李季 趙維彪

骨質(zhì)疏松癥是多種原因引起的代謝性骨病變，臨床上以周身骨骼疼痛和易于發(fā)生骨折為主要特征[1]。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥就是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporoticvertebral compression fractures，OVCF），多發(fā)生于胸、腰段[2]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是一種改良的椎體成形術(shù)，氣囊擴(kuò)張?jiān)谧刁w內(nèi)部形成空間使椎體復(fù)位，同時(shí)減小了注入骨水泥時(shí)所需的推力，使骨水泥注入后獲得良好的位置[3-5]。OVCF患者采用 PKP治療，可有效減輕疼痛、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和提高生活質(zhì)量[6]。然而單純的PKP并不能從根本上解決骨質(zhì)疏松的問題，因此需要一種聯(lián)合治療方法，既能治療椎體壓縮骨折，又能改善骨質(zhì)疏松[7]。本研究評(píng)估PKP聯(lián)合唑來膦酸治療方法的臨床療效，為更好地選擇治療OVCF方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2016年1月至2018年11月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，按Doll's臨床隨機(jī)表法將 70例患者分成實(shí)驗(yàn)組（n=35）和對(duì)照組（n=35），共計(jì)70例，其中男14例，女56例，年齡76～94歲，平均年齡80.5歲，椎體骨折部位包括T7-L4，損傷原因包括跌倒、扭傷及其他原因。術(shù)前患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。術(shù)后向所有患者推薦使用抗骨質(zhì)疏松一線藥物，按照臨床治療情況，實(shí)驗(yàn)組為PKP聯(lián)合應(yīng)用唑來膦酸注射液治療方案；對(duì)照組為單純行PKP治療的治療方案。臨床試驗(yàn)研究的實(shí)施符合《赫爾辛基宣言》和醫(yī)院對(duì)人體研究的相關(guān)倫理要求，并得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

使用的骨水泥商品名為OSTEOPAL?V（HeraeusMedical GmbH，德國(guó)），用于充填穩(wěn)固椎體。產(chǎn)品粉體的成分為丙烯酸甲酯-甲基丙烯酸甲酯聚合物（polymethylmethacrylate，PMMA）、過氧化苯甲酰和二氧化鋯。唑來膦酸注射液為無(wú)色的澄明液體，商品名為依固（江蘇正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行X線檢查及MRI檢查，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、血清骨代謝指標(biāo)等檢查。對(duì)于術(shù)前合并有高血壓、糖尿病、冠心病的老年患者，應(yīng)積極改善患者狀態(tài)，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診并評(píng)估其是否可以耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

入選患者均采取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在 C臂透視引導(dǎo)下確定目標(biāo)責(zé)任椎體，然后用2%鹽酸利多卡因注射液行局部浸潤(rùn)麻醉，均使用單側(cè)穿刺定位，在穿刺部位用尖刀作一個(gè)約0.5 cm長(zhǎng)的縱向切口。在C臂協(xié)助下調(diào)整骨水泥穿刺針位置，確認(rèn)長(zhǎng)度及角度滿意后，置入球囊，適當(dāng)壓力加壓球囊撐起壓縮椎體，取出球囊。調(diào)配聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注入骨水泥推進(jìn)器。在C臂的監(jiān)測(cè)下，將1～5mL骨水泥用推進(jìn)器注入椎體，要隨時(shí)觀察骨水泥的走向和分布，當(dāng)骨水泥注入完成后，等待骨水泥變硬后拔出骨水泥穿刺針。術(shù)畢包扎傷口。

1.4 術(shù)后處理

PKP后絕對(duì)臥床24 h，在胸腰帶保護(hù)下活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后1年內(nèi)均給予口服碳酸鈣片（鈣爾奇D）600 mg/d,骨化三醇膠丸（羅蓋全）0.25g/d。實(shí)驗(yàn)組PKP治療后1個(gè)月應(yīng)用唑來膦酸注射液100 mL治療。

1.5 觀察指標(biāo)

