王曉樂(lè) 陳坤峰 趙志堅(jiān)

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 商丘476000）

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，對(duì)于外傷性急診開(kāi)放性脛骨骨折患者臨床大多采用手術(shù)治療。外傷性急診開(kāi)放性脛骨骨折手術(shù)方法主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一般多采用鎖定加壓（LCP）鋼板內(nèi)固定，臨床效果尚可[1]。但LCP內(nèi)固定術(shù)切口較大，患肢容易發(fā)生缺血性壞死，且開(kāi)放性骨折的感染率較高，采用LCP內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷探索與實(shí)踐，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療開(kāi)放性脛骨骨折逐漸應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。該術(shù)式能夠維持患肢皮膚及骨折腔內(nèi)的血液供應(yīng)，有利于促進(jìn)患肢骨折的愈合，加快患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少感染的發(fā)生，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3～4]。本研究對(duì)比鎖定加壓鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)急診脛骨開(kāi)放性骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2018年6月收治的急診脛骨開(kāi)放性骨折患者80例為研究對(duì)象，按隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組年齡 45～68歲，平均（56.41±4.26）歲；病程1～4 h，平均（2.89±1.06）h；穩(wěn)定型骨折 15 例，不穩(wěn)定型骨折16例，合并腓骨損傷9例。實(shí)驗(yàn)組年齡48～70 歲，平均（56.76±5.75）歲；病程 2～6 h，平均（3.29±1.72）h；穩(wěn)定型骨折18例，不穩(wěn)定型骨折12例，合并腓骨損傷10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線(xiàn)或CT檢查確診為脛骨骨折，且為開(kāi)放性；經(jīng)體格檢查確診無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)損傷；符合手術(shù)條件及相關(guān)指征；均為外傷導(dǎo)致的暴力性開(kāi)放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨質(zhì)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；有下肢骨折手術(shù)及藥物治療史，且通過(guò)手術(shù)及藥物治療無(wú)效；存在精神疾病，無(wú)法配合治療；患有轉(zhuǎn)移性腫瘤及結(jié)核等疾病。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用LCP鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，常規(guī)消毒手術(shù)部位，對(duì)開(kāi)放傷口使用3%的雙氧水、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗，去除傷口中的血漬、污物及壞死組織。隨后逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離筋膜及肌肉組織，用骨膜剝離器打開(kāi)骨質(zhì)表面及內(nèi)側(cè)深筋膜，找到骨折斷端，行骨折復(fù)位，插入合適長(zhǎng)度的LCP鋼板，在X線(xiàn)透視下觀察鋼板位置及骨折線(xiàn)情況。調(diào)整好位置后，用螺釘鎖定骨折兩端，加壓螺釘固定后，用X線(xiàn)機(jī)確定骨折對(duì)位關(guān)系并調(diào)整鋼板及螺釘位置，最后沖洗術(shù)口，放置負(fù)壓引流器，逐層縫合。實(shí)驗(yàn)組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，將膝關(guān)節(jié)屈曲后，縱行切開(kāi)髕骨中線(xiàn)，顯露脛骨前緣斜坡，在髕韌帶前切開(kāi)，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，打開(kāi)髕韌帶，沿脛骨斜坡切開(kāi)，骨髓腔進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)髓，隨后插入適宜的交鎖髓內(nèi)釘，緩慢置入；復(fù)位后將髓內(nèi)釘全部擰入，從遠(yuǎn)端向近端逐步鎖定后，擰入尾帽，透視機(jī)下觀察骨折遠(yuǎn)端位置情況，向骨折近端敲擊髓內(nèi)釘，減少骨折斷端分離與移位，再將前后鎖定孔逐一鎖定，最后沖洗術(shù)口后逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后引流量等）；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月Maryland足功能評(píng)分，包括患肢疼痛、步行狀況、反常步態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及足部對(duì)線(xiàn)等方面，滿(mǎn)分為100分，分值越高表明足功能越好。術(shù)后隨訪1個(gè)月，記錄切口未愈合、內(nèi)固定斷裂、骨折延遲愈合、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）組別 n 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后引流量（ml）對(duì)照組40實(shí)驗(yàn)組40 t P 218.34±26.47 105.21±10.87 25.004 0.000 137.25±20.23 106.45±13.18 8.068 0.000 16.56±1.97 8.86±1.04 21.861 0.000 28.43±6.73 14.28±2.24 12.617 0.000 68.68±5.67 36.45±3.49 30.616 0.000

2.2 兩組Maryland足功能評(píng)分比較 兩組術(shù)前Maryland足功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月實(shí)驗(yàn)組Maryland足功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Maryland足功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組Maryland足功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 n對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組40 40術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 t P 45.67±7.62 46.87±7.42 0.714 0.478 0.000 0.000 12.602 24.809 t P 68.73±8.71 96.38±10.21 13.030 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

開(kāi)放性脛骨骨折是一種常見(jiàn)的外傷性骨折，因?yàn)槊劰窍露慰拷钻P(guān)節(jié)，故脛骨中下段的骨折常會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及完整性。脛骨表面的肌肉及脂肪組織覆蓋相對(duì)較少，故外傷引起的脛骨骨折多為開(kāi)放性，且容易發(fā)生感染及缺血性壞死，不易愈合，易導(dǎo)致骨折愈合困難甚至骨不連等情況[5]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床治療開(kāi)放性脛骨骨折的方法也在不斷創(chuàng)新。以往的LCP鋼板切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)是治療四肢骨折最常用的手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)較多的并發(fā)癥[6]。LCP鋼板內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)是能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，骨折端對(duì)位良好，但對(duì)手術(shù)部位的皮膚軟組織條件要求較高，需要完整的皮膚組織覆蓋骨折端和鋼板[7～8]。一些開(kāi)放性脛骨骨折患者，因骨折端刺破皮膚導(dǎo)致皮膚缺損較大，手術(shù)采用LCP鋼板內(nèi)固定，需較大的切口進(jìn)行手術(shù)操作，容易加重破潰皮膚組織的感染，導(dǎo)致術(shù)后骨不連或骨折延遲愈合發(fā)生，嚴(yán)重者造成術(shù)后傷口感染、壞死、骨髓炎等[9～10]。本研究發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨開(kāi)放性骨折的優(yōu)點(diǎn)為：（1）對(duì)機(jī)體組織損傷較小，能夠保持脛骨骨折處的組織血運(yùn)，保留骨膜的完整性，有利于骨折端愈合。（2）髓內(nèi)釘固定有助于骨痂的塑形和生長(zhǎng)，中心固定較骨外側(cè)固定優(yōu)越，有利于患者早期下床活動(dòng)。（3）髓內(nèi)釘置入后增加了骨折端的穩(wěn)固性，促進(jìn)了骨折端的快速愈合。（4）髓內(nèi)釘固定術(shù)的手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快，降低了切口感染率。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月Maryland足功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)在治療脛骨開(kāi)放性骨折中應(yīng)用較LCP鋼板內(nèi)固定術(shù)效果顯著，能夠促進(jìn)骨折早期愈合，有利于提高患者的生活質(zhì)量。綜上所述，與采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療比較，采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療急診脛骨開(kāi)放性骨折患者具有更好的臨床療效，且創(chuàng)傷更小，可促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能的早日恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。