丘玉平，關(guān)夢珊，李瑩，謝志泉*

高血壓是心血管領(lǐng)域的常見病，也是導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎功能不全等嚴重疾病的重要危險因素［1］，被認為是降低全球心血管疾病發(fā)病率和死亡率的主要可預(yù)防風(fēng)險因素。因此，如果能夠盡早發(fā)現(xiàn)并有效控制血壓，可以降低各種心腦腎血管并發(fā)癥的發(fā)生率［2-3］。但因高血壓患病人數(shù)較多，且血壓有其特殊性和復(fù)雜性，如存在晝夜節(jié)律、隱匿性高血壓、白大衣高血壓等現(xiàn)象，所以僅依靠傳統(tǒng)的診室血壓測量方法是不夠的，需要依靠血壓測量設(shè)備的創(chuàng)新才能做好高血壓管理，以降低患者的心血管風(fēng)險。在此背景下，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）應(yīng)運而生，其是指24 h內(nèi)連續(xù)測量血壓變化的一種測量方式。與診室血壓測量相比，ABPM能夠更靈敏、客觀地反映實際血壓水平與靶器官損害、預(yù)后的密切關(guān)系［4］。部分學(xué)者認為，即使診室血壓測量非常嚴格，其效果仍不如家庭血壓和ABPM好［5］。因此，相關(guān)指南應(yīng)關(guān)注診室外血壓的重要性，如英國近期指南推薦的：僅通過診室血壓不能診斷高血壓，動態(tài)血壓為金標準［6］。另一方面，老年人隨著年齡的增大，動脈彈性會相應(yīng)下降，從而導(dǎo)致其收縮壓越來越高，舒張壓越來越低，出現(xiàn)單純收縮期高血壓現(xiàn)象。而老年人往往又是高血壓高發(fā)人群，在降壓治療降低收縮壓的同時，舒張壓也難免會隨之降低，進而出現(xiàn)舒張壓過低，增加跌倒、暈厥、心血管事件等風(fēng)險，即出現(xiàn)J型曲線現(xiàn)象［7］。但目前國內(nèi)外高血壓相關(guān)指南對于老年人的降壓目標往往只關(guān)注收縮壓，對舒張壓關(guān)注較少，舒張壓降壓目標不明確［8］。因此，本研究選取787例離退休老年住院患者進行健康體檢和跟蹤隨訪，旨在分析老年人的24 h動態(tài)舒張壓的危險因素及其對10年生存預(yù)后的影響，從而探討老年人的適宜舒張壓水平，為臨床老年高血壓患者的診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2003—2008年在中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院的軍隊離退休老年人787例。納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）有完整的病史資料；（3）可定期隨訪。排除標準：（1）合并繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤晚期、惡性心律失常、阿爾茨海默病等不能或無法完成ABPM者；（2）長期臥床者。本研究經(jīng)中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審核批準，納入者均知情同意。根據(jù)24 h動態(tài)舒張壓水平，將787例老年人分為 ＜70 、70～80 、＞80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）三組，患者數(shù)分別為352、346、89例。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 參照WHO-MONICA研究中規(guī)定的心血管危險因素［9］，制定《老年心腦血管疾病及危險因素調(diào)查表》，收集患者的基線臨床資料。主要內(nèi)容包括：（1）患者的性別、年齡、飲酒史，以＞50 g/d白酒（酒精30 g/d）至發(fā)病時仍未終止為有飲酒史［10］。（2）體格檢查指標，如BMI、心率、診室血壓、ABPM。心率于行ABPM前的當天聽診獲得；診室血壓根據(jù)標準血壓測量程序取坐位測量3次，每次間隔至少30 s，取平均值；ABPM由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員采用北京宏泰偉業(yè)科技有限公司生產(chǎn)的動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行，晝間（6：00～22：00）每30 min測量1次，夜間（22：00～次日6：00）每1 h測量1次，要求＞90%有效檢測次數(shù)為有效監(jiān)測。（3）實驗室檢查指標：要求患者于檢查前1日的22：00后空腹，于第2日晨起由專業(yè)護士采集靜脈血，送檢至本院檢驗室，統(tǒng)一檢測空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、尿素氮、肌酐、尿酸、血紅蛋白、紅細胞比容等。（4）患病情況。收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg且排除繼發(fā)性高血壓，或既往有高血壓史且目前正在服用降壓藥，可診斷為高血壓［11］；有糖尿病癥狀且任何時間的血糖水平≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或糖耐量試驗（OGTT）口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L可診斷為糖尿?。?2］；其他伴隨疾病的診斷參照WHO-MONICA方案［9］。

