胡耀元 王邦才（指導）

1 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

王邦才主任中醫(yī)師診治外感熱病以仲景《傷寒論》為基，融匯溫病諸家學說，不拘寒溫，衷中參西，病證雙辨，三因制宜，創(chuàng)立新方?，F(xiàn)將其診治經(jīng)驗作一介紹。

1 重視舌脈，四診合參

王師認為，舌象的變化對判斷外感熱病病邪的性質(zhì)與病情的輕重非常重要，要仔細辨別，通過對《溫熱論》與《臨證指南醫(yī)案》的研讀，他將葉天士察舌內(nèi)容結(jié)合臨床觀察總結(jié)如下：舌苔薄白，多見外感風寒，宜辛散法；舌苔薄白而干，邪雖在衛(wèi)，而肺津已傷，宜在辛涼方中加入麥冬、沙參、蘆根汁等輕清之品；苔白厚而干燥，屬胃燥氣傷，當在滋潤藥中加入甘草、石斛、知母，令甘守津還；白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口味甜，為脾癉病，則為濕熱氣聚所致，當用佩蘭、藿香、蒼術(shù)等芳香辛散之品；白苔絳底，為濕遏熱伏，先泄?jié)裢笩?；舌白如粉而滑，舌質(zhì)紫絳，屬濕邪入膜原，主病情兇險，須急急透解為要；黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，仍可清熱透表；苔薄黃而干者，屬邪去而津液被劫，宜甘寒輕劑；苔黃而濁，脘腹痞痛者，可用小陷胸湯或瀉心湯苦泄之；苔黃而光滑，為無形濕熱中有虛象，但以清利，不可投苦瀉若腹脹滿疼痛；苔黃如沉香色、灰黃色、老黃色，或中有裂紋，皆當下之，大、小承氣，調(diào)胃承氣，宣白承氣隨證用之；若苔黑而滑者，是水來克火也，為陰證，當溫之；若苔黑而干者，津枯火熾也，急予瀉南補北；若黑燥而中心厚，屬土燥水竭之象，急以咸苦下之；溫邪入營，舌色必絳；初傳營分，絳舌中心尚有黃白苔，是氣分之邪未盡，猶可用泄衛(wèi)透營，兩和之法；舌獨中心絳干者，為胃熱心營受灼，當于清胃方中加入清心之品；舌尖絳獨干，系心火上炎，用導赤散；純絳色鮮者，乃包絡受病，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等；若平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉；絳舌中心干者，為心胃火燔，劫鑠津液，可在涼營方中加入黃連、石膏；若煩渴煩熱舌心干、四邊色紅、中心或黃或白，乃上焦氣熱鑠津，急用涼膈散，散其無形之熱；舌絳望之若干，手捫之有津液，屬津虧濕熱熏蒸，將成濁痰蒙蔽心包之證；絳舌上有黏膩似苔非苔者，為中夾穢濁之氣，宜在清營方中加入芳香之品以逐之；舌絳欲伸出口，而抵齒難驟伸者，是痰阻舌根，內(nèi)風擾動之證；舌絳光亮，乃胃陰亡，急用甘涼濡潤之味；舌絳而干燥，為火邪劫營，涼血清火為要；舌絳而有黃白碎點，為生疳之兆，有大紅點者為熱毒乘心，用黃連、金汁；舌絳色不鮮，干枯而痿，屬腎陰干涸，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。

