建立院感督察表。1號脫衣間劃為污染區(qū)，2號脫衣間分為兩部分，與1號相鄰的為緩沖區(qū)，與病區(qū)外相鄰的為清潔區(qū)，地面以黃線分隔。醫(yī)護人員分別在兩間脫衣間完成PPE脫卸，每脫卸1件時必須用快速手消毒液“7步洗手法”洗手(以下所有洗手均指“7步洗手法”)，具體步驟為：進入脫衣間前須在病區(qū)脫下最外層乳膠手套，并用手消液洗手；進入1號脫衣間以濃度為1000 mg/L的含氯消毒劑[10]對全身噴灑，從頭到腳、從左到右將身體前后噴灑消毒，依次脫下一次性隔離衣、一次性防水靴套、防護面屏；進入2號脫衣間，依次在緩沖區(qū)脫下護目鏡、一次性連體防護服、內(nèi)層乳膠手套、一次性鞋套、N 95口罩，并進入清潔區(qū)脫下丁腈手套、一次性帽子、防水工作鞋，更換手術(shù)室膠鞋離開隔離病區(qū)。

3.3.1 脫卸手套要點 動作應輕柔緩慢，因為用力拉扯易導致表面污染物飛濺，增加感染的可能性。使用過的手套外面為污染面，應使其完全翻折脫下。第1步，右手拇指和示指捏住左手手套腕部外面，向下翻折拉至左手拇指脫出；第2步，左手拇指插入右手手套腕部內(nèi)面，挑起向下翻折拉至右手拇指脫出；第3步，右手拇指插入左手手套內(nèi)面，將其翻折全部脫出，并握于右手手套內(nèi)；第4步，左手拇指插入右手手套內(nèi)面，將其翻折全部脫出，并包住左手手套。

3.3.2 脫卸隔離衣要點 最外層防護，其污染程度也最嚴重的，因此在脫卸時要嚴格按照步驟。第1步，醫(yī)護人員兩兩幫忙，相互解開隔離衣腰部活結(jié)；第2步，用手拉開頸后部粘扣，注意手臂切勿觸及頭面部；第3步，左手4指并攏插入右手袖口內(nèi)側(cè)，下拉衣袖至完全包裹住右手；第4步，右手隔著衣袖抓住左側(cè)衣袖外面下拉至包裹住左手；第5步，身體前傾，兩臂伸直，雙手臂慢慢退出至隔離衣肩部，然后翻折卷起隔離衣；第6步，卷至3/4處即可，放入醫(yī)療廢物桶，動作輕柔，避免飛沫。

3.3.3 脫卸靴套要點 靴套與隔離病區(qū)地面直接接觸，是污染最為嚴重的部位，脫卸時兩腳站成弓步，左右腳盡量分開，以免相互污染。脫卸時為避免污染內(nèi)層衣物，可采用“內(nèi)脫法”[11]；第1步，兩手插入靴套頂端內(nèi)側(cè)，向外翻折靴套口；第2步，由內(nèi)向外翻卷靴套，邊卷邊脫，注意手不可接觸靴套外側(cè)，同時靴套外側(cè)不可接觸內(nèi)層防護服和鞋套；第3步，卷至足跟處將足跟抬起，卷至足中間，落下足跟將足尖抬起，卷至完全脫下。手消液洗手后同法脫下另一側(cè)靴套。

3.3.4 脫卸防護面屏和護目鏡要點 面屏和護目鏡可以保護面部和眼睛避免污染，因此在脫卸時應防止觸碰其外側(cè)面。脫卸面屏時，單手舉到頭后面拉起松緊帶，同時閉緊雙目，慢慢取下面屏，放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。脫卸護目鏡時，低頭閉緊雙目，雙手在頭后將松緊帶拉松，輕輕取下放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)，要注意防止護目鏡上的汗水濺入眼睛。

3.3.5 脫卸防護服要點 此時已進入2號脫衣間，需注意在緩沖區(qū)脫卸，由內(nèi)向外翻折脫下。第1步，拉開粘貼條和拉鏈；第2步，雙手拉起帽子頂端，內(nèi)面向外翻折脫下帽子；第3步，雙手從背后下拉衣袖至雙肩露出，邊拉邊卷至臀部；第4步，雙手連同內(nèi)層乳膠手套一同從袖口脫出，內(nèi)面朝外向下邊脫邊卷至腳踝處，雙手不可接觸防護服外側(cè)；第5步，分別脫出左右腳，連同鞋套一同脫下，放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。

