吳安華，黃 勛，李春輝，李六億

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008; 2.北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

2019 年 12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因的病毒性肺炎患者，中國學(xué)者發(fā)現(xiàn)并確認這是一種由新型冠狀病毒引起的肺炎[1]。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將該新型冠狀病毒命名為2019-nCoV，疫情在武漢市乃至整個湖北省迅速蔓延，同時波及我國所有省市及少數(shù)國家。2020年1月20日中國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布年度第1號公告，經(jīng)國務(wù)院批準，將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施；將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理。2月7日國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕42號文件將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”；英文名稱為“Novel Coronavirus Pneumonia”，簡稱“NCP”。2月11日，WHO將2019-nCoV所致疾病命名為Coronavirus Disease 2019，簡稱COVID-19。截至2月15日，全國累計報告確診病例68 500例，累計治愈出院病例9 419例，累計死亡病例1 665例。湖北省累計報告確診病例56 249例(武漢3 9462例)，累計治愈出院病例5 623例(武漢2 915例)，累計死亡病例1 596例(武漢1 233例)[2]。

2019-nCoV感染中醫(yī)院感染不容忽視。有學(xué)者報道，早期138例新冠肺炎患者中，57例(41.3%)考慮為醫(yī)院感染，包括17例(12.3%)患者和40例(29%)醫(yī)務(wù)人員。感染的17例住院患者中，7例為外科患者，5例為內(nèi)科患者，5例為腫瘤科患者。感染的40例醫(yī)務(wù)人員中，31例在普通病房，7例在急診科，2例在重癥監(jiān)護病房(ICU)。1例外科患者因腹部癥狀住進外科病房，患者所在病房10名以上醫(yī)務(wù)人員被感染，同病房至少有4例患者被其感染[3]。國家衛(wèi)生健康委2月14日新聞發(fā)布會上介紹，截至2月11日24時，全國醫(yī)務(wù)人員確診病例1 716例，占比3.8%。其中有6例不幸死亡，占死亡病例的0.4%。醫(yī)務(wù)人員確診病例中湖北有1 502例，占全國醫(yī)務(wù)人員確診病例的87.5%，其中武漢市1 102例[4]。雖然醫(yī)務(wù)人員感染既可來自社區(qū)，也可以為醫(yī)院獲得性，但如何做好新冠肺炎的醫(yī)院感染防控迫在眉睫。

1 對人致病冠狀病毒特性及其抵抗力

冠狀病毒為單股正鏈RNA病毒，屬巢病毒目(Nidovirales)，冠狀病毒科(Coronaviridae)，正冠狀病毒亞科(Orthocoronavirinae)，分為α、β、γ和δ四個屬。冠狀病毒可以感染許多動物物種，如蝙蝠、狗、豬、鼠、鳥、牛、鯨、馬、山羊、猴等，人也易感，可引起呼吸系統(tǒng)、腸道、肝及神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。已知感染人的冠狀病毒有7種，α屬：229E、NL63；β屬：OC43、HKU1、SARSr-CoV(2002)、MERSr-CoV(2012)及新近發(fā)現(xiàn)的2019-nCoV，其中229E、NL63、OC43、HKU1可引起免疫力正常人感冒，SARSr-CoV(2002)、MERSr-CoV(2012)為動物源性冠狀病毒，可致嚴重疾病，分別引起嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)。

2019-nCoV基因組測序和其他報告表明，其與SARS-CoV同源性為75%～80%，與幾種蝙蝠冠狀病毒的親緣關(guān)系更近，與蝙蝠SARS樣冠狀病(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上[5]。該病毒可以在培養(yǎng)SARS-CoV和MERS-CoV所用的相同細胞中繁殖，與SARS-CoV或MERS-CoV不同，2019-nCoV在原代人氣道上皮細胞中的生長要好于在標準組織培養(yǎng)細胞中，2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)。WHO稱2019-nCoV與菊頭蝠冠狀病毒有關(guān)，但關(guān)于2019-nCoV仍有許多需要研究，如進入細胞的機制、毒力、傳染性大小、致病機制、變異情況及具體來源等。

