浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053) 指 導(dǎo)

在新冠肺炎爆發(fā)初期，中醫(yī)診療方案存在一定爭議，主要體現(xiàn)在對疫情屬寒疫還是溫疫的認(rèn)識上。隨著大家對新冠肺炎的深入了解，逐漸認(rèn)識到疫情以濕邪為主，既可從寒化，也可從熱化，故診療方案呈現(xiàn)出辛開苦降、順氣祛濕、寒溫并用的特色，臨床取得了較為滿意的療效。

本文即基于這種用藥特點，深入闡述寒溫兩派的學(xué)術(shù)淵源、用藥異同及未來融合的可能性，為中醫(yī)診治新冠肺炎提供診療思維。

理論淵源

1.寒疫的淵源

張仲景在《傷寒論》自序中提到，“建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，這可能就是中醫(yī)對寒疫最初的認(rèn)識。晉代王叔和在《傷寒例》中第一次提到寒疫，認(rèn)為寒疫是“非時暴寒”所導(dǎo)致的急性流行性外感疾病，后世多宗此說?！端煞逭f疫》認(rèn)為“寒疫……倏而暴寒，被冷氣所逼即頭痛、身熱、脊強”[1]，《說疫全書》認(rèn)為“寒疫，……為寒氣所束，眾人同病，乃天實為之，故亦得以疫名也”[2]。張三錫《醫(yī)學(xué)六要》進一步指出“天久淫雨，濕令流行，民多寒疫”，首次提到濕邪是寒疫的重要因素之一。吳鞠通在《溫病條辨·寒濕篇》中對寒濕有詳細(xì)論述，認(rèn)為“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，……易于相合，最損人之陽氣”[3]76?？梢婈P(guān)于寒疫的說法至少流傳了近兩千年。

2.溫疫的淵源

吳又可是第一個較全面認(rèn)識溫疫的人。首先，他在《溫疫論》中提出“夫溫?zé)嶂?，熱者溫之終溫?zé)崾孜惨惑w，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，又如徭役之役，眾人均等之謂”[4]，明確了溫疫致病力大、傳染性強，容易造成人群的廣泛傳播；其次，他把溫疫的病位定在“膜原”這個半表半里的位置[5]8。在病因的認(rèn)識上，楊璿在《傷寒溫疫條辨》中認(rèn)為溫疫是由“天地疵癘旱潦之雜氣”[6]所致，這和吳又可認(rèn)為其非風(fēng)、非寒、非暑、非濕的觀點很相似。在證型上，吳又可按病性的不同，主要分為溫?zé)犷惡蜐駸犷?，這對后世醫(yī)家診治溫疫影響深遠。葉天士認(rèn)為溫疫的主要證型是溫?zé)嶙C，總結(jié)出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律。而薛生白不僅同意吳又可“膜原病位學(xué)說”，認(rèn)為“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”[7]，還認(rèn)為溫疫中常見濕溫，其傳變復(fù)雜纏綿，脾胃中焦虛弱更容易引發(fā)病情, 后世的吳鞠通也有相似觀點，“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引故病濕熱”[3]88。

3.疫的傳變

在疫情的傳變上，吳又可指出：“疫之傳有九，……有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者?！盵5]246寒疫也可以轉(zhuǎn)變成溫疫，如晉朝王叔和有言：“若脈陰陽俱盛，重感于寒者，變成溫瘧。陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫。陽脈洪數(shù)，陰脈實大者，更遇溫?zé)幔優(yōu)闇囟?，溫毒為病最重也。陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變?yōu)闇匾??！?/p>

用藥特色

1.傷寒學(xué)派治療寒疫

一般來說，我們把寒疫歸為傷寒范疇，它的代表是張仲景的《傷寒雜病論》。傷寒學(xué)派重視扶助陽氣，常著眼于扶陽，認(rèn)為“陽氣便是津液”“氣與火不兩立”，因而多遣溫藥，如麻黃、生姜、細(xì)辛、附子之屬，通過振奮人之陽氣、激發(fā)機體生理功能以促進寒邪的轉(zhuǎn)運?！督饏T要略》提到“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”亦是此理。同時，治療寒疫中夾雜濕邪，可分別按照部位的不同依法治之。如病在上部，可用汗而發(fā)之，陽氣得通則水濕自去。

2.溫病學(xué)派治療溫疫

我們把溫疫歸為溫病范疇，它的代表是吳又可、葉天士、吳鞠通等。溫病學(xué)派認(rèn)為濕和熱常并見，互相影響，變成濕熱疫病，主張“濕去熱自孤”“芳香燥濕、辛開苦降”，遣輕宣透邪之輩以宣通氣機，如吳鞠通的銀翹散、蒿芩清膽湯、青蒿鱉甲湯等。還常將其與“輕靈清宣”之鮮品、潤藥共用，以防燥濕傷陰，養(yǎng)陰助濕，達到濕熱同祛的功效。如葉天士擅長“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，使用鮮藥，以輕靈之品宣通氣機、透邪外出而達四兩撥千斤之要妙。

