蔣繼周

(蘇州市立醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

消化性潰瘍出血屬于常見內(nèi)科急重癥，是導(dǎo)致非靜脈曲張性上消化道出血的常見原因。其臨床表現(xiàn)主要有黑便、嘔血等，若患者失血過多，還可能出現(xiàn)休克、血壓降低等情況，病死率達(dá)11%～15%[1]。目前，受廣泛應(yīng)用抗凝藥、非甾體類抗炎藥、幽門螺桿菌感染率較高等因素的影響，我國消化性潰瘍出血發(fā)病率呈逐步升高趨勢[2]?；颊咄ǔＴ谛碾姳O(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)上應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療，但止血效果欠佳[3]。2017年7月～2018年7月，我們觀察了內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合奧美拉唑靜脈滴注治療消化性潰瘍出血的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)蘇州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，收集同期收治的消化性潰瘍出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在消化道出血表現(xiàn)，如黑便、嘔血等；②其他基本指標(biāo)均處于正常范圍之內(nèi)；③重要器官無嚴(yán)重疾?。虎軣o精神病史及語言、認(rèn)知障礙；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用抗抑郁類藥品；②妊娠期或哺乳期女性；③對此次研究應(yīng)用藥品過敏者；④無法隨訪者。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)者102例，按治療方式分為觀察組和對照組，各51例。觀察組男29例、女22例，年齡(47.3±1.8)歲，出血Forrest Ⅰa級3例、Forrest Ⅰb級7例、Forrest Ⅱa級19例、Forrest Ⅱb級22例；對照組男27例、女24例，年齡(47.6±1.6)歲，出血Forrest Ⅰa級2例、Forrest Ⅰb級8例、Forrest Ⅱa級20例、Forrest Ⅱb級21例。兩組性別、年齡及出血情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)治療，檢測其脈搏及血壓等基本生命指標(biāo)，確保生命體征平穩(wěn)。對照組僅予以藥物止血治療：在100 mL生理鹽水中加入奧美拉唑(德國安達(dá)制藥有限公司)80 mg，靜脈滴注至負(fù)荷量；在50 mL生理鹽水中加入奧美拉唑40 mg，通過靜脈微量泵泵入，速率為8 mg/h。若治療3 d后出血停止，則在100 mL生理鹽水中加入奧美拉唑40 mg進(jìn)行靜脈滴注，每12 h滴注1次;若治療5 d后出血停止，改為奧美拉唑口服，20 mg/次,2次/d。胃潰瘍患者治療6～8周，十二指腸潰瘍患者治療4～6周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以內(nèi)鏡下止血術(shù)：對患者實(shí)施氣管插管麻醉，操作醫(yī)師將內(nèi)鏡置入胃內(nèi)，將胃內(nèi)血液和液體充分抽吸干凈，用生理鹽水進(jìn)行充分沖洗，找尋潰瘍部位及出血點(diǎn),根據(jù)患者實(shí)際潰瘍情況止血。對于Forrest Ⅰa、Ⅰb級患者，可用8%去甲腎上腺素生理鹽水進(jìn)行局部噴灑，利用鈦夾將出血點(diǎn)夾閉；隨后進(jìn)行充分沖洗，觀察是否存在繼續(xù)出血。對于Forrest Ⅱa級患者，應(yīng)首先在黏膜下進(jìn)行多點(diǎn)注射1∶10 000去甲腎上腺素，再用鈦夾將裸露血管夾閉。對于ForrestⅡb級患者，可用1∶10 000去甲腎上腺素溶液將黑色血凝塊進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至洗掉；隨后在黏膜下進(jìn)行多點(diǎn)注射1∶10 000去甲腎上腺素，最后用鈦夾將潰瘍部位夾閉。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 止血效果 兩組治療后評價止血效果。無效：炎性反應(yīng)、潰瘍未得到改善或進(jìn)一步加重，活動性出血依然存在；有效：潰瘍部分已進(jìn)入愈合期或緩解50%以上；顯效：無活動性出血，炎性反應(yīng)和潰瘍得到明顯改善。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。計(jì)算1 d快速止血率，記錄嘔血及黑便消失時間。

1.3.2 心理狀態(tài) 兩組治療前后，采用焦慮自評量表評分(SAS)、抑郁自評量表評分(SDS) 評估患者心理狀態(tài)。分值低說明心理狀態(tài)有所改善，治療效果理想。

1.3.3 生存質(zhì)量 兩組治療前后，采用SF-36量表評估生存質(zhì)量，包括角色、認(rèn)知、社會、軀體功能四方面，每方面滿分為100分。分值高說明生存質(zhì)量有所提升，治療效果理想。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 觀察組顯效28例、有效20例、無效3例，總有效率94.1%，1 d快速止血率92.2%；觀察組顯效20例、有效14例、無效17例，總有效率66.7%，1 d快速止血率62.7%；觀察組總有效率、1 d快速止血率均高于對照組(P均<0.05)。觀察組嘔血及黑便消失時間均短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組嘔血消失時間、黑便消失時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后SAS、SDS比較 兩組治療前SAS、SDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組SAS、SDS均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SAS、SDS比較(分，

