張?zhí)?，苗豫東 ，顧建欽 *

圍繞推進健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，國務(wù)院醫(yī)改辦等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），提出加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點在簽約服務(wù)方式、內(nèi)容、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破［1］。河南省《關(guān)于開展縣域綜合醫(yī)改試點的指導(dǎo)意見》（豫發(fā)改醫(yī)改〔2016〕738號）為貫徹落實國家關(guān)于深化醫(yī)改決策部署精神，推進健康中原建設(shè)，指出要采取“簽約醫(yī)生+服務(wù)團隊+支撐平臺”服務(wù)模式，全面開展城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)［2］。鄭州市自2008年提出“片醫(yī)負責(zé)制”的工作思路以來，初步構(gòu)建了多區(qū)域、深層次、廣覆蓋的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，提升了社區(qū)居民就醫(yī)滿意度，但也存在社區(qū)間發(fā)展不均衡、管理不規(guī)范、資金投入少等問題［3］。《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）明確指出家庭醫(yī)生團隊應(yīng)當結(jié)合自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，為簽約居民提供10項基礎(chǔ)性簽約服務(wù)。然而目前針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況的研究多集中于知曉率、簽約率等現(xiàn)狀調(diào)查，各地服務(wù)利用考察維度及指標也存在一定的地區(qū)差異，不具有可比性。本研究以鄭州市社區(qū)簽約居民為研究對象，了解其對10項基礎(chǔ)性簽約服務(wù)的利用情況，同時利用擴展型歐洲滿意度量表（EUROPEP量表）測評簽約居民滿意度及影響因素，從而有效評價現(xiàn)階段政策實施效果，為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改善提供循證依據(jù)和決策支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用二階段抽樣法，首先方便選取鄭州市管城區(qū)北下街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和金水區(qū)林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查機構(gòu)，再從兩中心家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民的管理名單中采用簡單隨機法抽取簽約居民作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民；（3）意識清楚、病情穩(wěn)定、能正確理解調(diào)查問卷者。排除標準：（1）精神障礙、認知障礙、重癥和疾病終末期患者；（2）無法配合完成本研究者。研究經(jīng)河南大學(xué)護理與健康學(xué)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 于2018年9—10月，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對簽約居民進行無記名面對面調(diào)查，調(diào)查地點選擇在隨機抽取到的簽約居民家中，調(diào)查居民簽訂知情同意書。問卷的主要內(nèi)容包括4部分：（1）簽約居民的基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保類型、自評健康狀況、是否患慢性病。（2）簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況及滿意度，問卷按照《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）規(guī)定10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢服務(wù)、優(yōu)先預(yù)約服務(wù)、優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)、出診服務(wù)、藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù)、長期處方服務(wù)、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)，調(diào)查簽約居民近1年內(nèi)對這10項基本服務(wù)的利用頻數(shù)及滿意度，滿意度測評采用Likert 5點評分法，從非常不滿意到非常滿意分別計1～5分，3分為界值，表示一般，4分表示比較滿意，5分表示非常滿意，滿意度得分在3分以上表示滿意度較高。（3）簽約后居民在社區(qū)醫(yī)療支出、健康素養(yǎng)、去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診次數(shù)的變化情況，由簽約居民根據(jù)簽約前后的主觀感受進行評價，如：醫(yī)療支出相對增加/減少/不變，健康素養(yǎng)相對提升/減弱/不變，就診次數(shù)相對增加/減少/不變。（4）簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度。評價采用EUROPEP量表［4］，包括醫(yī)患關(guān)系和兩者溝通交流、醫(yī)療保健服務(wù)、信息獲取支持、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和合作性、服務(wù)組織5個維度、30個條目。每個條目滿意度測評均采用Likert 5點評分法，從非常不滿意到非常滿意分別計1～5分，同時由于鄭州市實行的“片醫(yī)負責(zé)制”已經(jīng)初步構(gòu)建了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，提升了居民滿意度［5］，所以本研究只選取“非常滿意”值來體現(xiàn)簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度，即滿意度為選取“非常滿意”居民的例數(shù)在總?cè)藬?shù)中的占比，旨在增強數(shù)據(jù)的變異性，方便多維度的滿意度計算和比較。該量表標準化后的Cronbach'sα系數(shù)為 0.984。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人取得溝通和聯(lián)系，詳細說明本次調(diào)查的目的和意義，確定正式調(diào)查時間；調(diào)查小組所有成員統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查內(nèi)容的含義和填寫方式，從而減少由調(diào)查員造成的偏倚及錯誤；調(diào)查中采取無記名方式進行面對面調(diào)查，現(xiàn)場回收問卷由質(zhì)量控制人員進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，剔除超過20%漏項或答案有規(guī)律呈現(xiàn)的問卷；調(diào)查后由經(jīng)過培訓(xùn)的錄入員雙錄入數(shù)據(jù)，錄入后進行一致性檢驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，滿意度影響因素采用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 簽約居民基本情況 1 000例簽約居民中，女性占59.3%；年齡18～93歲，平均年齡（54.5±16.1）歲，年齡60～74歲者占38.9%；初中及以下學(xué)歷者占36.8%；納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者占59.0%；自評健康狀況非常健康/比較健康者占61.5%；沒有患慢性病者占56.7%（見表1）。