由是觀之，寒疫用藥和溫疫用藥明顯有異，一個扶陽溫陽，一個清熱透表。但寒疫和溫疫均與濕邪關(guān)系密切，因為濕邪性質(zhì)黏滯，無論與寒或與熱相合均易閉阻氣機，因此寒溫用藥在此時還需選用宣透氣機之品。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！彼?，唯有確保氣機通達，才可謹(jǐn)防患者因氣機郁閉而死。

另一方面，寒溫疫常可互化，故治療時常會寒溫并用。如寒濕之邪可化熱，甚者傷陰，故而寒疫重癥患者還可出現(xiàn)舌質(zhì)紅老而有裂紋，舌苔色黃而燥，大便初期黏膩質(zhì)軟等癥狀，甚者還隨精血耗傷而見燥結(jié)難下，成為因?qū)嵵绿撟C。此時治療就需要由熱轉(zhuǎn)寒。如治療寒疫時，使用溫藥。但溫藥易傷津液，常適用于體質(zhì)偏寒、陽氣略衰、津液未大傷的輕、中度患者。但若其人正氣大損，又用溫藥強行振奮、激發(fā)人體陽氣以達到與邪氣相爭、祛邪外出的目的，難免傷津耗氣過度，以致陽竭而亡。

寒溫并用的臨床實踐

結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》(以下簡稱《方案》)中對本次新冠肺炎的描述來看，本次肺炎屬中醫(yī)疫病，以濕邪為主，因散布地點以中原為主，發(fā)散全國，結(jié)合不同的天時、人群體質(zhì)等因素，呈現(xiàn)出寒濕疫或濕熱疫的癥狀，故在治療中，不可避免地出現(xiàn)了寒溫并用的治療原則。

此外，《方案》中提到了此次疫病的主要發(fā)病類型分為危重型與非危重型兩大類，結(jié)合寒溫疫的病理特性，治療大多相反。如危重型患者多為內(nèi)閉外脫之證，當(dāng)以開竅醒神順氣、回陽救逆固脫為要，寒者遣蘇合香丸芳香溫通、開竅醒神，熱者以安宮牛黃丸開竅醒神、清熱解毒，更以山茱萸、人參等藥固脫。非危重型則分醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期(輕型、普通型、重型)與恢復(fù)期三大類。

在醫(yī)學(xué)觀察期見陰寒疫情傾向者，推薦藿香正氣膠囊治療；表現(xiàn)以溫?zé)嵋邽橹髡?，推薦金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊來治療；表現(xiàn)以寒溫疫錯雜者以防風(fēng)通圣丸等表里雙解之劑來治療。

在臨床治療期中，《方案》中明確按病性寒熱來分兩大類，結(jié)合濕邪阻礙氣機的病機，在治法上體現(xiàn)了寒熱并用。(1)辛開苦降法。無論輕型寒濕郁肺證、普通型濕毒郁肺證，還是重型疫毒閉肺證，其治療皆是以麻杏石甘湯加減化裁，《方案》里特別提到的“清肺排毒湯”亦是基于麻杏石甘湯加減而成。方中先以麻黃、杏仁宣肅閉塞之肺氣，石膏清解內(nèi)郁之邪熱，氣機得順，其病易痊，其中蒼術(shù)、厚樸配檳榔、草果也是辛開苦降的配伍，可燥脾祛濕，通導(dǎo)腸腑之氣。(2)芳香化濕法。疫病易傳變，蒙蔽心包引發(fā)重癥，故用芳香化濕法促脾健運而通竅寧神，則濕邪難留，藿香、佩蘭、青蒿、豆蔻、砂仁、蒼術(shù)等都是常用的藥物。(3)輕柔宣透法。本次疫情以濕邪為主，濕性黏膩重濁，易致邪困三焦，清陽失升，故可用蘆根、青蒿等輕靈之品，助邪透發(fā)，清氣得升則濕濁自散。(4)扶陽法。濕為陰邪，易損陽氣，故寒疫常用如麻黃、附片等通陽之品，助脾運化，溫命門以助氣化，溫肺以化飲等，扶助人體之正氣以間接達到祛邪外出的目的。

在疫病恢復(fù)期，《方案》也同樣按病性寒熱來分兩大類。(1)鮮潤生津法。病后出現(xiàn)氣陰兩傷者，可用鮮蘆根、鮮荷葉等鮮柔多汁、益氣升清之品養(yǎng)陰益氣以扶正。(2)溫補法。

因此，在《方案》中，無論是危重型還是非危重型新冠肺炎，從觀察期到臨床治療期及病后恢復(fù)期，都用到了寒熱兩辨，這充分體現(xiàn)了寒溫疫的理論淵源和藥用特點。

總 結(jié)

盡管《指南》方案寥寥數(shù)筆，背后卻滲透著傷寒、溫病學(xué)派抗擊疫病的智慧，兩派理論看似彼此對立，用藥特點南轅北轍，但其對疫病認(rèn)識程度是相同的?！吨改稀分胁痪心嘤趶娬{(diào)“寒”“熱”的各自特點，緊扣“濕邪”“氣機”這些共性病機，兼顧寒溫互化的可能性，重視正邪力量的對比結(jié)果，值得我們深究并學(xué)習(xí)繼承。

此外，寒溫并用的診治思維模式或有望為今后其他外感性傳染病的臨床診治提供新的思路，而兩大學(xué)派如何互鑒互參也期待后人進一步的探究。