殷振華 綜 述；韓 健 審 校

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 骨一科，陜西 咸陽 712000）

骨盆骨折治療應(yīng)將實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位，提高骨盆環(huán)穩(wěn)定及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)放在首位。早期研究結(jié)果證實(shí)，對于骨盆骨折患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療將會(huì)對其造成極大的損傷，不僅出血量巨大，且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管以及神經(jīng)方面的損傷，傷口發(fā)生感染以及不愈合的情況高達(dá)25%［1］。而相比于切開復(fù)位，閉合復(fù)位則有著有效幫助患者恢復(fù)的優(yōu)勢，不僅能夠使得手術(shù)的時(shí)間縮短，還能真正減少手術(shù)解剖中可能對患者造成的血管以及神經(jīng)阻滯的損傷，最終達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的［2］。此外骨盆的解剖結(jié)構(gòu)和骨折后移位方向較為復(fù)雜，采用閉合復(fù)位對于患者來說是較為困難的［3］；為骨盆骨折閉合復(fù)位應(yīng)用提供依據(jù)，本文闡述了骨盆骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)以及方法。

1 骨盆骨折受傷機(jī)制分型

由于患者的骨盆骨折復(fù)位應(yīng)該遵循著逆力學(xué)損傷機(jī)制來進(jìn)行，因此在進(jìn)行復(fù)位時(shí)，需要通過患者的病史以及查體影像學(xué)結(jié)果來確定患者的受傷機(jī)制。并且對患者的骨折采用肌肉力量來進(jìn)行糾正。目前，主要應(yīng)用的骨盆骨折分型為Young-Burgess以及Tile分型。Young-Burgess根據(jù)受傷機(jī)制將骨盆骨折分為以下類型：側(cè)方擠壓型、前后擠壓型、垂直剪切型。Tile分型則分為穩(wěn)定型、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型、旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型，這種分型方式強(qiáng)調(diào)了對于骨盆穩(wěn)定性的判斷［4］。

2 骨盆骨折閉合復(fù)位方法

因骨盆骨折骨盤環(huán)移位較為復(fù)雜，一方面需要較為齊全的影像學(xué)資料，另一方面還需要評估患者出口位及入口位X線片及CT掃描片等，從而達(dá)到提高臨床醫(yī)師判斷形態(tài)和移位方向準(zhǔn)確的目的，最終為其制定閉合復(fù)位的步驟［5］。

在進(jìn)行復(fù)位的時(shí)候，首先需要在患者的雙側(cè)骨盆沿髂前下棘向髂后上棘的方向?yàn)榛颊叽蛉雰筛故厢?，主要尺寸?.00 mm或6.00 mm，能夠促進(jìn)旋轉(zhuǎn)移位復(fù)位，包括恥骨聯(lián)合與骶髂關(guān)節(jié)的分離移位［6］。

而對于半骨盆前后方向移位的患者則可以采用牽拉斯氏針來對其進(jìn)行復(fù)位，通過在骨折區(qū)域局部形成加壓作用，可使患者的骨盆移位得到進(jìn)一步的復(fù)位。另外對患者的髖臼上緣采用置入斯氏針的方式來進(jìn)行復(fù)位，并且用斯氏針輔助進(jìn)行后方復(fù)位［7］。

對于側(cè)方擠壓型骨盆骨折的內(nèi)旋畸形，則首先為患者做2 cm的小切口，在直視下向雙側(cè)髂前下棘處為患者置入5.00 mm的斯氏針，并且?guī)椭颊吖潭ń?cè)半骨盆，從而真正幫助患者對存在的內(nèi)旋畸形進(jìn)行復(fù)位。當(dāng)為患者復(fù)位完成之后，則可以采用連桿裝置幫助患者進(jìn)行維持，并且為其切開針道外側(cè)的皮膚，以避免皮膚壞死或者感染的情況發(fā)生。采用這種技術(shù)有著高療效且低損傷等特點(diǎn)，患者在進(jìn)行手術(shù)的過程中失血量更少，骨折能夠得到固定以及復(fù)位，能夠使得患者真正恢復(fù)身體健康［8］。

對于單純外旋畸形的患者，則可以在進(jìn)行復(fù)位的過程中通過對患者的髖臼上緣置入斯氏針進(jìn)行復(fù)位，并且直接采用旋轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位。在這個(gè)過程中同時(shí)采用斯氏針牽拉能夠有效幫助患者進(jìn)行半骨盆的前后移位，當(dāng)對于后方的復(fù)位不滿意的時(shí)候則可以通過頂棒來幫助患者，擠壓其半骨盆后方來進(jìn)行協(xié)助復(fù)位［9］。