1.2.2 隨訪方法 安排專人進行隨訪，主要通過查閱患者的住院資料和干休所保健資料獲得信息，必要時咨詢干休所保健醫(yī)師。主要隨訪內(nèi)容為家庭血壓的控制情況、臨床事件的發(fā)生情況。以死亡為隨訪終點，并記錄死亡時間及死亡原因。若患者隨訪期間出現(xiàn)多次心腦血管事件，則記錄第1次發(fā)作的時間和事件類型。將記錄到的事件及時間存檔，10年隨訪結(jié)束時進行統(tǒng)一分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。呈正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較方差齊時采用t檢驗，三組間比較方差齊時采用單因素方差分析，三組間比較方差不齊時采用Kruskal-Wails H檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；24 h動態(tài)舒張壓與各變量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)；老年人24 h動態(tài)舒張壓的影響因素分析采用多元線性回歸分析；采用Kaplan-Meier法繪制不同24 h動態(tài)舒張壓老年人的10年隨訪生存時間曲線，并采用log-rank法進行檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三組計數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗水準為0.017。

2 結(jié)果

2.1 787例老年人的24 h動態(tài)舒張壓 787例老年人中，男744例（94.5%），女43例（5.5%）；年齡65～95歲，平均年齡（78.3±0.2）歲；24 h動態(tài)舒張壓為（71±8）mm Hg。其中，65～79歲老年人529例（67.2%），24 h動態(tài)舒張壓為（73±8）mm Hg；80～95歲老年人258例（32.8%），24 h動態(tài)舒張壓為（69±8）mm Hg。65～79歲老年人的24 h動態(tài)舒張壓高于80～95歲老年人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=34.814，P＜0.001）。

2.2 老年人24 h動態(tài)舒張壓的影響因素分析

2.2.1 三組老年人的基線臨床資料比較 （1）三組男性占比分別為94.3%（332/352）、94.8%（328/346）、94.4%（84/89），有飲酒史者占比分別為6.3%（22/352）、10.1%（33/328）、14.6%（13/89）。三組男性占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.082，P＞0.999）；三組有飲酒史者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.914，P=0.032）。（2）三組年齡、心率、診室收縮壓和舒張壓、血紅蛋白，以及ABMP中24 h、晝間、夜間收縮壓和舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組BMI、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮、肌酐、尿酸、紅細胞比容比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2.2 老年人24 h動態(tài)舒張壓與各變量的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年人24 h動態(tài)舒張壓與年齡呈負相關(guān)（r=-0.287，P=0.01），與飲酒史、BMI、心率、診室收縮壓、24 h動態(tài)收縮壓、晝間動態(tài)收縮壓、夜間動態(tài)收縮壓、血紅蛋白、紅細胞比容呈正相關(guān)〔r（rs）值為0.104～0.488，P＜0.05〕。

2.2.3 老年人24 h動態(tài)舒張壓影響因素的多元線性回歸分析 以老年人24 h動態(tài)舒張壓為因變量（賦值：以實際值納入），以相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量（賦值：飲酒史，無=0、有=1；其他指標以實際值納入），進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、BMI、心率、24 h動態(tài)收縮壓、血紅蛋白是老年人24 h動態(tài)舒張壓的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 三組基線患病情況和隨訪10年死亡情況比較

