徐 陽，王 軍

淤積性皮炎又稱靜脈曲張性濕疹，是周圍血管病中的一種常見病、難治病[1]。發(fā)病可急可緩，可出現(xiàn)水皰、滲液、糜爛等急性皮損，也可有干燥、脫屑、皸裂、苔蘚樣變、色素沉著等慢性皮損，嚴(yán)重者可因外傷或感染遷延不愈而形成難治性潰瘍。

1 佐以“溫通”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與 “濕”、“熱”、“瘀”三邪密切相關(guān)[2]?！蹲C治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》：“或問足內(nèi)外臁生瘡連年不已何如？曰：此由濕熱下注，瘀血凝滯于經(jīng)絡(luò)，以致肌肉紫黑，癢痛不時，女人名為裙風(fēng)?！逼浒l(fā)病病機(jī)為過度勞累或久立久站過勞傷氣、或先天稟賦不足、飲食失節(jié)、營衛(wèi)不暢，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，氣血瘀滯于脈管，導(dǎo)致脈道擴(kuò)充伸展迂曲；由于病情纏綿、久病生濕，濕邪下注、郁而生熱。濕熱瘀互結(jié)外客于肌膚腠理之間，肌膚經(jīng)脈失濡養(yǎng)而發(fā)病。故而治療多以清利濕熱、活血通絡(luò)為大法。

病前期治療應(yīng)以清利濕熱為主，但切忌一味清熱利濕。本病發(fā)病，雖以“濕”、“熱”、“瘀”三邪合而為病，但“濕”邪為本病發(fā)病的主因。正如《外科啟玄》：“濕毒瘡，屬濕毒所生之瘡，皆在于脛、足踝之所，初起而微癢，爬則水出，久而不愈”。《儒門事親》：“自髀至足，生濕?瘡，大者如錢，小者如豆，癢則搔破，水到則浸淫，狀類蟲行褲襪，愈而復(fù)生，瘢痕成凹，一余年不瘥。戴人曰：此濕瘡也。由水濕而得，故多在足下?！倍鴿駷橹貪嵊匈|(zhì)之邪，為水氣所化而屬陰邪。濕易傷陽，且大量清熱藥物的使用也容易損傷陽氣，故治療時佐以溫化之品，陽氣內(nèi)蒸則濕邪無地以容，同時溫通藥物也利于“瘀”邪消散，使瘀去新生。

在臨床治療本病時，對于急性發(fā)作后期及慢性期的患者，在使用利水滲濕藥、清熱藥、活血化瘀藥的同時，往往佐助以溫通藥物，如細(xì)辛、肉桂、桂枝等。細(xì)辛可辛溫走竄，通竅活絡(luò)，《本草正義》：“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行空竅而直透肌膚”，在治療濕熱壅滯之證時佐以少量細(xì)辛，可起到開結(jié)散瘀之效。肉桂有散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功效，在瘍科病中多用于陰疽，癰腫膿成不潰或久潰不斂。王教授使用肉桂取其溫營血、助氣化、散寒凝之功效。然肉桂辛甘大熱，故臨床上多以桂枝代之。桂枝長于發(fā)散表寒，而《新修本草》云：“桂，味甘、辛，大熱，有毒。利肝肺氣，心腹寒熱”，又云“虛而多冷加桂心、吳茱萸、附子、烏頭……”把桂枝歸類于附子、烏頭等溫?zé)崴幬镏悾委熆扇∑湫詿釡匮a(bǔ)之效。

