刁永鵬，李擁軍

（北京醫(yī)院 血管外科/北京協(xié)和醫(yī)學院國家老年醫(yī)學中心，北京 100730）

自1991年Parodi等[1]首次報道了腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術（endovascular aortic repair,EVAR）治療腹主動脈瘤后，腔內(nèi)技術目前已成為治療腹主動脈瘤的主要手段，但是對于近腎腹主動脈瘤和累及內(nèi)臟分支的腹主動脈瘤仍是臨床治療的難點。因此，這部分患者也是開放手術重建的良好適應證。但隨著血管腔內(nèi)修復技術和器材的不斷革新，使得腔內(nèi)重建多個內(nèi)臟分支成為可能，本文擬對治療復雜腹主動脈瘤的相關技術進行簡要闡述。

1 平行支架技術

平行支架技術包括煙囪支架技術、潛望鏡技術、三明治技術和八爪魚支架技術等，以煙囪技術最為常用。煙囪技術主要應用于近腎腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術中，在被覆蓋的分支血管內(nèi)釋放與主體支架相并行的分支支架，從而達到延長近端錨定區(qū)的目的。此項技術相對簡單易行，在臨床上應用較多。但是由于主體支架與煙囪支架并行放置于主動脈內(nèi)，因此，增加了IA型內(nèi)漏的發(fā)生率，且存在分支支架受壓閉塞的風險。理論上，煙囪支架數(shù)量越多，發(fā)生IA型內(nèi)漏的風險越高。在選擇主體支架和和靶血管支架時，不僅要考慮到主動脈錨定區(qū)直徑大小和選擇支架放大的程度，也要兼顧支架與主動脈之間剩余面積過大所致內(nèi)漏的風險，以及平行支架之間過度擠壓導致閉塞的問題?；谏鲜鰡栴}，不同學者[2]提出了一系列計算支架大小的數(shù)學公式，包括根據(jù)面積、周長、直徑等不同指標進行推算，以求達到目標血管以及支架之間的最合理匹配。這里需要指出的是，由于該技術的自身性質(zhì)和特點，即便術前準確測量和計算出各個數(shù)據(jù)，在選擇不同大小支架進行匹配的問題上也未必是合理的。

PERICLES研究[3]是目前最大的利用煙囪技術修復復雜腹主動脈瘤的臨床注冊研究，回顧性分析了2008—2014年間歐美國家13個中心、517例采用煙囪技術治療復雜腹主動脈瘤的患者，共植入898枚煙囪支架。結(jié)果顯示：其技術成功率9 7.1%，術后3 0 d 病死率3.7%；中位隨訪時間17.1個月，煙囪支架通暢率94.0%，內(nèi)漏發(fā)生率2.9%。隨后的亞組分析[4]顯示：67例腎上型腹主動脈瘤患者中均植入了3 枚以上的煙囪支架，術中IA型內(nèi)漏發(fā)生率13.4%，平均隨訪24個月，術后30 d病死率6.1%；術后1年和2年的總體生存率分別為87.4%和81.8%。一項Meta分析[5]，共納入12篇回顧性研究，277例煙囪技術修復近腎腹主動脈瘤患者，技術成功率93%，術后30 d病死率2.89%，早期I型內(nèi)漏發(fā)生率6%，腦卒中和心肌梗死發(fā)生率3.9%；平均隨訪13.6個月，目標血管通暢率98%，隨訪期I型內(nèi)漏發(fā)生率2%，腎功能損害發(fā)生率12%，隨訪期病死率8.38%。另外一項比較開窗技術和煙囪技術治療復雜腹主動脈瘤的薈萃分析[6]，共納入9項非隨機對照試驗，共536例患者，其中315例采用開窗技術，221例采用煙囪技術，開窗技術的I型內(nèi)漏發(fā)生率低于煙囪技術（P=0.02），但靶器官損害率高于煙囪技術（P=0.01），在技術成功率、術后30 d病死率、血管再狹窄率和再干預率方面，兩種技術差異無統(tǒng)計學意義。這也提示我們煙囪技術和開窗技術均為治療復雜腹主動脈瘤的安全和有效方法。

雖然煙囪技術早期I型內(nèi)漏發(fā)生率較高，但隨著時間延長大多數(shù)IA型內(nèi)漏可自行閉合，僅少數(shù)患者需要再次干預。一項納入60例患者的回顧性研究[7]顯示，術后早期IA型內(nèi)漏發(fā)生率30%，隨訪6、12、18個月時內(nèi)漏自行閉合率分別為44.3%、65.2%、88.4%，僅有3.3%的患者需要再次干預。因此，平行支架技術在復雜腹主動脈瘤分支重建中仍具有重要的實用價值，可應用于急診手術或者作為開窗或分支支架技術的有效補充手段[8]。