目前，尚未見關(guān)于2019-nCoV抗力的研究報告，對其抗力的認識主要來自于SARS-CoV和MERS-CoV的認識。張朝武等[6]研究顯示，SARS-CoV在模擬污染的不銹鋼片、塑料片、玻璃片上可以存活至少2 d，在模擬污染的紙片、木片、棉布片表面和土壤中可以存活約6 h，在污染的自來水中病毒的滴度48 h下降3個對數(shù)值以上，2 d仍然保持較強的感染性，實驗結(jié)果表明干燥能縮短病毒在體外的存活時間。

WHO多中心SARS診斷合作網(wǎng)絡(luò)成員國也研究了SARS-CoV病毒在不同分泌物中的穩(wěn)定性和抵抗力。糞便和尿液中的病毒在常溫下是穩(wěn)定的，至少存活 1～2 d，腹瀉患者糞便中(腹瀉患者糞便的 pH 值高于正常糞便)的病毒更加穩(wěn)定(可以存活4 d)。SARS冠狀病毒對熱敏感但是在低溫環(huán)境中可存活較長時間，在常溫下2 d可減少病毒量的 90%，存活時間小于4 d，56℃存活時間小于30 min。德國馬爾堡大學(xué)實驗室結(jié)果顯示，病毒培養(yǎng)物在4℃和-80℃時，經(jīng)過21 d后病毒仍可檢出[7]。

香港有學(xué)者研究在不同溫度和相對濕度下SARS-CoV在光滑表面的穩(wěn)定性，在較高的溫度和相對濕度(如溫度38℃和相對濕度>95%)下，病毒活力迅速喪失(>3個對數(shù)值)，而SARS-CoV在低溫、低濕度環(huán)境下的穩(wěn)定性較好，更適于春季、亞熱帶地區(qū)(如香港)和空調(diào)環(huán)境中傳播[8]。

鮑作義等[9]研究發(fā)現(xiàn)，SARS病毒在冷藏和自然溫度下十分穩(wěn)定，加熱是滅活SARS病毒簡單有效的方法，56℃ 30 min、70℃ 15 min檢測不出活病毒。研究[10]表明，在2020年1月1日前發(fā)病的病例中，與華南海鮮批發(fā)市場有關(guān)者占大多數(shù)(55%)。由此推測，在冬天寒冷的環(huán)境下2019-nCov具有很強的生存能力，像SARS-CoV一樣具有不怕冷的特性。2019-nCov結(jié)構(gòu)外層有包膜，推測其對熱敏感，但還需進一步的試驗證實。

2 新冠肺炎的流行病學(xué)

2.1 傳染源 2019-nCov感染者，主要是新冠肺炎患者，是否有其他臨床類型目前所知較少，按WHO命名為COVID-19。是否有隱性感染者、病原攜帶狀態(tài)目前不清楚。一般傳染病在潛伏期末即具有傳染性。無癥狀感染者主要指隱性感染者和潛伏期末患者。2019—2020年疾病流行早期除華南海鮮市場是否還存在其他來源，流行中后期除感染者外是否還有其他傳染源，尚未知。

2.2 傳播途徑 呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑。由于飛沫直徑通常大于5 μm，飛沫傳播距離一般不超過1 m，在1 m范圍就會沉降到物體表面，又成為接觸傳播的來源，飛沫較小時，飛沫水分蒸發(fā)后可形成氣溶膠。接觸傳播為含2019-nCov的飛沫或患者其他排泄物污染物體表面引起的傳播。人接觸后感染，通常手是最后環(huán)節(jié)，手被污染后通過觸摸顏面部、鼻腔黏膜、口腔黏膜而感染。氣溶膠傳播，為較小的飛沫核漂浮于空氣中，通過呼吸道吸入感染，可以較遠距離傳播。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。國內(nèi)外均有報道，在患者的糞便中可以檢測到2019-nCov的核酸，并分離到2019-nCov，說明糞便中有2019-nCov存在，但其在傳播中的意義尚不明了，若污染環(huán)境可以通過接觸傳播，若形成氣溶膠也可以傳播。

2.3 易感者 2019-nCov是一種新的病原體，人群普遍缺乏免疫力，普遍易感，老年人和有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重。

3 新冠肺炎的臨床、實驗室與影像學(xué)檢查特點[11]

潛伏期一般為3～7 d，最長不超過14 d，但有報道稱個別患者的潛伏期最長可達24 d。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。病程中發(fā)熱患者占90%以上，就診時發(fā)熱患者約占一半，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見。約半數(shù)患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱，多在1周后恢復(fù)。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見于老年人和合并慢性基礎(chǔ)疾病者。