PKP治療前、治療后1個(gè)月及1年完善 X線檢查、相關(guān)評(píng)分、骨密度測(cè)定和血清骨代謝標(biāo)志物水平檢查。隨訪X線檢查測(cè)量治療前后椎體高度和Cobb角變化，評(píng)估壓縮骨折椎體恢復(fù)情況；目測(cè)類比評(píng)分VAS值評(píng)定胸腰背部疼痛緩解情況；Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），評(píng)價(jià)日常功能恢復(fù)情況；骨密度T值變化：采用雙X射線骨密度儀測(cè)量椎體成形術(shù)治療前及治療后1年腰部及雙髖骨密度變化；采用德國(guó)羅氏診斷公司提供的骨代謝檢測(cè)試劑盒，于本院檢驗(yàn)科檢測(cè)兩組患者治療前和治療1年后的血清骨代謝指標(biāo)：總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（PINP）、-膠原降解產(chǎn)物（ -CTX）、25-羥基維生素D和甲狀旁腺素（PTH），記錄數(shù)據(jù)對(duì)比分析；觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組椎體壓縮骨折再發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均采取 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共納入患者70例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，所有患者術(shù)后均得到有效隨訪。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般情況比較，兩組患者在年齡、性別、致病原因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組椎體高度和Cobb角變化比較

兩組內(nèi)PKP治療前與治療后1個(gè)月、治療后1年的檢查結(jié)果比較均為 P＜0.05，說明該治療能夠有效恢復(fù)壓縮椎體的高度和改善局部Cobb角。兩組間比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后椎體高度、局部Cobb角的變化（，n=35）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后椎體高度、局部Cobb角的變化（，n=35）

注：a1是實(shí)驗(yàn)組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別與治療前的對(duì)比；a2是對(duì)照組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別與治療前的對(duì)比，各組內(nèi)治療后與治療前比較a P＜0.05。椎體高度、Cobb角組間比較，治療后1個(gè)月P＞0.05，治療后1年P(guān)＞0.05。

組別 壓縮骨折椎體的高度（mm） 局部Cobb角（°）治療前 治療后1個(gè)月 治療后1年 治療前 治療后1個(gè)月 治療后1年實(shí)驗(yàn)組 24.33±2.65a1 24.66±2.72a1 25.10±6.08 16.91±5.22a1 17.82±5.36a1對(duì)照組 15.87±1.32 24.58±2.81a2 24.01±2.61a2 24.79±5.58 17.22±5.11a2 19.01±4.99a2(a1)t值(a2)t值 -16.96±1.27 1.99 2.40 t值 0.13 0.79 0.46 0.84 0.64 0.14 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05-6.11 4.95 3.48 3.18- -2.44 5.83

2.3 兩組目測(cè)類比評(píng)分（VAS值）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI值）比較

兩組內(nèi)椎體成形術(shù)治療前與治療后1個(gè)月、治療后1年的檢查結(jié)果比較均為 P＜0.05，說明該治療能有效地緩解患者疼痛。兩組間治療后1年比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后目測(cè)類比評(píng)分（VAS值）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI值）（，n=35）

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后目測(cè)類比評(píng)分（VAS值）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI值）（，n=35）

注：a1是實(shí)驗(yàn)組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別與治療前的對(duì)比，a2是對(duì)照組治療后不同時(shí)間點(diǎn)分別與治療前的對(duì)比，各組內(nèi)治療后與治療前比較P＜0.05。VAS、ODI組間比較，治療后 1 個(gè)月 P＞0.05，治療后 1 年 P＜0.05。

組別 目測(cè)類比評(píng)分（VAS值） Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI值）治療前 治療后1個(gè)月 治療后1年 治療前 治療后1個(gè)月 治療后1年實(shí)驗(yàn)組 3.85±0.97a1 2.27±0.52a1 26.53±3.59 14.83±2.83a1 10.16±2.21a1對(duì)照組 7.89±0.81 3.69±0.88a2 3.57±1.65a2 25.89±5.55 15.21±3.11a2 14.31±3.19a2(a1)t值(a2)t值 -8.18±0.77 1.75 1.29 t值 0.24 0.81 2.24 0.22 0.55 2.77 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05-2.30 3.49 2.02 2.03- -1.25 3.54