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.3 兩組生存質(zhì)量評分比較 治療前兩組生活質(zhì)量各方面評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組生活質(zhì)量中各方面評分均高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后生存質(zhì)量評分比較(分，

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*P<0.05。

3 討論

消化性潰瘍指的是部分胃腸薄膜層出現(xiàn)缺損，較常見的為肌層潰瘍，大部分潰瘍愈合后會形成瘢痕[4]。消化性潰瘍出血屬于急危重癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康，并降低其生存質(zhì)量。相關(guān)研究指出，導(dǎo)致消化性潰瘍出血的因素多種多樣，其中遺傳、膽汁反流、環(huán)境、藥物應(yīng)用等均與其發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)[5]，目前公認(rèn)導(dǎo)致消化性潰瘍出血的原因主要是胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染。潰瘍一旦累及血管，則可引發(fā)上消化道出血。在消化性潰瘍患者中，有11%～24%的患者發(fā)生出血；若未采取及時且有效的止血治療，患者將可能出現(xiàn)休克、死亡[6]。

消化道潰瘍主要包括十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍和胃潰瘍等，其中十二指腸潰瘍發(fā)生出血的概率最高[7]。臨床治療消化性潰瘍出血的方式主要是抑制胃酸分泌和止血。抑制胃酸藥旨在提升胃內(nèi)的pH值，減少胃酸分泌，但止血效果不盡人意，通常需轉(zhuǎn)手術(shù)治療[8]。近幾年，隨社會發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)提升，內(nèi)鏡技術(shù)也隨之成熟，已被廣泛用于臨床治療。內(nèi)鏡下止血的方法多種多樣，在選取止血方式時，除需考慮現(xiàn)有技術(shù)及設(shè)備外，還應(yīng)考慮安全性、止血效果和再出血率[9]。經(jīng)臨床研究證實(shí)，約75%以上的消化性潰瘍出血患者需聯(lián)合注射藥物治療才可止住出血[12]。病情較輕者可通過靜脈滴注和口服止血藥治療，但部分患者因出血量過多、病情危重，口服用藥止血效果不明顯。此類患者在內(nèi)鏡下可觀察到血管暴露、血液噴出、滲血、經(jīng)引流物沖洗后仍有血液滲出、血痂附著等情況，口服用藥止血療效欠佳，再出血率較高，需進(jìn)行內(nèi)鏡治療才可改善病情。有學(xué)者指出，90%以上的消化道潰瘍出血患者在接受內(nèi)鏡下止血術(shù)治療后可達(dá)到有效止血的效果[10～13]。本研究所采取的內(nèi)鏡下止血術(shù)以患者的Forrest級別選取不同的治療方式，包括噴灑藥物、鈦夾夾閉等，均獲得良好的止血效果。

當(dāng)潰瘍發(fā)生出血后，胃酸可提高潰瘍黏膜內(nèi)纖維蛋白溶解的活性，使血凝塊發(fā)生溶解。血小板聚集功能和血漿凝血功能可在pH>6時發(fā)揮止血效果，而新形成的凝血塊在pH<5時則被溶解。因此，對于消化性潰瘍出血患者除了予以內(nèi)鏡下止血術(shù)進(jìn)行治療外，提升胃內(nèi)pH>5的時間，降低纖維蛋白溶解活性、穩(wěn)定血凝塊也是治療關(guān)鍵[14]。奧美拉唑是第3代質(zhì)子泵抑制劑，可通過抑制質(zhì)子泵活性來抑制胃蛋白酶及胃酸分泌。奧美拉唑可對質(zhì)子泵產(chǎn)生阻滯作用，此種作用不可逆，且作用時間較長(可達(dá)72 h)，并快速改善出血部位的酸性環(huán)境，使血小板迅速聚集而達(dá)到止血效果[15]。除此之外，奧美拉唑的生物利用度比較高,對肝臟細(xì)胞色素P450酶活性無明顯影響。因此，與同用藥品不會發(fā)生相互作用，用藥過程中患者基本不會出現(xiàn)不良反應(yīng)，具有較高安全性。本研究結(jié)果顯示，對照組總有效率低于觀察組，說明通過內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合藥物止血治療消化性潰瘍出血可提高治療有效率。本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組1 d快速止血率低于觀察組，嘔血及黑便消失時間均長于觀察組。說明通過內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合奧美拉唑靜脈滴注治療可明顯改善患者消化性潰瘍出血情況，提高快速止血率，縮短嘔血及黑便消失時間，為患者后期康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。本研究顯示，治療后對照組SAS、SDS均高于觀察組，生存質(zhì)量低于觀察組。這表明通過內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合奧美拉唑靜脈滴注治療消化性潰瘍出血，可減輕或消除患者負(fù)面情緒，改善其心理狀態(tài)，進(jìn)而提升生存質(zhì)量。

綜上所述，內(nèi)鏡下止血術(shù)聯(lián)合奧美拉唑靜脈滴注治療消化性潰瘍出血效果顯著，為臨床治療消化性潰瘍出血提供一定的借鑒意義。但是，此次研究納入的病例數(shù)較少，得到的研究結(jié)果可能存在一定的局限性，在今后的研究中要進(jìn)行更加深入的研究與探索，不斷證實(shí)此次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。