2 開窗支架技術

開窗支架技術最早見于1 9 9 9年報道[9]，是EVAR技術發(fā)展過程中的重要革新，相對于平行支架技術而言，能夠降低I型內(nèi)漏發(fā)生率。目前商業(yè)化的開窗支架以Cook公司的Zenith定制型支架系統(tǒng)為代表，但該系統(tǒng)在國內(nèi)只能提供標準的3窗孔設計，且需要4～6周的定制期，定制成本較高，在實際應用中仍存在一定局限性。因此，國內(nèi)外很多中心在常規(guī)器材的基礎上，基于患者血管解剖形態(tài)條件，對常規(guī)器材進行預開窗或原位開窗，來完成內(nèi)臟分支的重建，該技術在一定程度上解決了近端錨定區(qū)不足的問題，且不需要定制，目前已成為復雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的首選術式。但該技術的操作過程復雜，需要在有經(jīng)驗的中心進行，且需要嚴格掌握適應證，要求近端瘤頸成角＜45°，瘤頸區(qū)域無明顯血栓、鈣化和夾層。近年來多項關于開窗技術治療近腎腹主動脈瘤的Meta分析顯示，與開放手術相比，開窗技術能顯著降低術后早期并發(fā)癥發(fā)生率、術后30 d病死率和住院時間，但是開窗技術的再干預率較高[10-12]。新近發(fā)表的一項關于Cook公司Zenith開窗支架治療近腎腹主動脈瘤的多中心前瞻性研究[13]，共納入美國14個中心的67例患者，平均隨訪59.8個月，結(jié)果顯示：術后30 d病死率1.5%，術后5年免于全因病死率為（88.8±4.2）%、免于動脈瘤相關病死率為（96.8±2.3）%；共重建129條腎動脈，術后5年一期和二期通暢率分別為（82.7±4.1）%和（95.7±2.1）%；術后5年IA型和IB型內(nèi)漏發(fā)生率均為1.5%，再干預率29.8%。目前全球最大的A n a c o n d a 開窗型支架臨床研究[14]最新結(jié)果顯示，共納入335例患者，技術成功率88.4%，IA型內(nèi)漏發(fā)生率6.9%（其中82.6%的內(nèi)漏在早期隨訪過程中自發(fā)消失），術后3 0 d 病死率4.2%，隨訪期間病死率11.6%，再干預率19.1%，術后1年和3年分支血管通暢率分別為（96.4±0.7）% 和（92.7±1.4）% 。開窗技術最大的難點在于如何進行窗孔的準確對位和超選分支血管，這要求術前對瘤體和分支血管的解剖關系進行準確評估，筆者曾就此問題進行過專題論述[15]。國內(nèi)一些學者采用體外開窗“束徑”技術進行胸腹主動脈瘤和復雜腹主動脈瘤的內(nèi)臟分支重建，該技術可使主體支架在體內(nèi)進行“半釋放”，并允許其進行旋轉(zhuǎn)和上下移動調(diào)節(jié)，從而完成內(nèi)臟窗孔的準確對位，取得了不錯的近期效果[16]。近年來隨著3D打印技術的發(fā)展，可根據(jù)術前CT掃描數(shù)據(jù)精確模擬、打印出腹主動瘤模型，術者可以更直觀地根據(jù)分支血管解剖位置和尺寸進行開窗，還可以將模型與模擬循環(huán)系統(tǒng)連接，在實驗室內(nèi)反復模擬手術操作過程，以便及時發(fā)現(xiàn)和解決可能存在的問題，從而提高手術操作的精準性，減少手術時間和分支血管閉塞率[17-19]。

3 分支支架技術

分支支架技術是在主體支架上內(nèi)嵌或者外延出多個分支，術中分別通過各分支向靶血管植入橋接支架從而達到重建內(nèi)臟動脈的目的。與煙囪技術相比，分支支架的穩(wěn)定性更高，內(nèi)漏發(fā)生風險更低；與開窗支架相比，分支支架的靶血管對位更加容易，但外延式支架需要瘤腔內(nèi)具有一定的空間供分支展開。Cook公司的T-branch分支支架系統(tǒng)是目前唯一可用于復雜腹主動脈瘤內(nèi)臟分支重建的商業(yè)化分支支架。一項納入32例復雜腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤患者的前瞻性研究[20]顯示，共利用內(nèi)嵌分支技術重建52條內(nèi)臟動脈，技術成功率100%，術后30 d病死率3.1%，隨訪期間有3例患者的4條腎臟內(nèi)嵌分支動脈閉塞，術后1年內(nèi)嵌分支通暢率為（91.9±4.5）%。國內(nèi)王文聞等[21]報道了16例利用自制開窗分支支架技術治療胸腹主動脈瘤的回顧性分析，結(jié)果顯示：臨床技術成功率100%，中位隨訪時間12.4個月，內(nèi)臟分支支架通暢率100%，1例患者術后發(fā)生IA型內(nèi)漏。可喜的是，由郭偉團隊[22]研發(fā)的G-branch四分支支架系統(tǒng)已開始進行臨床試驗，并且已發(fā)表了3例患者初步研究結(jié)果，其技術成功率100%，隨訪6個月，無不良事件發(fā)生，所有靶血管均保持通暢。從目前的研究結(jié)果來看，我們有理由期待看到更多的患者入組和長期的隨訪數(shù)據(jù)。