在注重舌脈同時，亦應四診合參，才能正確的別寒溫，明虛實，知表里，據(jù)此而治，則可不偏。

2 經(jīng)方時方，擇善而從

在治療上王師常遵循葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療原則。對一般外感熱病治療要善于融合傷寒、溫病學說，因勢利導，清透并用，祛邪外出，傷寒以辛溫發(fā)散為主，溫病以辛涼發(fā)散為主，暑溫以清暑透達為主，伏暑以清透伏熱為主，秋燥以潤燥宣肺化痰為主。同時根據(jù)病情，寒熱并用，表里分消，充分考慮其季節(jié)與地理環(huán)境的致病特點，選方用藥。蒲輔周先生提出的“明其天候”的觀點很準確，掌握季節(jié)氣候，先其所因，伏其所主。寧波地處沿海，濕熱為病彼多，要善于運用分消三焦法，從肺、脾、腎三臟論治，宣上、暢中、滲下，“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。但對急重感染性疾病，亦常運用姜春華先生提出的“截斷”“扭轉(zhuǎn)”之論，采用果斷措施，選用具有特殊功效的方藥，阻止病邪深入，截斷病勢逆?zhèn)?。如用重劑葛根芩連湯苦寒直折治療傷寒，用升降散加味治療流行性感冒等。在方藥運用上，不拘“經(jīng)方”“時方”，擇善而從。如王師運用麻杏石甘湯合銀翹散治療風溫肺熱證，用小柴胡湯加味治療病毒感染性高熱，用犀角地黃湯合升降散治療流行性出血熱等。王師還強調(diào)，治療外感熱病一些經(jīng)典名方一定要熟記于心，如表寒證用麻黃湯、桂枝湯等；表熱證用桑菊飲、銀翹散等；溫燥用桑杏湯，涼燥用杏蘇散；表濕證用羌活勝濕湯或藿香正氣散。表里同病，邪在半表半里可用小柴胡湯、蒿芩清膽湯等；邪伏膜原用達原飲；表寒里熱用麻杏石甘湯；溫疫發(fā)病用升降散、清瘟敗毒散。邪入氣、營、血分，如氣分熱盛用白虎湯，熱盛腑結(jié)用承氣類；氣營兩燔用清營湯或玉女煎；熱入心營血分，熱盛動風用羚角鉤藤飲，痰熱動風用紫雪丹，虛風可用大小定風珠，發(fā)斑用化斑湯，出血用犀角地黃湯。濕熱內(nèi)結(jié)、濕重于熱用三仁湯或藿樸夏苓湯，熱重于濕用連樸飲，濕熱并重用黃芩滑石湯。

3 重視透清，創(chuàng)制新方

外感熱病，無論風、寒、暑、濕、燥、熱，總屬外邪侵襲，所以王師指出：驅(qū)邪外出，防止病邪傳變，乃為治療第一要務。驅(qū)除外邪，要善于運用透法，新感表透，阻邪內(nèi)傳；伏氣表透，促邪外達，實啟門驅(qū)賊之計，投之及時，能有效截斷傳變，祛邪挽危。葉天士有“在衛(wèi)汗之可也”“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之論，近代著名醫(yī)家丁甘仁善用透法，王師常仿用之，實為有效。外感初起，風溫、暑溫、風熱感冒，邪在衛(wèi)分，凡未得汗，或汗泄不暢，宜用辛涼透表，常用薄荷、桑葉、蟬衣、荊芥、銀花；風寒外襲，宜用麻黃、桂枝、生姜、紫蘇葉辛溫解表；濕溫壅遏衛(wèi)氣，彌漫三焦，內(nèi)外合邪，宜用芳香宣透，常用藿香、佩蘭、清水豆卷、白豆蔻；暑溫或暑濕感受，常用香薷、淡豆豉、荷葉、清水豆卷。若病邪入里，寒邪化熱；或溫邪入氣、營，則宜及時用清法，或用銀花、連翹、大青葉、板藍根、魚腥草、蒲公英等清熱解毒；或用黃芩、生梔子、黃連、黃柏苦寒清泄?jié)駸?；或用大劑生石膏、知母清泄里熱；或用生大黃通腑攻下；或用丹皮、赤芍、生地黃、水牛角涼血活血。務在快速截斷病情，清解病邪。王師在長期的臨床實踐中創(chuàng)制了幾個治療外感發(fā)熱的有效驗方。①銀翹清溫湯。組成：金銀花、連翹各20g，薄荷（后下）、生甘草各3g，蟬衣6g，大力子、白僵蠶各10g，生梔子15g。辛涼解表，清透邪熱。主治：感冒或流感初起。癥見：發(fā)熱惡寒，熱重寒輕，鼻塞流涕，頭痛，咽痛，口干，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。②清肺解熱飲。組成：麻黃6～10g，杏仁10g，生石膏（先煎）30～60g，黃連10～20g，全瓜蔞、魚腥草、蘆根各30g，半夏、桔梗各10g，生甘草5g。清熱化痰，宣肺止咳。主治：風溫肺熱病。癥見：高熱，煩渴，咳喘，咳痰黃稠，胸悶胸痛，面赤汗出，舌紅苔黃，脈數(shù)。③柴胡退熱飲。組成：柴胡20g，黃芩15g，半夏、黃連、青蒿、草果各10g，生石膏（先煎）30～60g，生甘草3g。和解退熱。主治：濕溫或濕熱（病毒或傷寒感染）引起發(fā)熱。④香薷清暑飲。組成：香薷、淡豆豉、連翹、竹葉各10g，銀花、生石膏（先煎）各30g，滑石（包煎）20g，生甘草3g。清暑退熱。主治：夏季感受暑濕引起發(fā)熱。