2.3.1 三組基線患病情況比較 （1）三組冠心病、心肌梗死、高血壓患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組腦卒中、糖尿病、心力衰竭、心房顫動患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）在65～79歲老年人中，三組冠心病、心肌梗死、高血壓患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組腦卒中、糖尿病、心力衰竭、心房顫動患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）在80～95歲老年人中，三組冠心病患病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組腦卒中、心肌梗死、高血壓、糖尿病、心力衰竭、心房顫動患病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3.2 三組10年隨訪期間死亡情況比較 （1）10年隨訪期間，787例老年人有223例（28.3%）死亡。在各年齡段中，三組10年期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。（2）223例死亡病例的死亡原因分別為心肌梗死6例（2.7%）、腦卒中7例（3.1%）、其他心血管疾病22例（9.9%）、非心血管疾病188例（84.3%），三組因心腦血管疾病死亡率分別為14.0%（16/114）、14.0%（12/86）、30.4%（7/23）。在 65～79 歲老年人中，＜70、70～80、≥ 80 mm Hg者因心腦血管疾病死亡率分別為20.0%（5/50）、11.6%（5/43）、36.8%（7/19）；在 80～95歲老年人中，＜70、70～80、≥80 mm Hg者因心腦血管疾病死亡率分別為17.2%（11/64）、16.3%（7/43）、0。（3）以是否因心腦血管疾病死亡為因變量（賦值：否=0、是=1），以組別為自變量，進行Cox風(fēng)險比例回歸模型分析。結(jié)果顯示：對于65～79歲老年人，24 h動態(tài)舒張壓＞80 mm Hg者因心血管疾病死亡風(fēng)險是＜70 mm Hg者的3.527倍〔95%CI（1.119，11.113），P＜0.05〕；對于 80～95 歲老年人，24 h動態(tài)舒張壓不是其因心血管疾病死亡的影響因素（P＞0.05，見表5）。

2.3.3 三組隨訪10年期間生存曲線比較 三組中位生存時間分別為149.27、161.11、161.65個月，三組生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.625，P=0.022）。三組65～79歲老年人中位生存時間分別為159.46、170.65、163.06個月，三組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.759，P=0.093）；三組80～95歲老年人中位生存時間分別為135.56、127.35、137.24個月，三組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.176，P=0.337，見圖1）。

3 討論

3.1 關(guān)于血壓與死亡風(fēng)險關(guān)系的研究尚存在沖突，且未充分關(guān)注舒張壓水平 高血壓是老年常見病之一，隨著人均壽命的延長，老年高血壓患者日益增多。根據(jù)聯(lián)合國發(fā)布的報告，從現(xiàn)在起到2050年，≥65歲老年人成為增長最快的年齡組［13］。因此，確定血壓與該年齡組的全因死亡率或特定死亡率的關(guān)系十分重要。但目前針對此方面的研究結(jié)果尚存在沖突，尤其是關(guān)于收縮壓和舒張壓。多數(shù)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓或舒張壓的變化預(yù)示著更高的死亡風(fēng)險，甚至顯示出J形或U形關(guān)聯(lián)［14］；但也有研究未發(fā)現(xiàn)血壓與患者死亡率之間存在明顯關(guān)聯(lián)［15］。一項薈萃分析結(jié)果顯示，較高的收縮壓預(yù)示著所有年齡組的死亡風(fēng)險增加，包括年長老年人［16］。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，治療單純收縮期高血壓可以預(yù)防卒中和心力衰竭。目前，各國高血壓治療指南均推薦對老年單純性收縮期高血壓進行積極治療，建議將收縮壓控制在＜150 mm Hg，如患者可耐受，則應(yīng)控制在 ＜140 mm Hg［17］。

表1 三組基本情況、體格檢查及實驗室檢查指標比較（）Table 1 Comparison of basic conditions，physical and laboratory examination indices of three groups

表1 三組基本情況、體格檢查及實驗室檢查指標比較（）Table 1 Comparison of basic conditions，physical and laboratory examination indices of three groups