4 多層密網(wǎng)支架

多層密網(wǎng)支架又稱血流調(diào)節(jié)器，其原理是利用多層裸支架將動脈瘤體內(nèi)的渦流調(diào)整為層流，減少瘤壁的壓力及剪切力，從而誘導瘤腔內(nèi)血栓形成、降低瘤體破裂風險，同時還可以引導血流進入分支動脈并維持其血流通暢。該技術與平行支架技術、開窗支架技術和分支支架技術相比，可有效降低復雜腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的技術難度。該技術早期結(jié)果非常令人鼓舞，Sultan等[23]報道一項納入103例患者的注冊研究，結(jié)果顯示多層密網(wǎng)支架治療胸腹主動脈病變，術后30 d病死率為0，并發(fā)癥發(fā)生率5.4%，術后1年分支動脈通暢率95.3%，總體生存率86.8%，有11例患者因瘤體增大而再次植入多層密網(wǎng)支架，無瘤體破裂患者。隨后越來越多的文獻[24-26]報道其后期仍存在瘤體持續(xù)擴張、破裂以及分支閉塞風險，從而限制了其進一步的發(fā)展。目前仍缺少隨機對照臨床試驗的證據(jù)以及大宗病例的長期隨訪數(shù)據(jù)。近幾年來，隨著對支架孔隙設計和編織工藝研究的深入，以及C T 成像技術和計算機流體力學模擬技術的發(fā)展，已經(jīng)有新的血流導向支架問世[27]，但實際臨床應用效果和安全性仍有待于進一步檢驗。

5 去分支技術

去分支技術是開放手術和腔內(nèi)技術的綜合運用，在腔內(nèi)技術治療復雜腹主動脈瘤取得突破性進展之前，雜交技術作為傳統(tǒng)開放手術向微創(chuàng)理念發(fā)展的過渡階段技術，仍是一項較為復雜的手術，并且由于缺乏隨機對照研究，很難明確這一技術與傳統(tǒng)開放手術相比的優(yōu)勢。去分支技術的核心是如何進行內(nèi)臟動脈的重建，包括流入道選擇，流出道的解剖，內(nèi)臟動脈重建數(shù)量和重建順序選擇等。通?？勺鳛榱魅氲赖膭用}包括升主動脈、降主動脈、膈下腹主動脈、髂動脈等。當瘤體未累及髂動脈時，多數(shù)術者習慣采用髂動脈作為流入道，因其便于解剖，血流量相對較大，人工血管向上走行時不易發(fā)生扭曲[28]。升主動脈和胸主動脈作為流入道的優(yōu)勢在于其更接近生理血流動力學，血流量大，足以保證各內(nèi)臟的血供。既往多采用全開胸進行升主動脈吻合，相較于完全開放手術重建，創(chuàng)傷并不明顯減少，目前已可采用半開胸方式完成升主動脈吻合，再向下經(jīng)胸骨后穿過膈肌進入腹膜腔，自左肝前方或后方引至小網(wǎng)膜囊，分支血管可與腹腔干進行吻合，也可自Winslow孔引出與右腎動脈進行吻合，分支血管經(jīng)胰腺前方或后方向下引出與腸系膜上動脈、左腎動脈進行吻合。降主動脈的解剖多采用平臥、上半身左側(cè)墊高，根據(jù)擬阻斷降主動脈平面選取不同肋間斜切口，進行單肺通氣，松解肺韌帶后通?？娠@露降主動脈，橋血管穿膈肌后經(jīng)左肝前方或后方進入腹膜腔，再采用前述途徑完成內(nèi)臟分支吻合。對于部分病例，膈下腹主動脈也可作為流入道進行內(nèi)臟分支重建[29]，其顯露需先離斷肝鐮狀韌帶和左側(cè)冠狀韌帶游離左肝，打開小網(wǎng)膜囊，切斷部分膈肌腳，在腹腔干開口上方可游離出長約4～6 cm的一段腹主動脈供吻合用。

目前對于完成內(nèi)臟去分支重建后是否同期進行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復仍存在爭議。支持者認為同期手術可較少兩次麻醉和手術的打擊，降低動脈瘤破裂風險，同時還可明確內(nèi)臟動脈重建后的通暢情況[28,30]。反對者認為內(nèi)臟重建會損傷后腹膜向脊髓供血的側(cè)支，若同期完成EVAR手術，覆蓋脊髓根最大動脈、腰動脈后可能會導致脊髓缺血。一項回顧性研究[31]共納入5 8 例采用去分支技術治療的胸腹主動脈瘤患者，其中3 3 例采用同期手術，2 5 例采用分期手術，結(jié)果顯示：分期手術在手術時間、術中出血量、術中紅細胞輸注量、ICU插管和住院時間上均具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。

6 小結(jié)

總體而言，平行支架技術和開窗支架技術是目前治療復雜腹主動瘤的主要手段，分支支架或?qū)⒊蔀槲磥戆l(fā)展的主要趨勢，而去分支技術作為腔內(nèi)治療的有效補充手段，仍將發(fā)揮重要作用。伴隨新的腔內(nèi)治療技術和器材的進展，新的臨床證據(jù)的不斷積累，復雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療效果必將逐步提升。