2.4 兩組骨密度值的比較

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后骨密度值（T值）的比較（，n=35）

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后骨密度值（T值）的比較（，n=35）

注：a1是實(shí)驗(yàn)組治療后不同部位與治療前的對(duì)比，a2是對(duì)照組治療后不同部位與治療前的對(duì)比，與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組(a1)P＜0.05，對(duì)照組(a2)P＞0.05。不同部位骨密度測(cè)定治療后1年組間比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后1年左髖部 右髖部 腰部L1-L4 左髖部 右髖部 腰部L1-L4實(shí)驗(yàn)組-（3.24±0.21）-（3.51±0.11）-（2.31±0.16）a1-（2.32±0.31）a1-（1.71±0.52）a1對(duì)照組-（3.83±0.52）-（3.35±0.18）-（3.48±0.12）-（3.61±0.64）a2-（3.10±0.23）a2-（3.39±0.21）a2(a1)t值(a2)t值 --（3.92±0.64）3.21 0.51 t值 0.52 0.45 0.67 3.45 5.51 3.49 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05-- -- -2.13 0.38 2.51 0.42

2.5 兩組治療前后血清骨代謝標(biāo)志物水平檢查方面的比較

實(shí)驗(yàn)組治療1年后與治療前比較總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽和 -膠原降解產(chǎn)物水平均明顯下降，P＜0.05；25-羥基維生素D水平均明顯上升，P＜0.05；甲狀旁腺素（PTH）水平無(wú)明顯變化，P＞0.05。兩組間比較，治療1年后，總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽， -膠原降解產(chǎn)物和25-羥基維生素D水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說明實(shí)驗(yàn)組在改善血清骨代謝標(biāo)志物水平方面優(yōu)于對(duì)照組（見表5）。

表5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血清骨代謝指標(biāo)的比較（，n=35）

表5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后血清骨代謝指標(biāo)的比較（，n=35）

注：a1是實(shí)驗(yàn)組治療后與治療前的對(duì)比，a2是對(duì)照組治療后與治療前的對(duì)比。與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組PINP、-CTX、25-(OH)VD，三組(a1)P＜0.05，PTH組(a1)P＞0.05；對(duì)照組均(a2)P＞0.05。PINP、-CTX、25-(OH)VD治療后1年組間比較P＜0.05；PTH治療后1年組間比較P＞0.05。

甲狀旁腺素（PTH）（pg/mL）治療前 治療后1年 治療后1年 治療前 治療后1年 治療后1年實(shí)驗(yàn)組 30.33±15.88a1 0.21±0.12a1 15.33±8.42 17.88±8.55a1 43.50±23.59a1對(duì)照組 42.38±24.56 41.97±25.79a2 0.37±0.79a2 14.87±7.79 14.21±6.88a2 42.76±24.11a2(a1)t值(a2)t值 -組別總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（PINP）（ng/mL）-膠原降解產(chǎn)物（ -CTX）（ng/mL）25-羥基維生素D（ng/mL）42.33±24.61治療前0.37±0.27治療前41.74±21.78 0.38±0.28 41.68±20.89 0.12 0.14 t值 0.68 3.56 2.88 0.55 2.32 0.64 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05-2.32 0.34- -3.85 0.41- -3.54 0.55- -0.54＞0.05 0.72＞0.05

2.6 治療后情況觀察

70例術(shù)后均得到隨訪。均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、神經(jīng)根卡壓及肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用唑來膦酸注射液后，出現(xiàn)發(fā)熱14例，周身酸痛5例，給予補(bǔ)液及口服非甾體類止痛藥物，3 d左右均完全緩解。術(shù)后1年隨訪，實(shí)驗(yàn)組無(wú)再發(fā)椎體壓縮性骨折，對(duì)照組中術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)有2例再次出現(xiàn)椎體壓縮骨折，患者及家屬要求藥物保守治療，均未再行椎體成形術(shù)治療。1年后對(duì)照組內(nèi)再發(fā)椎體壓縮骨折相對(duì)穩(wěn)定，未對(duì)術(shù)后1年VAS和ODI評(píng)分造成影響。

