遼寧中醫(yī)藥大學(沈陽,110032)

《外臺秘要方》又名《外臺秘要》，唐·王燾撰，成書于天寶十一年(752年)。全書共40卷，1104門，收錄醫(yī)方6000余首。該書集漢代以來晉唐醫(yī)方之大成，是一部輯錄而成的綜合性醫(yī)學典籍。書中凡所引書籍均詳細注明出處，從而保存了大量唐以前的醫(yī)學文獻，為后世挖掘中醫(yī)藥寶庫提供了重要參考依據(jù)。其所載“消渴者……每發(fā)即小便至甜”，是世上現(xiàn)存最早的有關消渴病尿甜的文獻記載。比西方1670年威爾斯的認識早約900余年?！锻馀_秘要》不僅對消渴病的理論研究和臨床治療進行了全面而翔實的總結(jié)，而且對消渴病的飲食宜忌、預防調(diào)養(yǎng)等方面也均做出了詳述。本文希望通過分析《外臺秘要》中有關消渴方的用藥特點，為日后提高消渴病臨床療效，優(yōu)化處方提供參考依據(jù)。

資料與方法

本文的研究對象是《外臺秘要》第十一卷消渴病十八門中所收載的86首消渴方及卷末4篇專論。其中凡是完整的內(nèi)服方劑均被納入。所引書籍名稱參考《中國醫(yī)籍大辭典》，排除同名異書或異名同書現(xiàn)象。如遇一藥多名者，以2015年版《中華人民共和國藥典》為標準，予以規(guī)范統(tǒng)一處理(如將栝樓統(tǒng)一為瓜蔞，干地黃統(tǒng)一為生地黃，黃耆統(tǒng)一為黃芪，萎蕤統(tǒng)一為玉竹，黃檗統(tǒng)一為黃柏等)。對以上標準進行篩選后，運用統(tǒng)計學方法，對藥物在組方中的占比及使用頻次情況進行研究分析。

消渴方分類

消渴之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》。根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)不同在歷代古籍中有“消癉”“消渴”“肺消”“消中”“膈消”等不同名稱。其中“癉”指病因,“消”“渴”指證候 ,“脾”“鬲”“肺”指病機及病位。消，《說文解字》曰：“盡也，減也?！?癉，“熱也”?！端貑枴てげ空摗吩唬骸盁岫鄤t筋弛骨消。”[1]

《外臺秘要》依據(jù)《古今錄驗》將消渴病分為三類：“一、渴而飲水多，小便數(shù)，無脂，似麩片甜者，皆是消渴病也；二、吃食多、不甚渴、小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三、渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，此是腎消病也?！盵2]同時指出三消之病，三焦受之。上消者其病在肺，上焦津液枯涸，隨飲隨渴，故渴證也；中消者其病在脾胃，多食善饑，不生長肌肉，且日漸消瘦；下消者其病在腎，小便黃赤，如膏如脂。正是基于此段的詳實論述，而開創(chuàng)了消渴病上、中、下三消的辨證分型先河?！锻馀_秘要》消渴門中收載上消相關方劑33首，中消相關方劑5首，下消相關方劑32首。此外，尚有消渴并發(fā)癥癰膿諸瘡等相關方劑16首。

用藥原則及用藥特色

通過對86首消渴方進行統(tǒng)計分析(見表1)，可以發(fā)現(xiàn)晉唐以前醫(yī)家治療消渴病的基本大法為益氣清熱、養(yǎng)陰生津為主，輔以潛陽、固澀、滲濕等法。其中上焦多清熱潤肺、生津止渴(瓜蔞、麥門冬、生地黃)；中焦多清胃瀉火、養(yǎng)陰增液(石膏、知母、黃連)；下焦多益氣溫陽、滋陰固腎(人參、黃芪、牡蠣)。肺主治節(jié)，為水之上源，若肺燥津虧，則胃失濡潤；胃失濡潤，胃熱偏盛，上可灼其肺，下可耗其腎陰；腎陰不足，陰虛火旺，火勢上炎，故又可反灼肺胃兩臟。誠如《醫(yī)學心悟·三消》所言：“三消之證，皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者，宜潤其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其腎……治下消者，宜滋其腎，兼補其肺……三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣?！盵3]

