邢堯丹 冶尕西 婁必丹 李孔玲

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750000；2.寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏銀川750000；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410000

在初接觸針刀時(shí)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，為了避免傷及神經(jīng)、血管，直接在骨面操作是最安全的，但其實(shí)這種思想違背了傳統(tǒng)的中醫(yī)五體理論。因針刀操作屬于微創(chuàng)范疇，其損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于針灸，現(xiàn)在臨床越來(lái)越要求針刀以最小的解剖和生理干預(yù)獲得最佳的治療效果，以最低的生物和社會(huì)負(fù)擔(dān)獲得最佳的健康保障?？偨Y(jié)針刀的優(yōu)勢(shì)病種，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、筋膜炎、雞眼等，可清楚的看出病變有深淺，故針刀操作亦須有深淺。本文現(xiàn)就中醫(yī)五體理論（皮脈肉筋骨）指導(dǎo)針刀臨床精準(zhǔn)應(yīng)用的方法做出如下探討，以期為針刀更好地服務(wù)臨床提供參考。

1 中醫(yī)五體理論

《靈樞·五色》記載：肝合筋，心合脈，肺合皮，脾合肉，腎合骨。《素問(wèn)·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無(wú)過(guò)其道。”“理”，紋理也，此指針刺的深度，應(yīng)包括安全深度、有效深度及危險(xiǎn)深度3個(gè)方面[1]?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》有更進(jìn)一步的論述：“經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，各生虛實(shí)，其病所居，隨而調(diào)之。病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)；病在氣，調(diào)之衛(wèi)；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨[2]。皮、脈、肉、筋、骨是人體軀干、四肢的5個(gè)解剖層次結(jié)構(gòu)，其內(nèi)保護(hù)臟腑并與五臟相應(yīng)，其外構(gòu)成人體軀殼、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、抵抗外邪。筋為剛，主司運(yùn)動(dòng)，是運(yùn)動(dòng)功能的核心；肉為墻，為護(hù)衛(wèi)和體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能強(qiáng)弱的重要因素；骨為干，支持運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)行；皮為表，是感受外界環(huán)境的第一場(chǎng)所，輔助運(yùn)動(dòng)進(jìn)行；脈為營(yíng)，為運(yùn)動(dòng)功能提供物質(zhì)和能量基礎(chǔ)[3]。

1.1 五體特征與異常表現(xiàn)

皮：為肺所主，受五臟影響，受十二經(jīng)脈之氣，可束骨、利關(guān)節(jié)；病邪在皮可表現(xiàn)為皮槁、皮焦。脈：由心所主，百脈朝于肺，內(nèi)連于五臟六腑，網(wǎng)絡(luò)全身；病邪在脈表現(xiàn)為感覺(jué)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、步態(tài)、隨意運(yùn)動(dòng)功能等方面的異常，引起不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。肉：為脾所主，受經(jīng)脈之氣，為衛(wèi)氣所溫養(yǎng)；病邪在肉表現(xiàn)為四肢部位的麻木不仁、拘攣不伸、痿弱不用。筋：為肝所主，受五臟影響，受十二經(jīng)脈之氣，可束骨、利關(guān)節(jié)；病邪在筋表現(xiàn)為多種類(lèi)型的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如痙攣、震顫、抽搐、屈伸不能。骨：為髓之府，為腎所主，受髓所養(yǎng)；病邪在骨表現(xiàn)為骨節(jié)酸軟、四肢逆冷及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能、骨骼活動(dòng)功能、步態(tài)功能等方面的障礙。

1.2 五體理論應(yīng)用

五體理論最早可見(jiàn)應(yīng)用于九刺法：刺皮（半刺、毛刺、直針刺），淺刺于皮，主治風(fēng)寒束表、發(fā)熱咳喘肺臟疾病及皮膚??；刺脈（豹紋刺、絡(luò)刺、贊刺）；散刺脈絡(luò)、點(diǎn)刺脈絡(luò)、直刺病變，主治紅腫熱痛等癥；刺肉（合谷刺、浮刺、分刺）；深刺肌肉筋膜，主要治療痹癥；刺筋（關(guān)刺、恢刺）；直刺肌腱、多刺肌腱以治筋痹癥；刺骨（輸刺、短刺）；直刺至骨而搖以治骨痹[4]。