典型病例：患者，女，82歲。L3椎體壓縮性骨折，行經(jīng)PKP聯(lián)合唑來膦酸治療，見圖1。

圖1 A、B.為治療前X線正、側(cè)位檢查，顯示L3椎體壓縮骨折；C、D.治療前MRI檢查，顯示L3椎體壓縮骨折，提示椎體骨折為新發(fā)；E、F.術(shù)后X線正、側(cè)位檢查，示L3行PKP術(shù)后得到有效的骨水泥填充

3 討論

隨著人口老齡化，OVCF的發(fā)病率逐年增高。脊柱是OVCF的最常見部位，Saxena等[8]回顧性分析了135例患者199例椎體骨折行 PKP治療，報(bào)告后凸角度從17.41°矯正為10.59°。本研究中PKP對(duì)OVCF患者椎體高度和后凸角度均能進(jìn)行有效恢復(fù)，并獲得良好的治療效果。在 VAS和ODI評(píng)分方面，本研究結(jié)果表明PKP聯(lián)合唑來膦酸治療可以提供更好的止痛效果，聯(lián)合治療可促進(jìn)脊髓功能更好的恢復(fù)。同樣，Tu等[9]回顧性分析了64例OVCF患者，并報(bào)告了聯(lián)合輸注唑來膦酸可顯著改善VAS和ODI評(píng)分。

目前普遍認(rèn)為，PKP與PVP是治療OVCF的有效微創(chuàng)治療方法。二者不同之處是PKP在向椎體中注入骨水泥之前要用球囊撐開骨折壓縮的椎體。Lovi等[10]在一項(xiàng)PKP與PVP對(duì)比的前瞻性研究中，對(duì)164例OVCF患者術(shù)后平均隨訪33個(gè)月，二者在VAS評(píng)分和Oswestry評(píng)分上無(wú)明顯差異。Han等[11]的一項(xiàng)對(duì)848名OVCF患者的治療研究結(jié)果表明，PVP在短期疼痛緩解中更有效，PKP在大約3個(gè)月時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)，至于長(zhǎng)期疼痛的緩解和功能的改善，這兩種方法之間沒有顯著差異。Wang等[12]的研究表明與 PVP相比，PKP有助于糾正Cobb角和降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，并增加椎體高度。但二者在VAS評(píng)分和ODI評(píng)分無(wú)顯著性差異。當(dāng)然，對(duì)于OVCF的治療，單純的PKP或PVP并不能阻止骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，更不能有效防止手術(shù)后再次出現(xiàn)骨折。因此，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療就顯得非常重要。本研究中選擇PKP聯(lián)合輸注唑來膦酸治療，可以有效恢復(fù)椎體高度，校正后凸角度，緩解疼痛和改善功能。

Chen等[13]回顧性分析了95例老年OVCF患者，所有患者隨訪2年，分成PKP組、唑來膦酸組和PKP聯(lián)合唑來膦酸組。結(jié)論是PKP組和PKP聯(lián)合唑來膦酸組患者在術(shù)后椎體高度、后凸畸形糾正程度、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分方面明顯優(yōu)于唑來膦酸組。唑來膦酸組和PKP聯(lián)合唑來膦酸組的骨密度T值明顯高于PKP組。PKP聯(lián)合唑來膦酸組再發(fā)壓縮性椎體骨折（RVF）發(fā)生率為14.7%，而PKP聯(lián)合唑來膦酸組無(wú)RVF患者。本研究中術(shù)后1年隨訪，PKP聯(lián)合唑來膦酸組無(wú)再發(fā)椎體壓縮性骨折，說明PKP聯(lián)合唑來膦酸注射液治療可以有效地減少相鄰椎體再發(fā)骨折，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。而對(duì)于1年以上的遠(yuǎn)期情況，還需要大樣本多中心隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。