表1 《外臺秘要》療消渴方中用藥前十五位統(tǒng)計表

從表1中可以看出，出現(xiàn)頻率較高的藥物依次為瓜蔞、麥門冬、黃連、甘草、人參、生地黃等。其中瓜蔞使用頻率最高。因其性甘寒而潤，歸肺胃大腸經(jīng)，具有清肺化痰、利氣寬胸之功，善于清肺潤燥 ?！侗静菥V目》言其“潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒”[4]，故常與善清上焦肺熱之黃芩、清中焦胃火熾盛之黃連配合應用，治療消谷善饑、煩渴多飲或熱盛血壅而引起的癰腫瘡毒諸癥。

其次出現(xiàn)頻率較高的為麥門冬。麥門冬性甘、微苦、微寒。歸肺心胃經(jīng)。上可潤肺燥，中可滋胃陰，善潤肺養(yǎng)陰，益胃生津，清心除煩，是養(yǎng)肺陰、潤肺燥，治療上消中消之常用藥物。《名醫(yī)別錄》言其“療虛癆客熱，口干煩渴……保神，定肺氣，安五臟”[5]?！侗静菔斑z》曰：“去心煮飲，止煩渴?！盵6]《珍珠囊》云：“治肺中隱伏之火?！盵7]

此外，《外臺秘要》中也大量應用了人參、黃芪、牡蠣等藥物，既可益氣養(yǎng)陰，又可固精潛陽，不使水谷精微之物下注。諸藥相配，共奏潤肺清胃滋腎之功，不僅上中下三焦同治，又可標本兼顧，可謂選方精良，組方縝密。

治療特色

消渴者陰虛為本，燥熱為標，標本相移往往又互為因果。病位雖有上中下之分，然三者之中，卻又可相互影響，終至肺燥、胃熱、腎虛同時存在，多飲、多食、多尿并見。故《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。”[8]

從藥物功效角度分析，《外臺秘要》所引消渴方中，使用最多的是補益藥，占比約為總藥物的26.74%(127次)，而補益藥中尤以補氣藥首當其沖(占11.58%，55次)，其次為補陰藥(占8.21%，39次)，補陽藥(占3.58%，17次)，補血藥(占3.37%，16次)。頻次位居第二位的為清熱瀉火藥(占23.16%，110次)，多是些具有清熱生津，滋陰潤燥作用的藥物。此外依次為清熱化痰藥(占9.89%，47次)、潛陽安神藥(占5.89%，28次)、收斂固澀藥和利水滲濕藥(各占4.84%，23次)、解表藥(占4.42%，21次)、理氣藥(占1.26%，6次)、溫里藥(占1.05%，5次)、活血祛瘀藥(占0.84%，4次)，另有其他藥(占17.05%，63次)，多指現(xiàn)今藥典中沒有收載的藥物，由于沒有明確的分類標準，故不予以功效分類。如屋上瓦、雄雞喉嚨、雄雞屎白、蓐燒等63味中藥。

由此可見，《外臺秘要》所載消渴方，無論是在使用種類，還是使用頻次上都以補益藥和清熱瀉火藥為重，據(jù)此可以推斷晉唐時期醫(yī)家在治療消渴病時多以益氣清熱、養(yǎng)陰生津為根本大法。

用藥禁忌與飲食禁忌

1.用藥禁忌

孫思邈有云：“安身之本，必資于食，救疾之速，必憑于藥，不知食宜者，不足以存生也；不明藥忌者，不能以除病也?！盵9]同樣《外臺秘要》在每首消渴方后也多言及服藥禁忌，且多次提到忌豬肉、酢物、海藻、菘菜、蕪荑等。具體服藥禁忌詳見表2。