注：FPG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa；a為H值

24 h動態(tài)舒張壓（mm Hg）例數(shù) 年齡（歲）BMI（kg/m2）心率（次/min）診室收縮壓（mm Hg）診室舒張壓（mm Hg）24 h動態(tài)收縮壓（mm Hg）24 h動態(tài)舒張壓（mm Hg）晝間動態(tài)收縮壓（mm Hg）晝間動態(tài)舒張壓（mm Hg）夜間動態(tài)收縮壓（mm Hg）夜間動態(tài)舒張壓（mm Hg）＜70 352 79.5±5.0 24.5±3.4 69.5±5.4 132±11 73±7 123±12 65±4 123±13 65±5 120±14 63±6 70～80 346 77.3±5.1 25.3±6.1 70.2±5.1 136±10 76±7 130±11 74±3 131±11 75±4 127±16 72±8＞80 89 75.6±6.2 25.3±3.4 71.2±4.7 40±11 81±8 140±11 85±4 142±12 86±6 138±13 82±7 F（H）值 22.729a 2.265a 4.571a 34.828 177.315 97.009a 258.557a 90.164a 93.263a 56.504a 356.140a P值 ＜0.001 0.104 0.011 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 24 h動態(tài)舒張壓（mm Hg）FPG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）血紅蛋白（g/L） 紅細胞比容＜70 5.4±1.2 4.4±0.9 1.5±0.8 2.5±0.9 1.1±0.4 6.7±2.3 96±37 396±103 129±15 0.40±0.07 70～80 5.6±1.8 4.4±0.9 2.7±0.6 2.5±0.9 1.1±0.4 6.5±2.4 97±44 386±95 133±15 0.40±0.05＞80 5.6±1.4 4.3±1.2 1.6±0.9 2.5±1.0 1.0±0.4 6.7±3.0 103±98 404±99 137±17 0.40±0.05 F（H）值 2.614a 0.479a 0.718a 0.151a 1.623a 0.636a 0.770a 1.588a 9.696 2.104a P值 0.074 0.620 0.488 0.860 0.198 0.530 0.463 0.205 ＜0.001 0.123

圖1 三組10年隨訪期間生存預(yù)后比較Figure 1 Survival outcome in a 10-year follow-up in three groups

表2 老年人24 h動態(tài)舒張壓影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis on the influencing factors of 24-hour ambulatory DBP in the elderly

表4 不同年齡段的三組10年隨訪期間死亡率比較〔%（n/N）〕Table 4 Mortality during a 10-year follow-up in three groups by age

表5 24 h動態(tài)舒張壓對不同年齡段老年人因心腦血管疾病死亡影響的Cox風(fēng)險比例回歸分析Table 5 Cox proportional hazards regression analysis of the association of 24-hour ambulatory DBP with the death from cardiovascular and cerebrovascular diseases in the elderly by age

表3 不同年齡段的三組基線患病情況比較〔n（%）〕Table 3 Age-specific comparison of baseline prevalence rates of seven diseases in three groups

然而，從病理生理學(xué)和藥理學(xué)角度來看，目前所有降壓藥物在有效降低收縮壓的同時，必定會伴隨著一定程度的舒張壓水平下降。而心臟的血供更多是依賴舒張期的灌注，舒張壓降低對心肌血供的影響更直接，所以在低舒張壓時，降低的心肌灌注壓力可能會促進缺血和出現(xiàn)實質(zhì)性冠狀動脈病變事件。此外，這種關(guān)聯(lián)和動脈僵硬度導(dǎo)致脈搏波反射到心肌收縮期，可能會增加心肌后負荷、重塑和心力衰竭住院率。這種影響在伴有冠狀動脈狹窄、左心室肥厚的患者中尤為突出。研究表明，在高血壓伴左心室肥厚和冠狀動脈硬化的患者中，迅速降低舒張壓至70 mm Hg左右可引起心內(nèi)膜下心肌缺血，以及心室射血分數(shù)明顯降低［18］。如在降壓過程中患者舒張壓過低，則可能影響冠狀動脈和大腦供血，嚴重時引發(fā)心腦血管事件，這是目前老年高血壓治療中面臨的極大挑戰(zhàn)。