2 從“郁”論治

由于本病的發(fā)生與“濕”、“熱”、“瘀”三邪密切相關(guān)，故而亦有眾多醫(yī)家從“氣、血”對本病進(jìn)行論證。如有醫(yī)家認(rèn)為：淤積性皮炎的發(fā)生多因久站、負(fù)重或是勞倦過度等致脾失健運(yùn)、運(yùn)化失常造成患者水濕內(nèi)停、濕邪下趨以致經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血凝滯不通，所以中醫(yī)治療原則以健脾祛濕、活血化瘀為主[3]。又如：淤積性皮炎初期主要是由于內(nèi)外因合而并之致濕熱下注，血脈淤滯；如因飲食不節(jié)，傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失司，水濕運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)停，損傷經(jīng)脈，以致經(jīng)脈氣血不和或經(jīng)年久立行，過勞傷氣，導(dǎo)致血運(yùn)不暢，氣滯血瘀，血壅于下，膠結(jié)濕痰，脈絡(luò)閉阻而生本病[4]。從氣血論治本病的醫(yī)家多注重健脾益氣，亦是從脾司運(yùn)化水濕著手。

從“氣、血”論治本病，應(yīng)著重理氣。由于該病具有病史纏綿、極易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，對患者生活質(zhì)量及心理健康造成極大影響[5]。因本病易纏綿反復(fù)且多伴有具備瘙癢及色素沉著等癥狀，故反復(fù)發(fā)作的患者多伴煩躁、抑郁等情志不舒的表現(xiàn)，而甚者加重為“郁證”。郁證是中醫(yī)特有的學(xué)術(shù)概念，由于內(nèi)外因素的影響，造成情志不舒，氣機(jī)郁滯，就形成了“郁證”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》極為重視人體氣機(jī)通暢，有“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”的論述。元代的《丹溪心法》將郁證列為一個專篇，自明代以后，逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容，清代的王清任對郁證中血行淤滯的病機(jī)做出了闡釋。

對本病從“郁”論治，在臨床中亦取得較好的療效。在臨床實(shí)踐中，對于反復(fù)發(fā)作的患者尤其年輕女性患者，在治療本病中多于處方中合用柴胡、川楝子等藥物。柴胡一藥，具有既能輕清升散，又能疏泄的特點(diǎn)。正如李杲所述：“又治瘡瘍癖積之在左。十二經(jīng)瘡藥中，須用以散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，功用與連翹同?！痹诒静〉闹委熤校褂貌窈?，既可取其疏肝解郁，又可取其升舉陽氣之效。川楝子苦寒降瀉，清瀉肝火，又能勝濕解郁，正如《本經(jīng)逢原》：“川楝，苦寒性降，能導(dǎo)濕熱下走滲道”臨床上王教授多兩藥合用，調(diào)暢氣機(jī)。但同時王軍教授強(qiáng)調(diào)，本病治療多用利濕藥，配合大劑量理氣藥物多易耗氣傷陰，故臨床使用應(yīng)斟酌計(jì)量，不可用藥太過。

3 內(nèi)外合治

在注重內(nèi)治的同時，注重本病的局部外治。局部外治療法，是中醫(yī)外科獨(dú)特的療法，與內(nèi)治法配合運(yùn)用，常能收到奇效。而本病局部癥狀表現(xiàn)明顯，采用外治法對本病癥狀的緩解往往有較好的療效[6]。本病西醫(yī)外治往往使用糖皮質(zhì)激素類膏藥，其對皮炎、濕疹、皮膚干燥等皮膚病療效顯著，但此類藥物有很多缺點(diǎn)，用藥部位可出現(xiàn)不同程度的皮膚萎縮、變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚潮紅或產(chǎn)生淤點(diǎn)、淤斑，皮膚干燥，產(chǎn)生色素沉著或呈魚鱗病樣變化，以及出現(xiàn)脫發(fā)、多毛、激素性粉刺等，并且長期使用可能合并細(xì)菌、真菌等二重感染[7]。