1.3 中醫(yī)五體理論現(xiàn)代研究

皮位于機(jī)體最外側(cè)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示，皮含有毛囊、汗腺和皮脂腺等。脈：包括“經(jīng)脈”“血絡(luò)”和“血脈”等。肉：主要指肌肉，包含皮下組織、肌肉組織和脂肪，在解剖上可看到相應(yīng)紋理。筋：目前有兩種學(xué)說(shuō)；一為“單一組織學(xué)說(shuō)”，如“肌腱韌帶關(guān)節(jié)囊說(shuō)”“筋膜結(jié)締組織說(shuō)”及“肌肉說(shuō)”等；二為“多種組織說(shuō)”，經(jīng)筋是神經(jīng)與關(guān)節(jié)囊、肌、韌帶、腱、筋膜和腱圍結(jié)構(gòu)等組織復(fù)合體。骨：位于最深層，主要支撐其他四體?！鹅`樞·骨度》描述了骨骼體表標(biāo)志和尺寸大小，體現(xiàn)了古代醫(yī)家解剖精細(xì)程度[5]?，F(xiàn)代臨床所有的診療操作，都會(huì)產(chǎn)生3種信號(hào)：（1）機(jī)械信號(hào)。包括觸覺(jué)、壓力、牽張、震動(dòng)、傷害信號(hào)等，不同的工具、手法產(chǎn)生的信號(hào)及強(qiáng)度不同。機(jī)械信號(hào)位于皮膚、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)臟、腸系膜根部。（2）化學(xué)信號(hào)。包括組胺、細(xì)胞因子、pH值、鈣、鉀離子、蛋白肽、各種酶等，分部在皮膚、黏膜、舌、眼結(jié)膜、內(nèi)臟壁、血管周?chē)吧窠?jīng)系統(tǒng)某些部位（非常敏感）。（3）溫度信號(hào)?；疳樆蚓姆ㄔ诰植慨a(chǎn)生的溫度變化產(chǎn)生溫度信號(hào)，其分布在皮膚真皮層、肌肉、肝臟、下丘腦。三種信號(hào)通過(guò)四種傳入神經(jīng)傳入中樞，分別為A-α接受本體信號(hào)，其傳入速度為80～120m/s；A-β接受觸覺(jué)、機(jī)械信號(hào)，傳入速度為35～90m/s；A-δ接受快痛、溫度信號(hào)，其傳入速度為5～40m/s；C接受慢痛、溫度、癢、輕觸覺(jué)信號(hào)，傳入速度為0.5～2.0m/s[6]。（4）吳友莉[7]通過(guò)對(duì)穴位所在皮節(jié)、肌節(jié)的神經(jīng)投射差異比較研究發(fā)現(xiàn)，361經(jīng)穴在皮節(jié)與肌節(jié)傳入神經(jīng)投射節(jié)段完全一致僅為8.86%，說(shuō)明對(duì)皮節(jié)與肌節(jié)兩種不同層次的刺激具有差異性。以上均表明現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)組織結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)印證了“五體概念（皮脈肉筋骨）”的正確性。

2 五體理論指導(dǎo)針刀在臨床精準(zhǔn)應(yīng)用的方法

2.1 五體觸查

“皮、脈、肉、筋、骨”不同“縫隙”間存在特定反應(yīng)點(diǎn)，而該反應(yīng)點(diǎn)的確定可通過(guò)“審、切、循、按、捫、提、捏”等診察手法來(lái)判斷即為五體觸查[8]。正是這些縫隙連結(jié)、溝通人體的表里內(nèi)外，運(yùn)行人體氣血津液，完成人體的營(yíng)養(yǎng)、代謝、成長(zhǎng)、衰退全過(guò)程[9]。五體觸查不僅可清晰收集組織的分層定位、溫度高低、皮膚干濕、肌肉軟硬、組織硬結(jié)等精確信息，對(duì)于確定最佳操作部位、操作層次和治療刺激量有重大意義，真正可以做到有的放矢。五體觸查大致可以總結(jié)如下：觸皮膚必有糙、觸筋膜必有結(jié)、觸筋結(jié)必有痛、觸肌肉必有硬、血管必有堵。譬如觸診肩痛、膝痛、腱鞘炎、腱鞘囊腫等疼痛患處局部腧穴，可有條索狀硬節(jié)或卵圓形硬結(jié)[10]。在醫(yī)療環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜的今天，五體觸查亦是人文關(guān)懷的一種體現(xiàn)，不僅可以拉近與患者的距離，還可以增加醫(yī)患之間的信任度。

2.2 必要的輔助檢查

影像學(xué)及彩超定位在針刀臨床中占有舉足輕重的地位，針刀影像學(xué)是在局部解剖學(xué)的精細(xì)基礎(chǔ)上，重視人體組織器官的微小改變。因?yàn)獒樀夺t(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這些微小的改變足以造成多種嚴(yán)重疾病[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)不僅可以顯示人體細(xì)微結(jié)構(gòu)，尚可達(dá)到亞毫米級(jí)顯示，這對(duì)于術(shù)前明確診斷，選擇最佳操作點(diǎn)無(wú)疑是重要技術(shù)手段。徐文嵩等[12]采用數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)針刀閉合松解術(shù)治療療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀治療，且準(zhǔn)確性高，安全性好。四肢軟組織的結(jié)構(gòu)和病損可通過(guò)肌骨超聲清晰識(shí)別，超聲引導(dǎo)下肌腱、韌帶疾病的針刀治療在臨床運(yùn)用廣泛[13]。臨床真正做到輔助檢查為主，五體觸查為輔，明確診斷，并時(shí)刻牢記針刀療法的適應(yīng)證及禁忌證，完善相關(guān)術(shù)前生化檢查。