2.2 簽約居民對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況及滿意度 近1年內(nèi)，在10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，基本醫(yī)療服務(wù)的利用次數(shù)最多，其次為公共衛(wèi)生服務(wù)，長期處方服務(wù)利用次數(shù)最少（見表2）。簽約居民對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度均達到了一般以上水平，健康管理服務(wù)滿意度得分最高，公共衛(wèi)生服務(wù)和長期處方服務(wù)滿意度得分較低（見表3）。

2.3 簽約后居民的變化情況 簽約后，579例（57.9%）簽約居民認為在社區(qū)醫(yī)療支出沒有發(fā)生變化；717例（71.7%）簽約居民認為健康素養(yǎng)相對提升；533例（53.3%）簽約居民前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的次數(shù)相對增加。

表1 1 000例簽約居民的基本情況〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic data of contracted residents

2.4 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度及影響因素分析

2.4.1 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度 在簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的30個條目中，“非常滿意”應(yīng)答率占前5位的分別是“認真耐心地傾聽您對病情的訴說”“健康檔案的建立和管理”“給您提供預(yù)防疾病的相關(guān)服務(wù)”“給您提供日常保健服務(wù)”“告知您想了解的疾病或者病情狀況”。“非常滿意”應(yīng)答率占后5位的分別是“讓您知道上次醫(yī)生診治的情況”“幫助您認知尊重醫(yī)囑的重要性”“能夠得到其他員工（如護士、藥劑師）的幫助”“全面地給您提供診斷和治療”“在候診室里等待看病的時間”（見表4）。2.4.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的影響因素 以滿意度總得分作為因變量，以性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保類型、自評健康狀況、是否患慢性病及所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否加入醫(yī)療聯(lián)合體7個因素為自變量，進行線性回歸分析，所得模型的解釋力度為13.2%。模型結(jié)果顯示，簽約居民的學(xué)歷、是否患慢性病及所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否加入醫(yī)療聯(lián)合體是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的變量（P＜0.05，見表5）。

表2 簽約居民對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況（x± s，次）Table 2 The use of 10 essential family doctor services in contracted residents in the past year

表3 簽約居民對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度（，分）Table 3 Contracted residents' satisfaction level with 10 essential family doctor services

表3 簽約居民對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度（，分）Table 3 Contracted residents' satisfaction level with 10 essential family doctor services

