周晶

青光眼是眼科常見病之一,是一種不可逆性嚴(yán)重的致盲眼?。?-3］,其治療的主要手段包括藥物治療、激光治療、手術(shù)治療、功能治療［4-6］?；颊呤艿介L期高眼壓的損傷,倘若治療不及時(shí),造成視力下降,甚至失明。常用的手術(shù)術(shù)式為小梁切除術(shù),術(shù)后眼壓控制效果良好,濾過道瘢痕形成阻塞是小梁切除術(shù)失敗的主要原因［7］,術(shù)后常見并發(fā)癥導(dǎo)致臨床手術(shù)失敗和青光眼的復(fù)發(fā)［8］。2016 年5 月～2018 年6 月期間本院收治的100 例(100 眼) 青光眼患者,均進(jìn)行改良式小梁切除術(shù)治療,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2018 年6 月期間本院收治的100 例(100 眼) 青光眼患者,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求?；颊吣挲g最大71 歲,最小43 歲,平均年齡(56.65±4.86)歲；男61 例,女39 例,男女比例為61 ∶39；平均病程(7.65±2.12)個(gè)月；平均術(shù)前眼壓(20.55±1.68)mm Hg。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［9］已獲知情權(quán),年齡≥43 歲,經(jīng)相關(guān)檢查確診者；積極配合此次研究者；不存在青光眼濾過或其他手術(shù)史者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病者；合并全身性嚴(yán)重疾病者；精神異常或交流障礙者；有手術(shù)禁忌證者；繼發(fā)性青光眼。

1.3 方法 常規(guī)消毒、鋪巾,采用球后、球周麻醉。充分暴露角膜緣處角膜及鞏膜,距角膜緣約8～10 mm做切口,做角膜緣為基底的結(jié)膜瓣,錯(cuò)位剪開球結(jié)膜和筋膜,在12 點(diǎn)做深度約1/2 鞏膜厚度,大小約4 mm×3 mm的方形鞏膜瓣［10］,充分止血,將5-氟尿嘧啶(5-FU)棉片置入鞏膜表層和板層鞏膜瓣下(50 g/L,3 min),應(yīng)用平衡鹽溶液反復(fù)沖洗干凈,在顳側(cè)行透明角膜進(jìn)行前房穿刺。稍寬于所切小梁的周邊虹膜切除1.5～2.0 mm小梁組織及基底。采用10-0 尼龍線在鞏膜瓣兩角間斷縫合2 針,恢復(fù)鞏膜瓣,行常規(guī)虹膜周切術(shù)及小梁切除,恢復(fù)鞏膜瓣,于角膜緣內(nèi)1～2 mm 處作平行于虹膜表面的傾斜輔助切口,球結(jié)膜對(duì)位縫合1～2 針。前房穿刺口注入平衡鹽溶液,術(shù)后口服消炎痛。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)后眼壓治療效果、濾過泡形成情況、視力與視野、并發(fā)癥發(fā)生情況、前房形成情況。①功能性濾過泡形成判定標(biāo)準(zhǔn)［11］：按照Kronfeld 分型標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ型：微囊狀泡；Ⅱ型：平坦彌撒泡；Ⅲ型：瘢痕泡；Ⅳ型：囊性囊狀泡。其中Ⅲ型、Ⅳ型為非功能性濾過泡,Ⅰ型、Ⅱ型為功能性濾過泡。②并發(fā)癥主要包括淺前房、前房出血、低眼壓。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓治療效果 治療優(yōu)80 眼,良14 眼,差6 眼(眼壓最高<24 mm Hg)。

2.2 濾過泡形成情況 Ⅰ型濾過泡61 眼、Ⅱ型濾過泡30 眼、Ⅲ型濾過泡5 眼、Ⅳ型濾過泡4 眼。

2.3 視力與視野 6 眼術(shù)后視野有不同程度的縮小,94 眼術(shù)后視野仍保持穩(wěn)定；7 眼有不同程度的視力下降,93 眼視力保持術(shù)前水平或有所提高。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 5 眼術(shù)后前房內(nèi)少量出血,保守治療后恢復(fù)。

2.5 前房形成情況 術(shù)后第l 天患者均形成良好前房,第14 天有7 眼發(fā)生Ⅱ級(jí)淺前房、6 眼發(fā)生Ⅰ級(jí)淺前房,經(jīng)保守治療均恢復(fù)。