中醫(yī)外治對本病的治法較多，而文獻(xiàn)報(bào)道中以濕敷、熏洗法報(bào)道居多。中藥濕敷、熏洗雖對本病的治療有很好的作用，但其治法多受時間、空間限制，在便捷性上有所制約。中藥膏劑、油劑使用較為便捷，且藥物和皮膚具有較高親和力，更利于藥物吸收，藥物直接貼敷于體表，藥性透過皮毛腠理由表入里，透達(dá)皮下組織，起到治療作用。而文獻(xiàn)報(bào)道中的中醫(yī)外治法膏藥多以保護(hù)創(chuàng)面、防治感染、利于創(chuàng)面愈合為主[8]。治療淤積性皮炎局部干燥、脫屑、皸裂癥狀較重時多使用我院院內(nèi)制劑黃連消腫膏。而在局部水皰、滲液、糜爛癥狀較重時多使用我院院內(nèi)制劑地榆油擦劑。黃連消腫膏由黃連、黃柏、當(dāng)歸、地黃、姜黃組成。主要作用為清熱燥濕，消腫止痛，常用于治療濕瘡、燙傷等病。地榆油擦劑主要成分為地榆、麻油，具有收濕止癢的功效。針對不同局部癥狀，使用外用藥物，對癥狀的緩解能起到很好的療效。

4 病例舉偶

患者田某，女，38歲，商場服務(wù)人員。患者既往左下肢靜脈曲張反復(fù)靜脈炎病史，往往為勞累后誘發(fā)，平素小腿患處時有瘙癢、脫屑?；颊叽舜我騽诶酆笤俅纬霈F(xiàn)小腿延靜脈走形處色紅伴輕度疼痛，小腿腫脹，局部搔抓后出現(xiàn)糜爛、少量滲液，患者自行口服四妙丸等清熱利濕中藥，外用金黃膏治療，后局部疼痛癥狀稍緩解，但局部瘙癢感明顯，局部糜爛、少量滲液，故至門診就診。現(xiàn)患者訴時有乏力，煩躁。查體：左下肢小腿靴型區(qū)可見色素沉著，小腿可見較大面積干燥、脫屑，小腿內(nèi)側(cè)可見局部糜爛、少量滲液。舌淡，苔薄白，脈弦。

考慮患者淤積性皮炎反復(fù)發(fā)作，此次發(fā)作后自行使用清熱利濕中藥治療后患者濕邪留存，但因陽氣不足運(yùn)化無力，故予中藥口服組方以健脾利濕中少量加以清熱藥物，并于活血通脈藥物中加用溫陽益氣藥物，并佐以少量疏肝理氣藥物。外用藥物以中藥外洗燥濕止癢配合地榆油外用以減少滲液。中藥處方：茯苓30 g, 黃芪30 g,肉桂6 g,杜仲10 g,蒼術(shù)10 g, 牛膝15 g, 黃柏6 g,白術(shù)20 g,薏苡仁10 g,當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 延胡索15 g,柴胡6 g, 白芷10 g, 白鮮皮15 g, 甘草片6 g；外用藥處方：青椒6 g,白鮮皮15 g,土茯苓15 g, 苦參15 g,蒼術(shù)15 g, 地膚子6 g。患者使用此方后2周復(fù)診，腿部糜爛滲液較前好轉(zhuǎn)，仍有局部瘙癢、脫屑?；颊咭蛲庀此幬锸褂梅爆?，自行停用?；颊邚?fù)診時表現(xiàn)輕度焦慮狀態(tài)，懷疑自行停用外洗藥物造成病情加重可能，現(xiàn)患者舌紅苔干，脈弦?？紤]患者存在肝氣不舒表現(xiàn)且存在熱象，故原方減用杜仲、肉桂，改用桂枝6 g，加用柴胡10 g、白芍30 g、陳皮10 g、川楝子10 g。外用藥物減用外洗藥物，加用黃連消腫膏?；颊呤褂么朔胶笞杂X癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

淤積性皮炎是中醫(yī)外科的一種常見病及難治病，雖致殘、致死率較低，但因本病局部癥狀重且遷延難愈，往往給患者造成心理負(fù)擔(dān)。本病的內(nèi)治及外治中均有其獨(dú)到的觀點(diǎn)，且治療中往往可取得良好的療效，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣應(yīng)用。