表2中，有些是依據(jù)藥物配伍原則而被列入(例如甘草反海藻、地黃忌蔥、茯苓忌醋等)，有些是依據(jù)消渴病病機特點結(jié)合藥物自身寒熱溫涼四性而被列入(例如寒者熱之，熱者寒之)。在《外臺秘要》諸多用藥禁忌中，出現(xiàn)頻次最高的為豬肉，占比達36.04%，《本草拾遺》言：“豬肉，熱人食之，殺藥動風”[6]。在李筠等人對39部歷代方書中2587首方劑進行統(tǒng)計分析后，也發(fā)現(xiàn)在治療消渴病處方的服藥禁忌中，豬肉占比高達47.62%[10]。由此可見，掌握藥性及藥物配伍理論，對于充分發(fā)揮藥效和確保用藥安全具有十分重要的意義。

表2 消渴病用藥禁忌頻次表

2.飲食禁忌

飲食禁忌簡稱食忌，也就是通常所說的忌口?！秱浼鼻Ы鹨健氛撛唬骸胺蛳收咚饔腥阂伙嬀?、二房室、三咸食及面，能慎此者，雖不服藥，而自可無他。不知此者，縱有金丹，亦不可救。”[9]為此《外臺秘要》將日常飲食分為“魚肉”“菜”“米豆”三大類，并分列三篇予以闡述，即“敘魚肉等一十五件”“敘菜等二十二件”“敘米豆等九件”。在每篇專論中，從食物種類到采食方法等多方面進行詳加說明，用以強調(diào)消渴者日常養(yǎng)護的重要性。具體飲食宜忌詳見表3。

《外臺秘要》中所言肉類又可細化為多種，如羊肉患風及腳氣者不可用；鹿肉微冷可少吃；獐肉性溫不可灸吃；鯽魚六七寸以上者益人，但不可生吃；野雞春月后，不可再食。

菜類中更是按四季節(jié)氣詳細記述。如：韭從二月后至四月上旬可補益機體，但四月上旬至七月二十日間不可食；葵性滑夏季不可食；蔥多食令人虛冷，少吃無妨；冬瓜、萵苣性寒，不可久服；醋、鹽多食傷筋骨，須節(jié)制。

表3 消渴病日常飲食宜忌表

谷類中小豆、綠豆、白豆易動氣下津液，蕎麥不可食，大豆久食身重，小麥面易動熱，此皆不宜多食。

由表2、表3可知，《外臺秘要》強調(diào)藥物治療應與飲食調(diào)養(yǎng)并重。無論藥忌還是食忌，都應按照病情、藥性和治療要求予以正確應用。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》所言: “ 毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！盵1]

養(yǎng)生調(diào)攝

中醫(yī)歷來主張“正氣存內(nèi)，邪不可干”，素有“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的思想。強調(diào)機體應順四時而適寒暑，和喜怒而安居處的攝生觀?；诖耍锻馀_秘要》在“將息禁忌論”篇中指出：日常起居應少食多餐，不得滋縱口腹之欲、不得飽食久坐、不得食后即行；機體需要適當運動，但要適可有度；人存在于自然界中，與自然息息相通，應取法自然、順應天時。冬不可極溫，夏不可貪涼；不得當風而眠，不得霧露星月而臥，不可觸冒大寒、大熱、大風。機體只有法陰陽，和術(shù)數(shù)，節(jié)飲食，慎起居，方可終其天年，度百歲乃去。

除日常起居外，情志活動也與人體機能有著密切的關系?！锻馀_秘要》言“才不逮而思，力所不勝而舉者，此皆傷”。人應摒除貪念與欲望，做到“致虛極，守靜篤”。恬淡虛無，心境空明，如此方可 “真氣從之，精神內(nèi)守”。由此可見，無論是生活起居，還是情志調(diào)攝，均對消渴病患者的養(yǎng)生調(diào)攝具有重要的意義。

綜上所述，從《外臺秘要》卷十一的18篇的論述中可以看出，消渴病在晉唐以前已被各醫(yī)家所重視，對其辨證分型、治療用藥、飲食宜忌以及養(yǎng)生調(diào)攝等方面均有深刻的認識。其中所收載的諸多治療方法與經(jīng)驗沿用至今，并具有重要的臨床指導意義，為后世研究消渴病積累了不可多得的寶貴資料。但同時也可以看到《外臺秘要》對消渴病并發(fā)癥的認識相對粗淺，尚未形成系統(tǒng)的理論體系和論治體系。