3 討論

青光眼是導(dǎo)致視神經(jīng)損害的疾病,也是一種不可逆性嚴(yán)重的致盲眼病,眼內(nèi)壓持續(xù)增高會(huì)造成神經(jīng)纖維的損害。應(yīng)盡早地進(jìn)行青光眼的檢查、診斷,降低眼壓是針對(duì)青光眼最有效和最為普遍的措施,將患者眼壓控制在“目標(biāo)眼壓”水平［12-14］,采用對(duì)患者危險(xiǎn)性最低、并發(fā)癥最少的治療方法。改良小梁切除術(shù)手術(shù)目的主要有兩個(gè)方面［15］：一方面為長期降眼壓,另一方面減少術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)是治療青光眼的主要手術(shù)方式,目前有多種改良術(shù)式,包括可拆除的鞏膜瓣調(diào)節(jié)縫線、鞏膜瓣僅略大于濾過切口、抗腫瘤抗生素藥物的應(yīng)用。

改良小梁切除術(shù)保證了術(shù)后眼壓的穩(wěn)定性,減少了術(shù)后切口滲漏的發(fā)生,大大降低了術(shù)后淺前房和低眼壓的發(fā)生率,鞏膜瓣的牢固縫合、抗代謝藥物的合理使用、鞏膜瓣縫線調(diào)控性拆除協(xié)同作用大大提高了手術(shù)成功率［16］。采用改良小梁切除術(shù),術(shù)中術(shù)后觀察前房、眼壓及濾過泡等情況,合理選用5 -FU 的濃度和時(shí)間,并依具體情況及時(shí)采取相應(yīng)措施就可以保證良好的手術(shù)效果。

手術(shù)中需要注意的是：①結(jié)膜瓣切口位置：眼球筋膜囊傷口與球結(jié)膜傷口錯(cuò)位,改良復(fù)合式小梁切除術(shù)采用以角膜緣為基底的高位結(jié)膜瓣,避免由于瞬目引起結(jié)膜瓣移位、結(jié)膜瓣后退、結(jié)膜瓣滲漏導(dǎo)致的淺前房［17］；避免結(jié)膜瓣滲漏、結(jié)膜傷口裂開,影響濾過泡形成。②前房穿刺的應(yīng)用：在切除小梁組織前行前房穿刺,減少虹膜膨出,緩慢放出房水,減少眼壓波動(dòng),可以避免脈絡(luò)膜出血,避免周邊虹膜切除后不易回納［18］。③5-氟尿嘧啶的應(yīng)用：5-FU 為嘧啶拮抗劑,干擾蛋白質(zhì)合成,在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后能摻入到RNA 中,干擾DNA 合成［19］,它在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸,特異性作用于細(xì)胞增殖周期的S 期,與脫氧胸苷酸合成酶形成共價(jià)結(jié)合,5-FU 接觸結(jié)束后,未處于S 期的細(xì)胞再生,濾過通道可能再次瘢痕化而阻塞［20］。氟尿嘧啶在青光眼濾過手術(shù)中的作用是明確的,應(yīng)用5 min 較3 min 形成的濾過泡功能更好,對(duì)于筋膜及結(jié)膜較薄老年患者,防止術(shù)后結(jié)膜傷口瘺的發(fā)生,應(yīng)該適當(dāng)減少用藥時(shí)間。氟尿嘧啶應(yīng)用時(shí)對(duì)角膜的保護(hù),去除后的認(rèn)真沖洗等對(duì)減少并發(fā)癥的具有重要意義。④可調(diào)整縫線的應(yīng)用：術(shù)中可調(diào)整縫線結(jié)扎前通過前房穿刺口注入平衡液,一方面維持前房深度,提高眼壓,可以減少晶體-虹膜隔前移,預(yù)防惡性青光眼發(fā)生,一方面可通過房水濾過量及流速調(diào)整結(jié)扎松緊,有助于濾過道形成。減少淺前房發(fā)生［21］；術(shù)后可根據(jù)眼壓、前房深度及濾過泡形成情況拆除結(jié)膜縫線,可主動(dòng)調(diào)節(jié)濾過量,避免術(shù)后早期濾過過強(qiáng)所致的淺前房和低眼壓發(fā)生,有效干預(yù)功能性濾過泡形成,大大減少并發(fā)癥發(fā)生,使眼壓在術(shù)中及術(shù)后達(dá)到理想控制水平［22］。