4 病案舉例

林某，女，54歲。初診：2019年7月22日。患者3天前出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，自測體溫39.6℃，咳嗽，咳痰不爽，聲音嘶啞，手足逆冷，頭暈頭脹，頭痛，胃納欠佳，夜寐一般，大便偏干，小便色黃量少，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：暑濕；辨證：暑邪襲肺，痰熱內(nèi)盛；治法：宣肺清暑，透熱化痰。薷杏石膏湯加減。處方：香薷、苦杏仁各10g，生石膏（先煎）60g，生甘草3g，金銀花、蘆根、魚腥草各30g，連翹、瓜蔞皮、半夏、川連各15g。3劑。7月24日二診：藥后，患者高熱漸退，出汗較多，咳嗽仍存，痰少，口干而燥，神疲乏力，膚冷自汗，納谷欠香，大便已泄，頭痛好轉(zhuǎn)，舌紅、苔膩，脈濡。測體溫37.5℃。上方去金銀花、連翹，改生石膏（先煎）30g，改川連10g，加淡豆豉10g，滑石（包）、北沙參各20g。4劑。7月29日三診：藥后發(fā)熱未作，咳嗽、汗出減少，易疲勞，舌紅、苔薄白，脈細數(shù)。測體溫37.3℃。治法：益氣養(yǎng)陰，健脾化痰。六君子湯加減。處方：陳皮、半夏、佩蘭、六神曲各10g，黨參、生黃芪、蘆根各20g，炒白術(shù)、茯苓、桑白皮各15g，炙甘草3g。7劑。

按：本例患者為急性上呼吸道感染，乃夏月感受暑濕之邪，邪遏肺衛(wèi)，邪正交爭，故見畏寒發(fā)熱；暑為陽邪，暑性炎熱，故身熱較高；痰熱壅肺，肺氣上逆，故見咳嗽，咳痰不爽；衛(wèi)表郁閉，故見聲嘶、手足逆冷；腠理郁遏，邪熱壅盛，故見頭痛頭脹；治予薷杏石甘湯加減，宣肺清暑，透熱化痰。方中重用生石膏，清泄肺熱；冬日可用麻黃疏風散寒，宣肺定喘，夏日因感受暑濕之邪，且兼寒閉于表，汗不能出，故取香薷芳香質(zhì)輕，辛溫發(fā)散之功，既能解表散寒，又能滌暑化濕；杏仁苦降肺氣，止咳平喘；生甘草和中安胃，調(diào)和諸藥；金銀花、連翹辛涼解散，可清上焦之暑熱；合小陷胸湯（瓜蔞皮、黃連、半夏）加強清化痰熱之力；蘆根清熱生津；魚腥草清肺泄熱。3劑后熱漸退，汗出多，暑熱易傷津耗氣，且痰熱未清，故去銀花、連翹之辛涼，減石膏、黃連之苦寒，加北沙參之清潤，淡豆豉之清解暑熱，滑石之滲濕泄熱，以清暑化濕，兼清余邪。4劑后熱退咳少，再予以益氣養(yǎng)陰，健脾化痰之六君子湯善其后。