3.2 70～80 mm Hg舒張壓水平可能更適合≥65歲老年人 MCEVOY等［18］以11 565例ARIC隊列研究的受試者為基礎(chǔ)，觀察了舒張壓水平與心肌損傷（以超敏肌鈣蛋白為指標）和冠心病、卒中、死亡之間的關(guān)系，結(jié)果顯示舒張壓＜70 mm Hg的患者發(fā)生亞臨床型心肌損傷和冠心病死亡的風(fēng)險明顯升高；MESSERLI等［14］以22 576例參與INVEST研究的患者為基礎(chǔ)，探討了血壓過低與不良心血管事件之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)舒張壓水平與不良心血管事件之間存在J型曲線關(guān)系，當血壓為119/84 mm Hg時臨床終點事件發(fā)生率較低?？梢?，舒張壓過低可以增加全因死亡率與心肌梗死發(fā)生風(fēng)險，因此降壓治療過程中應(yīng)避免冠心病患者的舒張壓過度降低。VIDAL-PETIOT等［19］以22 672例CLARIFY注冊研究中的穩(wěn)定型冠心病患者為對象，探討了血壓過低與心血管風(fēng)險升高的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)收縮壓＜120 mm Hg或舒張壓＜70 mm Hg時發(fā)生包括死亡率在內(nèi)的不良心血管事件的風(fēng)險明顯增加，認為血壓水平與心血管風(fēng)險之間存在J型曲線關(guān)系，穩(wěn)定型冠心病患者降壓治療時應(yīng)避免血壓過度降低。

本研究結(jié)果顯示，老年人24 h舒張壓＜70 mm Hg時的冠心病和心肌梗死患病率更高，10年生存時間相對較低，＞80 mm Hg的65～79歲老年人因心腦血管疾病死亡風(fēng)險較＜70 mm Hg者高。近期研究結(jié)果顯示，較高的舒張壓與卒中和因心力衰竭（≥80 mm Hg）、心肌梗死（≥90 mm Hg）住院的高風(fēng)險相關(guān)［20］；而2018年版歐洲高血壓指南特別指出，老年人血壓控制目標可適當放寬為150/90 mm Hg［21］?？梢?，對于老年人來說，血壓控制目標是否應(yīng)當放寬仍值得商榷。結(jié)合本研究結(jié)果，不建議將老年人的舒張壓水平放寬至＞80 mm Hg，當其24 h舒張壓控制在70～80 mm Hg時，合并癥患病率和心腦血管疾病死亡風(fēng)險相對較低，10年生存時間相對較長，可能更適合老年人。

3.3 本研究意義與局限性 本研究納入老年人的年齡跨度較大，不排除可能存在年齡因素的干擾，因此將其細分為65～79、80～95歲年齡段，發(fā)現(xiàn)65～79歲老年人在臨床合并癥及10年隨訪期間死亡風(fēng)險、死亡原因、生存預(yù)后方面與總體研究人群基本一致，表明本研究結(jié)果可能更適合65～79歲人群。對于80～95歲人群來說，舒張壓水平控制在＞80 mm Hg可能更獲益，考慮可能與衰弱、合并癥等多因素有關(guān)，其需要更高血壓水平維持身體功能運轉(zhuǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)具有一定的臨床意義。當降壓治療開始時，舒張壓會隨著收縮壓而下降，因此未來的指南不僅要關(guān)注收縮壓和舒張壓的上邊界，也應(yīng)該了解收縮壓和舒張壓的下邊界。高收縮壓時低舒張壓（＜70 mm Hg）是老年人常見的一種臨床表現(xiàn)，對于該部分人群，避免其血壓進一步降低似乎是合理的。根據(jù)本研究結(jié)果，老年人舒張壓水平控制在70～80 mm Hg可能是相對適合的水平，目前血壓調(diào)節(jié)“越低越好”的模式不適用于老年人。臨床醫(yī)師應(yīng)該意識到，對于＞65歲老年人，“正常血壓”的概念可能需要重新審視。同時，在該類人群中現(xiàn)有血壓管理指南已經(jīng)被提議應(yīng)單獨和謹慎地應(yīng)用，對于不同血壓水平的65歲以上老年人可能需要探索血壓管理的具體指南。對于服用降壓藥的老年人來說，減少或停止治療的風(fēng)險和益處尚不清楚。但對于暈厥或與低血壓相關(guān)的急性腎損傷等不良反應(yīng)的患者，減少或停止抗高血壓可能是明智的。

作者貢獻：丘玉平進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)整理與分析、論文撰寫；丘玉平、關(guān)夢珊、李瑩進行數(shù)據(jù)收集；丘玉平、關(guān)夢珊進行論文修訂；丘玉平、關(guān)夢珊、李瑩負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；謝志泉對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。