2.3 選擇適當(dāng)?shù)牡毒?/h3>

《論語(yǔ)》中有“工欲善其事，必先利其器”，做工的人想把活兒做好，必須首先使其工具鋒利。對(duì)于一個(gè)好的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)患者進(jìn)行操作治療時(shí)同樣也應(yīng)該選擇正確的工具，這樣才有可能成為醫(yī)生中的上工。目前針刀用具包括微針刀、Ⅰ型針刀（Ⅰ型2號(hào)針刀、Ⅰ型3號(hào)針刀、Ⅰ型4號(hào)針刀）、Ⅱ型針刀、注射針刀（長(zhǎng)型注射針刀、短型注射針刀）、芒針刀（芒針刀1號(hào)、芒針刀2號(hào)、芒針刀3號(hào)）、特型針刀（髖關(guān)節(jié)弧形針刀）等。微針刀及芒針刀多適用于表淺、黏膜疾?。ㄆぃ虎裥歪樀抖噙m用于軟組織損傷和骨關(guān)節(jié)損傷、Ⅱ型針刀適用于深層大范圍軟組織松解、骨折固定及骨折畸形愈合（肉、骨）；特型針刀（髖關(guān)節(jié)弧形針刀）多適用于股骨頭壞死、髖強(qiáng)直等（骨）；注射針刀多適用于囊腔內(nèi)操作（筋）[14]。

2.4 選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式

針刀6種常用術(shù)式為縱行疏通法、橫行剝離法、提插切割法、骨面鏟剝法、通透剝離法、注射松解剝離法?？v行疏通法、橫行剝離法多適用于軟組織粘連病變，屬于肉層操作。提插切割法適用于攣縮的肌腱、韌帶等，通透剝離法適用于腱鞘囊腫、滑囊炎等。根據(jù)目前筋的兩種學(xué)說(shuō)（筋是神經(jīng)與關(guān)節(jié)囊、肌、韌帶、腱、筋膜和腱圍結(jié)構(gòu)等組織復(fù)合體），提插切割法、通透剝離法都屬于筋層操作。骨面鏟剝法多在喙突點(diǎn)、肱骨外上髁點(diǎn)等骨面操作，屬于骨層。

3 適時(shí)變通

（1）中醫(yī)五體理論其實(shí)無(wú)絕對(duì)定論，譬如對(duì)于羸弱患者，臨床難以準(zhǔn)確區(qū)分肌層、骨層，不可強(qiáng)行至骨面操作，否則過(guò)猶不及，亦會(huì)損傷患者正氣。（2）急性起病，病程較短大多病邪表淺；慢性起病，病程較長(zhǎng)大多病邪入里，此理論也可以指導(dǎo)針刀臨床操作。（3）依據(jù)患者的耐受力和依從性選擇合適的刀具、術(shù)式，對(duì)于疼痛敏感、恐刀者不宜強(qiáng)行到達(dá)骨面操作，在治療中逐漸由淺入深、由細(xì)到粗[15]。故針刀操作的深淺應(yīng)依據(jù)肌肉的豐厚、病位、病性、患者體質(zhì)、四時(shí)氣候、患者耐受度等眾多因素決定，臨床醫(yī)師不可拘泥或盲目[16]。

4 目前針刀療法存在的爭(zhēng)議

（1）有學(xué)者提出出針刀后不配合局部按壓、冷敷，以免造成局部瘀血，阻塞經(jīng)絡(luò)；這與傳統(tǒng)出針刀后按壓3min，局部創(chuàng)可貼覆蓋觀點(diǎn)相矛盾。（2）有學(xué)者認(rèn)為針刀亦有補(bǔ)瀉：針刀刀口線與肌纖維平行、松解粘連為補(bǔ)法，針刀刀口線與肌纖維垂直、切斷部分肌纖維為瀉法，這一觀點(diǎn)尚待臨床考證。（3）術(shù)前操作是否需要局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉會(huì)降低患者痛覺(jué)、減少機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)，但可以增加患者接受度、減少患者恐懼心理。以上觀點(diǎn)是目前針刀臨床操作中存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，也是針刀愛(ài)好者及繼承者們需要進(jìn)一步努力的方向。