李義，劉恒新，聶慧，姜曉玲，楊德利，江辛玲

(中國(guó)人民解放軍第九六○醫(yī)院泰安院區(qū)，山東泰安271000)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(EG)是一種少見的消化系統(tǒng)疾病，由Kalantar等在1937年首次報(bào)道[1]。近幾年隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷加深及診療手段的普及，關(guān)于EG的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，但因EG缺乏臨床特異性，故其漏診率和誤診率均較高。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和治療，本文對(duì)6例EG患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇中國(guó)人民解放軍第九六○醫(yī)院2016～2017年收治的EG患者6例，男3例、女3例，年齡分別為43、43、44、45、47、60歲；其中2男2女為夫妻關(guān)系，發(fā)病前曾進(jìn)食相同食物，均無(wú)藥物和食物過(guò)敏史?；颊呔螮G診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①存在胃腸道癥狀，如腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等；②組織活檢證明胃腸道1個(gè)或1個(gè)以上部位存在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；③排除寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。

1.2 資料采集 記錄患者的臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果、骨髓穿刺檢查結(jié)果、疾病分型、治療經(jīng)過(guò)，隨訪記錄其治療效果及預(yù)后。疾病分型標(biāo)準(zhǔn)：①黏膜病變型：黏膜內(nèi)見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，以腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)；②肌層病變型：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)主要累及肌層，以幽門梗阻或小腸梗阻為主要表現(xiàn)；③漿膜病變型：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)主要累及漿膜，以腹水為主要表現(xiàn)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：患者消化道癥狀消失，外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 6例均以腹痛為主要表現(xiàn)，全腹疼痛3例、臍周疼痛2例、下腹疼痛1例。伴隨癥狀：腹瀉4例(66.7%)，3例為稀水樣便、1例為糊樣便；腹脹3例(50%)，惡心、嘔吐3例(50%)，排便減少2例(33.3%)。

2.2 誘發(fā)因素 2例發(fā)病前曾進(jìn)食大量施用過(guò)量化肥的韭菜，2例曾進(jìn)食大量櫻桃，1例接觸殺蟲劑，1例無(wú)明顯誘因。兩對(duì)夫妻曾進(jìn)食相同食物。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 血常規(guī)：白細(xì)胞為(4.96～27.45)×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例為1.8%～76.0%，嗜酸性粒細(xì)胞為(0.09～19.16)×109/L，4例(66.7%)嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯升高、2例(33.3%)正常。大便寄生蟲檢查均陰性，4例隱血陽(yáng)性。6例肝、腎功能均正常。

2.4 內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果 6例均行胃鏡和病理檢查，胃鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血、出血、水腫、糜爛；病理檢查可見受累黏膜局灶性或彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其中累及胃底4例、胃體2例、胃角2例、胃竇2例(圖1)、十二指腸球部2例(圖2)、十二指腸降部1例。5例行結(jié)腸鏡和病理檢查，腸鏡下均未見明顯異常表現(xiàn)；病理檢查可見腸黏膜慢性炎癥表現(xiàn)，間質(zhì)內(nèi)可見嗜酸性粒細(xì)胞散在浸潤(rùn)，其中累及升結(jié)腸3例、橫結(jié)腸3例、降結(jié)腸1例。

注：A為胃竇可見黏膜充血水腫;B為胃竇黏膜慢性炎癥，間質(zhì)內(nèi)可見大量嗜酸性粒細(xì)胞片狀浸潤(rùn)。

圖1 胃竇鏡下及組織活檢(×100)

注：A為十二指腸球部可見大量出血點(diǎn)；B為十二指腸球部黏膜慢性炎癥伴中度急性炎癥、表淺糜爛，間質(zhì)可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖2 十二指腸球部鏡下及組織活檢(×100)

2.5 骨髓穿刺檢查結(jié)果 6例均行骨髓穿刺，結(jié)果提示粒系細(xì)胞增生活躍，早期細(xì)胞未見，中幼粒細(xì)胞以下各期均可見，嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯升高。

2.6 疾病分型 黏膜病變型5例，肌層病變型1例。

2.7 治療及隨訪 囑患者均注意飲食，給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療；患者確診EG后給予糖皮質(zhì)激素治療，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～50 mg靜脈滴注8～14 d，癥狀緩解后改為潑尼松30～40 mg口服，之后每10 d減量5 mg至停藥。3例發(fā)病2個(gè)月內(nèi)治愈；2例因未遵醫(yī)囑激素減量過(guò)快導(dǎo)致1個(gè)月后復(fù)發(fā)，繼續(xù)規(guī)律服用激素后未再?gòu)?fù)發(fā)；1例因累及肌層，發(fā)病5個(gè)月后再次發(fā)生幽門梗阻。

3 討論

EG以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胃腸壁某一層或全層為特征，有報(bào)道稱其發(fā)病率為1/10萬(wàn)[2]，但目前還沒(méi)有EG的流行病學(xué)及人口分布的系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。EG可發(fā)生于各個(gè)年齡段，多集中于30～50歲，男性發(fā)病率高于女性[3]。本研究6例患者中男女各3例，男女比率為1∶1，平均年齡47歲，與既往文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本吻合。目前EG的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與食物、藥物過(guò)敏及過(guò)敏性疾病有關(guān)，亦有報(bào)道稱EG是遺傳背景與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[4]。Khan等[5]報(bào)道，約40%的EG患者有過(guò)敏性疾病史，如蕁麻疹、濕疹、過(guò)敏性支氣管炎及哮喘等，70%的EG患者由進(jìn)食某些特殊食物誘發(fā)。本研究2例發(fā)病前進(jìn)食了剛施用過(guò)量化肥的韭菜(所種植的施用過(guò)量化肥的韭菜7 d后大面積死亡)，2例進(jìn)食了大量櫻桃(進(jìn)食量>500 g)，考慮胃腸道的急性癥狀與進(jìn)食特殊食物有關(guān)；1例發(fā)病前接觸過(guò)殺蟲劑，不排除殺蟲劑誘發(fā)可能。