3.3.6 脫卸口罩要點 注意雙手不可接觸口罩外層，動作輕柔，防止口罩翻轉(zhuǎn)或污染物飛濺污染眼睛。低頭閉緊雙目，雙手從頸后拉起頸部松緊帶輕輕置于頭頂，再將腦后松緊帶拉松后慢慢向前拉下。

3.4 對PPE穿脫流程質(zhì)控 院感小組5名專員對每班次(醫(yī)師6 h、護士4 h)醫(yī)護人員PPE穿戴流程進行指導和督查，每班1次填寫督察表格。感控人員每天通過視頻實時監(jiān)控PPE流程，對規(guī)范性不到位的，除及時反饋當事人外，每晚定時召開骨干例會，由院感組、醫(yī)師組、護理組骨干共同分析問題原因，提出整改措施，立即通知全體醫(yī)護人員，不斷優(yōu)化PPE流程。

4 結(jié) 果

新型冠狀病毒肺炎疫情以來，我省迅速做出反應，聯(lián)合41家醫(yī)院組建首批援鄂醫(yī)療隊，并對全體醫(yī)療隊醫(yī)護人員進行新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識培訓和PPE穿脫流程培訓。入駐前對醫(yī)療隊成員進行培訓，認識到PPE對醫(yī)護人員自身安全的重要性，掌握PPE穿脫流程。由院感專家結(jié)合WHO和中國CDC對進入隔離病區(qū)PPE穿脫的標準和流程[12]，針對此次新型冠狀病毒肺炎病區(qū)制定更加嚴格、規(guī)范的PPE流程，對援鄂醫(yī)療隊進行入駐前的PPE培訓和考核。入駐后嚴格按照PPE穿脫流程進行操作，由院感質(zhì)控專員管理和督導，及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范問題，并分析和整改。截止2020年2月23日，醫(yī)療隊入駐新冠肺炎隔離病區(qū)后累計管理確診病例195例，治愈出院133例。截止到2020年3月22日，本醫(yī)療隊所有醫(yī)護人員未出現(xiàn)感染病例。

5 討 論

5.1 提高認知態(tài)度

在面對突如其來的烈性傳染病時，醫(yī)護人員在對患者的救治過程中，存在巨大的感染風險。有報道顯示，2014年埃博拉病毒導致的塞拉利昂醫(yī)護人員感染率高達58%[13]。因此對從事傳染病救治工作的醫(yī)護人員應加強PPE的管理。此次面對新型冠狀病毒肺炎疫情，我省及時對全體援鄂醫(yī)療隊醫(yī)護人員進行教育和培訓，強化對PPE重要性的認識，了解PPE對保護醫(yī)護人員自身安全的作用，使全員樹立極高的PPE認知態(tài)度。

5.2 優(yōu)化防護等級

PPE小組院感專家結(jié)合WHO和中國CDC對進入隔離病區(qū)PPE穿脫的標準和流程[14]，對此次新型冠狀病毒肺炎病區(qū)制定更加嚴格、規(guī)范的優(yōu)化PPE流程。針對COVID-19的感染特性[15]，優(yōu)化了呼吸道傳播和密切接觸傳播的防護等級，使得PPE流程更具有針對性，對COVID-19防護更具有效性。

5.2 規(guī)范培訓訓練

通過入駐前培訓，嚴格對PPE的理論基礎，指導原則、穿脫流程進行詳細的講解和實操練習，使醫(yī)護人員在理解的基礎上，熟練掌握具體步驟。通過在隔離病區(qū)穿衣間和脫衣間分別張貼PPE穿脫流程圖和流程說明，提示醫(yī)護人員PPE穿戴和脫卸的詳細流程，使醫(yī)護人員可以準確、流暢地完成PPE穿脫流程，確保進出隔離病區(qū)的安全。

5.3 嚴格院感質(zhì)控

入駐新冠病毒肺炎病區(qū)后，在脫衣間安裝監(jiān)控設備，院感小組專員每天通過視頻實時監(jiān)控PPE流程，對每班次醫(yī)護人員PPE穿脫流程進行指導和督查，填寫督察表格。每晚召開例會，由院感組、醫(yī)師組、護理組骨干對規(guī)范性不到位的問題進行原因分析，提出整改措施，除及時反饋當事人外，通知全體醫(yī)護人員，不斷優(yōu)化PPE穿脫流程。

總之，對新型冠狀病毒肺炎病區(qū)醫(yī)護人員應用優(yōu)化PPE穿脫流程，對提高隔離防護效果，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率具有重要意義，更好的保護醫(yī)護人員的自身安全。