骨盆骨折復(fù)位系統(tǒng)主要是由Matta以及Yerasimides發(fā)明的，在幫助患者進(jìn)行復(fù)位的過程中首先需要將手術(shù)床以及輔助裝置進(jìn)行相連，并且將固定針置入到患者的骨盆以及股骨附近，接著再采用復(fù)位系統(tǒng)為患者建立固定的連接，將其與手術(shù)床進(jìn)行連接，從而達(dá)到有效控制患者側(cè)骨盆選裝以及橫向移位的目的，最終使得患者的傷側(cè)骨盆能夠得到有效的復(fù)位操作，并且通過對患者進(jìn)行軸向牽引下肢以及髖臼上緣置入斯氏針的方式來使得骨盆得到有效的復(fù)位［10］。

3 骨盆骨折合并損傷處理

由于大部分患者可能處于嚴(yán)重骨盆骨折情況，在進(jìn)行治療時(shí)可能由于出血性休克或者并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。急診處理時(shí)，需要對患者采用保守的治療方式進(jìn)行治療，重點(diǎn)整復(fù)骶髂關(guān)節(jié)脫位而對骨盆變形的重視及糾正不夠，因而導(dǎo)致康復(fù)較慢、合并癥較多［11］。目前的急診治療原則為首先治療危及生命的內(nèi)臟損傷及出血性休克等并發(fā)癥，然后處理骨盆骨折［12］。對腹腔臟器損傷，無論是實(shí)質(zhì)性臟器損傷或空腔臟器破裂，均應(yīng)在抗休克的基礎(chǔ)上早期探查治療。對較大動(dòng)脈損傷，可采用放射性介入治療，經(jīng)導(dǎo)管選擇性栓塞損傷動(dòng)脈，可有良好的止血效果。也可應(yīng)用氣囊導(dǎo)管控制髂動(dòng)脈破裂出血，以便于后續(xù)的處理。絕大部分骨盆環(huán)穩(wěn)定骨折出血來自靜脈損傷和骨折斷端，在轉(zhuǎn)送患者和診斷過程中，由于骨折斷端的移動(dòng)可導(dǎo)致出血不止，從而加重休克［13］。因此，早期復(fù)位，恢復(fù)骨盆腔容積，對骨折做臨時(shí)固定有重要意義。常用的臨時(shí)固定方法有骨盆帶捆扎、沙袋側(cè)方擠壓、髖關(guān)節(jié)制動(dòng)等。最近的研究表明，早期應(yīng)用骨盆夾或骨盆穩(wěn)定器有良好的作用。有學(xué)者報(bào)道［14］，創(chuàng)傷早期應(yīng)用外固定可使急救期的死亡率從22%降至8%。在合并損傷中，對重要的骨骼損傷的穩(wěn)定應(yīng)作為急救處理程序的一部分。骨盆前環(huán)的傾斜骨折可能損傷陰道壁，影響患者性生活質(zhì)量，主張采用切開復(fù)位治療；對于骨盆垂直剪力型骨折，其骨盆環(huán)前方宜用外固定支架或鋼板，以固定恥骨聯(lián)合分離或恥骨骨折；骶髂關(guān)節(jié)脫位一般主張采用后方螺釘固定，也可采用前路經(jīng)腹膜后切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，前路經(jīng)腹膜后切開復(fù)位療效也很好，且可術(shù)中直接觀察骶髂關(guān)節(jié)，但需細(xì)心保護(hù)臂上動(dòng)脈和L5神經(jīng)根；髂骨翼骨折則適用標(biāo)準(zhǔn)的切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定［15］。

4 總結(jié)

骨盆骨折閉合復(fù)位不僅能夠有效減少侵襲性操作，還能縮小骨盆容積并且維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，從而達(dá)到有效幫助患者恢復(fù)骨盆解剖形態(tài)的目的；但骨盆復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和骨折后移位方向均為閉合復(fù)位帶來一定困難。閉合復(fù)位前應(yīng)獲得齊全的影像學(xué)資料，特別是出口位及入口位X線片及CT掃描片。對于半骨盆前后方向移位的患者則可以采用牽拉斯氏針；對患者的髖臼上緣采用置入斯氏針的方式來進(jìn)行復(fù)位，并且用斯氏針輔助進(jìn)行后方復(fù)位；對于側(cè)方擠壓型骨盆骨折的內(nèi)旋畸形應(yīng)在雙側(cè)髂前下棘處置入斯氏針復(fù)位；而單純外旋畸形患者，則應(yīng)在髖臼上緣置入斯氏針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)復(fù)位。