由于嗜酸性粒細(xì)胞可浸潤(rùn)自食管至直腸的全消化道黏膜，因此EG臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，與病變累及部位、病變類型、范圍、程度等均有關(guān)。EG常見的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹水等，易被誤診為急性胃腸炎、腸梗阻、肝硬化并腹水、結(jié)核性腹膜炎、消化道出血、胃腸道腫瘤等[6]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，EG的 臨 床 表 現(xiàn) 主 要 為 腹 痛(88.1%)、腹脹(40.3%)、腹瀉(28.4%)、黑便(10.4%)等[7]。本研究患者均表現(xiàn)為腹痛，并伴隨腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、排便減少等胃腸道癥狀。

Klein等[8]將EG分為黏膜病變型、肌層病變型、漿膜病變型，其中黏膜病變型最常見，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜及黏膜下層為主，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、出血、貧血等。肌層病變型較常見，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)肌層為主，主要表現(xiàn)為腸壁增厚、腸梗阻或幽門梗阻，胃和十二指腸最易受累。漿膜病變型最少見，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)消化道壁全層，到達(dá)漿膜層，主要表現(xiàn)為腹水。漿膜病變型患者預(yù)后相對(duì)較好，沒(méi)有持續(xù)的慢性病程，而黏膜病變型主要表現(xiàn)為慢性病程，肌層病變型則較易復(fù)發(fā)。本研究5例黏膜病變型治療后未再?gòu)?fù)發(fā)，1例肌層病變型治療5個(gè)月后復(fù)發(fā)。

EG的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多是提示EG的重要線索，但不能作為該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。有報(bào)道稱，20%的EG患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)異常[10]。本研究4例患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯升高，2例未見異常，而2例外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常的患者分別以幽門梗阻和排便減少入院，胃、腸鏡活檢病理提示大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮本病并進(jìn)一步檢查后確診。對(duì)于外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例正常的EG患者，臨床需高度重視胃、腸鏡組織病理學(xué)檢查可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)這一重要線索，以避免誤診、漏診而延誤治療。

內(nèi)鏡檢查和組織活檢病理是診斷EG的必要手段，內(nèi)鏡下可有充血、水腫、糜爛、潰瘍等非特異性表現(xiàn)，組織活檢的病理學(xué)特征為大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可累及黏膜、黏膜下層甚至肌層，呈彌漫或灶狀分布，每個(gè)高倍鏡視野≥20個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞，不伴有其他炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[11]。骨髓穿刺可排除血液系統(tǒng)疾病引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多，也是明確EG診斷的重要方法。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不統(tǒng)一，也有學(xué)者認(rèn)為上消化道黏膜嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>20個(gè)/HP和下消化道>60個(gè)/HP即可診斷EG[12]。本研究患者均存在消化道癥狀表現(xiàn)，均至少1處活檢組織嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>20個(gè)/HP，且均行骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)疾病，符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，故EG診斷明確。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常呈局灶性分布，內(nèi)鏡下黏膜活檢可表現(xiàn)為陰性，而多點(diǎn)活檢可有效提高診斷率。臨床中對(duì)懷疑EG的患者，建議行胃腸道多點(diǎn)活檢，以提高診斷率。本研究患者胃鏡活檢部位除胃底、胃體、胃角、胃竇外，還增加了十二指腸球部和降部活檢，這些部位的組織病理可見嗜酸性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。因此，臨床懷疑EG的患者在胃鏡檢查時(shí)要重視十二指腸球部和降部活檢，以提高檢出率。

治療上，首先立即禁用可疑的特殊食物或藥物，糖皮質(zhì)激素是治療EG最有效的藥物，抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑和免疫抑制劑等也可以輔助治療該病。多數(shù)患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后1～2周內(nèi)癥狀即可緩解，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可降至正常;口服潑尼松劑量為20～40 mg/d，連續(xù)應(yīng)用2周左右，待癥狀消失或外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常后開始逐漸減量，減量時(shí)需避免因激素停藥過(guò)快而引起EG復(fù)發(fā)[14]。本研究2例患者因激素停藥過(guò)快而復(fù)發(fā)。若激素治療效果不佳，可加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤等；若激素治療無(wú)效或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，可應(yīng)用色甘酸二鈉替代治療。EG患者一般不需手術(shù)治療，并發(fā)幽門梗阻或腸梗阻的EG患者需考慮手術(shù)治療[15]。對(duì)于有嚴(yán)重梗阻的患者，應(yīng)該先保守治療，若治療效果不佳或反復(fù)復(fù)發(fā)，可考慮外科手術(shù)治療。本研究患者均采用內(nèi)科保守治療，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40～50 mg靜脈滴注，7～14 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞基本正常，改口服潑尼松繼續(xù)治療。本研究1例因累及肌層，發(fā)病5個(gè)月后再次發(fā)生幽門梗阻，就診于外院后失訪。

綜上所述，EG的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以腹痛為主但缺乏特異性，內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢可有效提高診斷率，對(duì)于外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例不高的患者極易漏診和誤診，骨髓穿刺有助于鑒別診斷，治療上多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。