基本服務(wù) 滿意度健康管理服務(wù) 4.29±0.02健康教育與咨詢服務(wù) 4.19±0.02基本醫(yī)療服務(wù) 3.96±0.03出診服務(wù) 3.92±0.02優(yōu)先預(yù)約服務(wù) 3.90±0.02中醫(yī)藥“治未病”服務(wù) 3.89±0.02優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù) 3.88±0.02藥品配送與用藥指導(dǎo)服務(wù) 3.85±0.02長期處方服務(wù) 3.76±0.02公共衛(wèi)生服務(wù) 3.76±0.03

表4 “非常滿意”應(yīng)答率居前5位和后5位的問題〔n（%）〕Table 4 Top 5 "very satisfied" item services receiving highest positive response level from contracted residents and bottom 5 ones receiving the lowest

表5 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的影響因素的線性回歸分析Table 5 Regression analysis of contracted residents' satisfaction level with family doctors services

3 討論

隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進，國內(nèi)許多學(xué)者對實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后的患者滿意度進行了測評，然而現(xiàn)有的一些調(diào)查往往是自行開發(fā)的測量工具，缺乏比較分析的基準，更側(cè)重評分而忽視患者自身體驗。EUROPEP量表作為評估患者對全科醫(yī)生看病經(jīng)歷和滿意度的調(diào)查工具，經(jīng)過世界范圍內(nèi)長時間的應(yīng)用、整改和修訂，是目前國際上的主要版本［6］。韓國霖［4］在此量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)研究現(xiàn)狀，研制出符合我國國情的擴展型EUROPEP量表。

河南省從“片醫(yī)負責(zé)制”到貫徹落實推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷構(gòu)建與完善新型城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。本次調(diào)查從簽約居民角度，客觀真實地測評其對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用情況和滿意度，同時研究表明，患者滿意度受其個人偏好、期望、服務(wù)場景等的影響［7］，因此本研究將簽約居民的性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)保類型、自評健康狀況、是否患慢性病等因素納入滿意度影響因素的分析研究中，旨在從患者角度切實提高服務(wù)質(zhì)量。然而EUROPEP量表的本地化是一個長期的過程，應(yīng)結(jié)合區(qū)域特色不斷完善這一滿意度度量工具，同時本研究所采用的方便抽樣法由于時間和空間的局限性可能導(dǎo)致樣本量的偏倚，在以后的調(diào)查中應(yīng)采取更精確的研究設(shè)計。

3.1 重在落實基本醫(yī)療服務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診有待加強 鄭州市在前期推行“片醫(yī)負責(zé)制”的基礎(chǔ)上，堅持以“政府主導(dǎo)、服務(wù)群眾、拓展創(chuàng)新、有序推進”為原則，逐步建立家庭醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系，全面開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。本研究中簽約居民對10項基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度較高，表明鄭州市在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索中取得了一些成效?，F(xiàn)階段的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重在基本醫(yī)療服務(wù)的落實，強調(diào)以預(yù)防疾病促進健康，但優(yōu)先轉(zhuǎn)診、長期處方、藥品用藥及指導(dǎo)這些基本服務(wù)還未落實到位。鄭州市應(yīng)加快協(xié)調(diào)整合衛(wèi)生資源，不斷完善區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，形成互通式區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合融合格局，鼓勵“簽約醫(yī)生+服務(wù)團隊+支撐平臺”組合式簽約服務(wù)模式，從而有效銜接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)療機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診機制，三級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科更應(yīng)發(fā)揮上、下轉(zhuǎn)診的銜接功能，保證上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)“綠色通道”暢通，提升簽約居民滿意度。

3.2 增強居民健康素養(yǎng)，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序 本研究中多數(shù)社區(qū)居民認為簽約后健康保障意識增強，前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的次數(shù)增加，表明現(xiàn)階段鄭州市推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提升了轄區(qū)居民的健康生活水平，提高了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用，能夠扭轉(zhuǎn)“大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門可羅雀”的就醫(yī)秩序。這與邱寶華等［8］的研究結(jié)果一致。多數(shù)簽約居民認為簽約后在基層醫(yī)療支出沒有變化，需要家庭醫(yī)生進行更合理的就診指導(dǎo)和有效的健康促進，同時應(yīng)積極探索及制定對簽約居民在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面實行的差異化政策，發(fā)揮醫(yī)?；鸬闹巫饔?，使簽約居民在基層社區(qū)就診時能夠得到較高比例的醫(yī)保報銷，減少醫(yī)療費用，增強居民簽約意愿，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