實驗室檢查：患者發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少。部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高；多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常；嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。

影像學(xué)特點：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

4 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新冠肺炎的預(yù)防與控制

WHO推薦五項措施[12]，包括預(yù)檢分診，早期識別，管理傳染源(隔離疑似感染者)；對所有患者所有時間采取標準預(yù)防措施；對疑似感染者采取補充預(yù)防措施(飛沫隔離與接觸隔離，可能時采取空氣隔離措施，至少隔離至臨床癥狀消失)；采取管理控制措施；采用環(huán)境與工程控制措施。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)推薦采取減少暴露機會；執(zhí)行標準預(yù)防、接觸隔離、空氣隔離及眼保護；限制探視，必須探視時做好個人防護；完善工程控制，主要是物理屏障和空氣處置系統(tǒng)(氣流方向、過濾和交換次數(shù)等)；監(jiān)測和管理患者及暴露的醫(yī)務(wù)人員；醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和教育；環(huán)境感染控制；建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部及衛(wèi)生行政部門病例報告制度等措施[13]。我國《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染的肺炎感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》提出符合基本要求、做好重點部門管理、保護醫(yī)務(wù)人員和加強患者管理等措施[13]。預(yù)防新冠肺炎醫(yī)院感染，必須落實以下幾個方面的工作。

4.1 預(yù)檢分診，早期識別患者，及時管理傳染源 對門診預(yù)約就診患者，應(yīng)在預(yù)約須知中告知，出現(xiàn)發(fā)熱時，先至發(fā)熱門診就診。同時在門急診張貼宣傳海報，提示發(fā)熱及有相關(guān)流行病史者及時到發(fā)熱門診就診。門診、急診等入口處建立由訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員值守并配備良好設(shè)施的預(yù)檢分診臺(站)，預(yù)檢和引導(dǎo)發(fā)熱患者至發(fā)熱門診就診，并給發(fā)熱患者分發(fā)醫(yī)用外科口罩，指導(dǎo)其正確佩戴。發(fā)熱門診建筑布局和工作流程應(yīng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。留觀室和搶救室加強通風(fēng)，如使用機械通風(fēng)，應(yīng)控制氣流方向，由清潔側(cè)流向污染側(cè)。配備符合要求、數(shù)量充足的醫(yī)務(wù)人員及防護用品，發(fā)熱門診出入口應(yīng)當設(shè)置速干手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)務(wù)人員開展診療工作應(yīng)執(zhí)行標準預(yù)防。門診、急診所有醫(yī)務(wù)人員對發(fā)熱患者均應(yīng)保持高度警覺，注意甄別新冠肺炎疑似患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就地隔離并及時引導(dǎo)至發(fā)熱門診繼續(xù)就診，對未設(shè)發(fā)熱門診的醫(yī)院應(yīng)引導(dǎo)至醫(yī)院指定區(qū)域就診?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)也需注意體溫測量和預(yù)檢分診，發(fā)熱患者及時佩戴醫(yī)用口罩，指導(dǎo)發(fā)熱患者到具備相關(guān)條件醫(yī)院就診，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必須落實標準預(yù)防措施。

4.2 切實落實標準預(yù)防措施 正確選擇和佩戴口罩、手衛(wèi)生是預(yù)防措施的關(guān)鍵[14]，可以預(yù)防醫(yī)務(wù)人員、患者感染。

4.2.1 落實呼吸衛(wèi)生措施 通過多種形式告知患者咳嗽或噴嚏時用紙巾或手肘部遮蓋口鼻，為所有患者包括疑似感染者提供醫(yī)用外科口罩，指導(dǎo)其正確佩戴，在公共區(qū)域或候診區(qū)域或排隊區(qū)域使用，接觸呼吸道分泌物后進行手衛(wèi)生。

4.2.2 正確佩戴口罩 醫(yī)務(wù)人員正確佩戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護口罩等個人防護設(shè)施[15-17]，并按規(guī)定流程穿戴和脫摘，既要防止防護不足，又要避免防護過度[14,18]，確保職業(yè)安全。預(yù)防銳器傷，有效利用個人防護設(shè)施(PPE),保障供給，提供培訓(xùn)。