本研究中PKP應(yīng)用的是PMMA骨水泥，PMMA骨水泥有良好的熱塑性、低毒性及組織相容性，在注入后固化會(huì)釋放大量熱量，可以有效地緩解疼痛，達(dá)到臨床止痛效果[15]。近來有相關(guān)研究[16]對(duì)95例 OVCF患者應(yīng)用不同填充物進(jìn)行PKP治療，分析聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥與仿生骨-礦化膠原復(fù)合應(yīng)用于PKP的可行性。得到的結(jié)論是骨礦化膠原復(fù)合骨水泥的鎮(zhèn)痛效果與單純骨水泥相似。礦化膠原具有良好的促進(jìn)作用，能誘導(dǎo)新骨的形成，降低骨水泥引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率。相信隨著研究的不斷深入，會(huì)有更好的復(fù)合生物成分的骨折填充物會(huì)在將來應(yīng)用。

本研究中選擇PKP聯(lián)合唑來膦酸靜脈輸液治療，唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，通過抑制破骨細(xì)胞的活性和誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡來抑制骨吸收[17]，唑來膦酸能夠特異性與骨骼羥基磷灰石結(jié)晶結(jié)合，有效抑制破骨細(xì)胞活性，維持并增加皮質(zhì)骨和骨小梁的骨量，進(jìn)而增加骨密度和骨強(qiáng)度，防止其他部位的再發(fā)骨折。對(duì)于嚴(yán)重胃腸道不耐受和對(duì)口服雙膦酸鹽吸收不良的患者，注射唑來膦酸是可以選擇的。唑來膦酸輸注對(duì)骨吸收有很強(qiáng)的抑制作用，有效地改善了骨二次礦化對(duì)重塑骨折空間的再填充，顯著降低了椎體/非椎體骨折的發(fā)生率。本研究中經(jīng)過 PKP聯(lián)合唑來膦酸治療后，腰椎及雙髖骨密度 T值由治療前的（3.51±0.11）、3.92±0.64）和 （3.24±0.21）分別改善為（1.71±0.52）、2.31±0.16）和 （2.32±0.31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明唑來膦酸靜脈輸液治療可顯著抑制骨吸收，減少骨流失，提高骨密度。Moriwaki等[18]根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)雙膦酸鹽治療不同劑型進(jìn)行薈萃分析，得到的結(jié)論是考慮到每年唑來膦酸靜脈輸液治療依從性和持久性的優(yōu)勢(shì)，唑來膦酸靜脈輸液與阿侖膦酸口服相比可能是一種更經(jīng)濟(jì)有效的治療選擇。Lin[19]采用回顧性分析的方式對(duì)98例患者分別采用唑來膦酸輸注液與阿侖膦酸鈉片預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折，根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，認(rèn)為唑來膦酸輸注液更適于OVCF。

PINP和 -CTX是骨細(xì)胞在代謝活動(dòng)中分泌的特定物質(zhì)，反映骨轉(zhuǎn)化水平。PINP是成骨細(xì)胞分泌，作為骨形成標(biāo)志物， -CTX是Ⅰ型膠原分解的產(chǎn)物，可作為骨吸收的特異指標(biāo)。 -CTX在血清中的含量升高反映骨質(zhì)吸收增多， -CTX為國(guó)際指南推薦的骨吸收標(biāo)志物。本研究中PKP聯(lián)合唑來膦酸靜脈輸液治療后隨訪，PINP和 -CTX濃度水平較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），且對(duì)照組中術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)有2例再次出現(xiàn)椎體壓縮骨折，實(shí)驗(yàn)組無(wú)新發(fā)椎體骨折，此結(jié)果與相關(guān)的研究結(jié)果一致[20]，表明聯(lián)合唑來膦酸治療可以更好地抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換、減少骨的吸收和增加骨量。

綜上所述，PKP聯(lián)合唑來膦酸治療可以有效地治療OVCF，不僅能恢復(fù)椎體高度，減輕疼痛，而且能顯著提高骨密度，改善骨代謝，同時(shí)可減少再發(fā)椎體骨折。因此，PKP聯(lián)合唑來膦酸治療是一種值得推廣的OVCF臨床治療方法。