3.3 簽約居民滿意度調(diào)查結(jié)果的分析

3.3.1 醫(yī)患有效溝通，預(yù)防保健落實到位 溝通是影響患者滿意度的重要因素，本研究中社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠提供較好的醫(yī)療保健及預(yù)防服務(wù)，有效促進了醫(yī)患之間的溝通交流，體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)策略。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)根據(jù)居民對健康服務(wù)的實際需求，對健康普通人群、老年人及孕產(chǎn)婦等重點人群、空巢老人及殘疾人等特殊人群按照不同需求分類管理和指導(dǎo)，提供各有側(cè)重點的醫(yī)療保健及預(yù)防服務(wù)，即目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)既能夠有效促進醫(yī)患溝通，又能落實預(yù)防保健服務(wù)。

3.3.2 醫(yī)療合作性不強，服務(wù)組織不夠完善 研究結(jié)果顯示，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療合作性不強，候診導(dǎo)醫(yī)秩序管理較弱，部分信息傳遞不到位。候診時間是簽約居民最不滿意的影響因素，候診時間長既與服務(wù)的組織和流程安排有關(guān)，也與社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量相對不足有關(guān)［9］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)大膽創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)流程，同時進行規(guī)范的管理培訓(xùn)，完善社區(qū)服務(wù)組織；上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大培養(yǎng)全科醫(yī)生力度，提高全科醫(yī)生及家庭醫(yī)生簽約團隊的服務(wù)能力，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供業(yè)務(wù)和技術(shù)支持，促進服務(wù)同質(zhì)化；家庭醫(yī)生與簽約居民可以采取線上線下結(jié)合的手段，加強信息的有效傳遞，上下級醫(yī)療機構(gòu)間也可以開通并加強醫(yī)療業(yè)務(wù)信息資源共享，打破“信息孤島”，完善相關(guān)服務(wù)功能。

3.3.3 簽約居民滿意度的影響因素 高中/職高/中專學(xué)歷的簽約居民滿意度高于初中及以下居民，可認為較高的文化水平具有較好的理解力及獨立的滿意度判斷能力?；悸圆〉暮灱s居民滿意度得分較高，因現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從重點人群和重點疾病入手，優(yōu)先覆蓋患有高血壓、糖尿病等慢性病人群并進行健康指導(dǎo)，從而有效提升了慢性病人群的滿意度。所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加入醫(yī)療聯(lián)合體的簽約居民滿意度得分較高，這一原因可追溯為醫(yī)療聯(lián)合體下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠得到上級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)幫扶、人力支撐、信息共享、互聯(lián)互通等，從而有效提升簽約居民滿意度。

綜上所述，鄭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重在落實基本醫(yī)療，能夠增強居民預(yù)防保健意識、促進醫(yī)患有效交流、引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序，但服務(wù)組織還不夠完善，上下級醫(yī)療機構(gòu)合作性、連續(xù)性還不強，需進一步總結(jié)經(jīng)驗，增強各級醫(yī)療機構(gòu)間的縱向協(xié)作，做實、做好、做強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。本研究在樣本選取上存在局限性，后續(xù)研究可以進一步擴大范圍和樣本量，對其他地區(qū)實行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行測評及對比，從而發(fā)現(xiàn)各自的優(yōu)勢與不足，不斷推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，更好地維護人民群眾健康。

作者貢獻：張?zhí)镓撠?zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻和資料收集與整理、問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)分析、撰寫論文及論文修訂；苗豫東、顧建欽負責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。