4.2.3 手衛(wèi)生及行為規(guī)范 執(zhí)行手衛(wèi)生及落實行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員切實落實WHO五個手衛(wèi)生指征，包括接觸患者前，清潔或無菌操作前，接觸患者后，接觸患者血液、體液后，接觸患者周圍環(huán)境后。手上無可見污物時可以采用含乙醇手消毒劑擦手，否則應(yīng)采取洗手液流動水洗手。

4.2.4 做好環(huán)境清潔與消毒 2019-nCov抗力一般，常用消毒劑如乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸等消毒劑常規(guī)濃度即可滅活病毒，單純氯己定消毒劑無效；醫(yī)療器械、醫(yī)用織物、餐飲服務(wù)和醫(yī)療廢物管理按甲類傳染病管理要求進行。

4.3 接觸疑似和確診患者時，采取補充預(yù)防措施，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員感染 主要是飛沫與接觸隔離，必要時采取空氣隔離措施。隔離至體溫正常3 d以上、臨床癥狀明顯改善、肺部影像學(xué)明顯改善、連續(xù)(間隔1 d)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性，有條件者出院繼續(xù)居家隔離1～2周。

接觸和飛沫預(yù)防十項措施：(1)患者安置在通風(fēng)良好的房間，有負壓病房時盡量安排負壓病房，確診患者、疑似患者和臨床診斷患者必須分開安置在不同病區(qū)或不同房間，確診患者可以多人安置在同一房間，疑似患者或臨床診斷患者必須單間隔離。(2)所有醫(yī)務(wù)人員、家庭成員、探視人員在進入疑似或確診病例隔離病房前均應(yīng)采取接觸和飛沫隔離措施，預(yù)防感染。(3)醫(yī)務(wù)人員分組診療、護理疑似或確診患者，以降低傳播感染的風(fēng)險。(4)醫(yī)務(wù)人員正確佩戴醫(yī)用外科口罩/醫(yī)用防護口罩，并進行密合性檢查。(5)可能發(fā)生血液、體液、分泌物噴濺時，醫(yī)務(wù)人員佩戴護目鏡或防護面屏，以避免眼部污染或黏膜污染。(6)醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣或防護服，戴手套；護理患者后正確脫摘和丟棄防護用品并進行手衛(wèi)生；盡量使用一次性物品，聽診器、血壓計等重復(fù)使用物品在不同患者之間使用時必須消毒。(7)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生，不用戴手套的或污染的手接觸鼻、眼和口部。(8)患者活動范圍僅限于所在隔離房間，盡量減少不必要的外出，盡量使用床旁X線設(shè)施等，必須轉(zhuǎn)運外出時，按照預(yù)定路線轉(zhuǎn)運，盡量減少工作人員、其他患者、探視者暴露于轉(zhuǎn)運患者，同時給轉(zhuǎn)運患者佩戴醫(yī)用外科口罩。(9)轉(zhuǎn)運人員佩戴醫(yī)用防護口罩，通知有關(guān)部門在患者到達之前采取隔離措施；對患者接觸的物體表面進行常規(guī)清潔消毒。(10)盡量減少接觸疑似或確診患者的醫(yī)務(wù)人員、家屬及探視者的數(shù)量；登記進入隔離病房的人員信息，包括醫(yī)務(wù)人員與探視者等。

空氣隔離五項措施：臨床診療中有些操作會增加氣溶膠的產(chǎn)生，增加呼吸道傳染病如SARS-CoV、MERS-CoV及2019-nCov的傳播風(fēng)險，如氣管插管、非侵襲性通氣、氣管切開、采集呼吸道標本、誘導(dǎo)咳痰、心肺復(fù)蘇、插管前手工通氣及支氣管鏡檢查等。進行上述操作時：(1)盡量在通風(fēng)良好的房間進行，最好在負壓病房進行，每小時換氣12次；自然通風(fēng)至少每人160 L/s；機械通風(fēng)時控制氣流方向，操作者應(yīng)處于上風(fēng)側(cè)。(2)使用正壓頭套，或佩戴特殊防護口罩如醫(yī)用防護口罩、N95口罩或FFP2以上級別或其他等效口罩或更高級別防護口罩，佩戴時必須檢查密合性，注意長胡須會影響口罩密合性。(3)佩戴護目鏡(眼罩)或防護面屏；穿清潔防護服，戴手套，必要時加防水圍裙。(4)參與操作人數(shù)應(yīng)為滿足操作所需的最少人數(shù)，減少無關(guān)人員無謂的高風(fēng)險暴露。(5)完成操作后對物體表面進行清潔與消毒。

4.4 培訓(xùn)、監(jiān)測與督查 對醫(yī)療機構(gòu)所有人員開展全員培訓(xùn)，包括醫(yī)務(wù)人員、后勤支持人員、管理人員、物業(yè)保安人員，針對不同崗位設(shè)定培訓(xùn)內(nèi)容。強調(diào)高風(fēng)險部門醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，不忽視低風(fēng)險部門的培訓(xùn)，因為忽視低風(fēng)險部門的培訓(xùn)督查會導(dǎo)致高風(fēng)險事件的發(fā)生，如不能及時、正確識別患者，不能落實標準預(yù)防措施，同樣可以導(dǎo)致患者和醫(yī)務(wù)人員暴露和感染的嚴重后果。培訓(xùn)的基本內(nèi)容應(yīng)該包括預(yù)防感染新冠肺炎的最基本內(nèi)容及不同崗位需要特別注意的事項，如傳染源、傳播途徑及易感者。特別強調(diào)傳播途徑主要是飛沫傳播和接觸傳播，正確選擇與佩戴口罩、實施手衛(wèi)生是關(guān)鍵防控措施。對醫(yī)務(wù)人員新冠肺炎職業(yè)暴露與新冠肺炎進行監(jiān)測，新冠肺炎患者醫(yī)院感染進行監(jiān)測與防控，預(yù)防住院患者多重耐藥菌感染及導(dǎo)管相關(guān)感染。提高醫(yī)務(wù)人員標準預(yù)防及飛沫與接觸預(yù)防措施的依從性、正確性，并進行持續(xù)質(zhì)量改進，力爭零感染，打勝仗。

4.5 采用環(huán)境與工程控制措施 強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，目標是醫(yī)療機構(gòu)所有部位恰當通風(fēng)，環(huán)境清潔，所有病床床間距至少1 m，清潔和消毒環(huán)境表面，做好餐廳、洗衣房和醫(yī)療廢物的管理。隔離病房建筑布局合理，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)之間有實質(zhì)屏障，有患者通道和醫(yī)務(wù)人員通道，設(shè)置緩沖間。中央空調(diào)和機械通風(fēng)須有應(yīng)急預(yù)案并進行演練，應(yīng)對呼吸道傳染病，如何既滿足空調(diào)通風(fēng)需要，又不造成呼吸道傳染病播散。在新建醫(yī)療機構(gòu)時，適當配置負壓病房和負壓手術(shù)室，以備呼吸道傳染病流行或暴發(fā)時的需要。援鄂醫(yī)療隊科學(xué)安排駐地感染防控措施[19]。

4.6 加強感染、感控學(xué)科建設(shè) 醫(yī)療機構(gòu)要加強感染性疾病科和醫(yī)院感染防控科建設(shè)，前者立足于感染的臨床診斷與救治，后者立足于醫(yī)療機構(gòu)感染的預(yù)防與控制。落實《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，建立健全醫(yī)院感染管理組織，實施三級管控，落實臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組的職責(zé)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防患者和醫(yī)務(wù)人員感染方面的主導(dǎo)作用，醫(yī)院感染管理部門做好宏觀管控計劃，制定十二項工作等具體實施方案并負責(zé)指導(dǎo)和督查落實。醫(yī)療機構(gòu)按要求為感染防控科配足數(shù)量及結(jié)構(gòu)滿足工作需要的人員，吸引高素質(zhì)人員加入感染防控隊伍，并改善其晉升、晉級、收入方面的待遇，提供培訓(xùn)，提高學(xué)習(xí)進修機會，促進感染防控學(xué)科建設(shè)。

新發(fā)傳染病是醫(yī)療機構(gòu)在感染性疾病方面面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一，此次新出現(xiàn)的新冠肺炎不僅在疾病本身有很多問題需要進一步深入研究，在如何應(yīng)對流行與暴發(fā)方面也提出了諸多挑戰(zhàn)，需要不斷探索和實踐。