郭玉娜，李小琳，竇 智， 劉京杰，唐元章，武百山*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 疼痛科，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)，北京101121)

疼痛是一種常見的臨床癥狀與疾病，常常被一部分患者和臨床醫(yī)生被認為是無關(guān)緊要的疾病或可以伴隨其他疾病解除即消失的癥狀，但這些認識是不全面且不正確的。許多慢性疼痛不僅給患者帶來身體與精神上的折磨，還會嚴重影響到患者的工作、生活，甚至還會摧毀患者生存的信心，導(dǎo)致患者自殺，增加社會不穩(wěn)定因素。疼痛的臨床干預(yù)越早，患者的預(yù)后越好，即使有些癌癥患者頑固性的神經(jīng)病理性疼痛，采納綜合干預(yù)也可以提高患者的生存質(zhì)量。2007年7月16日衛(wèi)生部227號文件決定我國二級以上醫(yī)院成立臨床科室“疼痛科”，這是我國疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。該舉措充分體現(xiàn)了我國政府部門對廣大患者的人文關(guān)懷，標志著我國疼痛醫(yī)學(xué)進入了新時代[1]。

疼痛學(xué)科是一門年輕的學(xué)科。迄今為止，我國的本科醫(yī)學(xué)院校并未設(shè)立疼痛學(xué)科專業(yè)。疼痛學(xué)科涉及外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、康復(fù)科以及腫瘤科等臨床學(xué)科疾病，而且進修醫(yī)生多來源于麻醉科、中醫(yī)科、神經(jīng)科等學(xué)科等，因此，疼痛學(xué)科的教學(xué)者針對進修醫(yī)生以及住院醫(yī)師診療思路及臨床技術(shù)的培養(yǎng)，都需要進行不斷地嘗試與探索。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科(以下簡稱為“我科”)自建科以來，為疼痛學(xué)科踏上新臺階而不斷努力，不僅開展安全有效的臨床技術(shù)，而且把培養(yǎng)住院醫(yī)師以及進修醫(yī)生的教學(xué)任務(wù)作為一項重要的工作內(nèi)容。近年來，我科不斷開創(chuàng)出具有自己特色的教學(xué)方式，對于案列教學(xué)法[2]、以臨床勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)法[3]、雙語PBL教學(xué)法[4]等教學(xué)價值進行了一系列的探討與總結(jié)。

超聲設(shè)備在疼痛科工作中的應(yīng)用，不僅有效的提高了臨床操作的精準性，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，為疼痛科醫(yī)生提供了新的診療方法。超聲設(shè)備被譽為疼痛科醫(yī)生的“第三只眼睛”，帶領(lǐng)疼痛科醫(yī)生進入安全可視化的時代，并且?guī)椭t(yī)生揭開隱藏于病癥背后的神秘面紗。然而，醫(yī)學(xué)是一門需要反復(fù)以及規(guī)范實踐的學(xué)科，傳統(tǒng)的“手把手”超聲教學(xué)方式使受訓(xùn)者因?qū)嵺`時間較短和操作次數(shù)較少的局限，可能在實踐過程中存在教學(xué)效果不顯著的問題。因此，傳統(tǒng)的超聲教學(xué)方式無法滿足受訓(xùn)者提高操作技術(shù)的需求。我們根據(jù)以往的疼痛科教學(xué)教學(xué)模式的經(jīng)驗[3,4]，對疼痛的超聲教學(xué)提出了許多改革方法，比如問題引導(dǎo)性教學(xué)模式、案例導(dǎo)向性教學(xué)模式、操作引導(dǎo)性教學(xué)模式等，這些教學(xué)模式應(yīng)用于受訓(xùn)者的超聲教學(xué)，不僅提高了受訓(xùn)者學(xué)習(xí)的主動性，同時還提高了受訓(xùn)者的實踐技能水平。我們在臨床教學(xué)中采取的超聲教學(xué)模式，取得良好的教學(xué)效果。本文就模擬教學(xué)在疼痛科超聲教學(xué)中的應(yīng)用展開闡述。

1 超聲模擬教學(xué)的含義

模擬教學(xué)的定義是指在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，學(xué)員們模擬扮演某一角色或者在導(dǎo)師創(chuàng)設(shè)的一種背景中，把現(xiàn)實中的情景微縮到模擬課堂，并運用專用的教學(xué)工具進行模擬講演的一種非系統(tǒng)模式的教學(xué)方式[5]。模擬教學(xué)法在超聲教學(xué)中的應(yīng)用可以理解為“超聲模擬教學(xué)”，它是指教學(xué)者在合適的地點合理的時間，通過模型進行超聲引導(dǎo)下的解剖或者實踐操作規(guī)則的講學(xué)。超聲模擬教學(xué)可以較大程度地提高學(xué)員們學(xué)習(xí)的積極性，與此同時，學(xué)員們反復(fù)練習(xí)，可以最大程度緩解面臨真實病人進行臨床操作的緊張與壓力。

2 超聲模擬教學(xué)的分類

我科在教學(xué)者進行超聲模擬教學(xué)過程中，采用了3種常用模型進行教學(xué)：①動物模型：動物模型是在臨床教學(xué)中常用的工具[6]。在我科最常使用的為豬腿、豬肩模型。與其他教學(xué)中采用的商品處理化的動物模型不同，我科教學(xué)者鼓勵學(xué)員們在市場進行采購，真實的豬肉，可以更好的幫助學(xué)員們感受針尖通過每一層脂肪或者肌肉的手感差異，而且，在超聲引導(dǎo)下教學(xué)者還可以對學(xué)員們進行血管、神經(jīng)、筋膜等組織結(jié)構(gòu)的講學(xué)。由于豬肉模型只是具備一小部分的解剖結(jié)構(gòu)，而且無法做到反復(fù)多次使用，所以此方法往往用于超聲學(xué)習(xí)的啟蒙階段。②藍膠模型：商業(yè)化的藍膠模型是具有仿真度較高、手感較好，而且可以反復(fù)使用特點的一種教學(xué)模型。應(yīng)用藍膠模型教學(xué)，學(xué)員們可以清楚觀察到各項目標解剖結(jié)構(gòu)，且超聲回聲干擾小，學(xué)員們可以遵循教學(xué)者的操作技巧，實時精準地完成穿刺，提高學(xué)員們的學(xué)習(xí)積極性與熟練臨床操作技術(shù)的信心。③志愿者人體模型：主要是通過建立工作站(Workshop)的形式進行。Workshop超聲模擬教學(xué)是通過一位教學(xué)者組織十位以內(nèi)的學(xué)員，并對一位志愿者人體模型進行超聲引導(dǎo)下進行目標解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)。通過此形式，學(xué)員們可以更加清楚探頭與目標解剖之間的關(guān)系。以胸椎旁神經(jīng)阻滯為例，首先教學(xué)者通過探頭對志愿者的胸椎旁進行掃描，通過這種動態(tài)的掃描可以幫助學(xué)員們真實掌握各項解剖結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系。胸椎旁間隙是由肋骨頭部和頸部之間組成的一種楔形區(qū)域，其間包含肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、肋間血管以及脂肪組織等。該部位的解剖可以選用斜軸位切面掃描以及旁矢狀位切面掃描。在斜軸位切面，橫突的形狀較為辨認，表現(xiàn)為半圓形高亮下方無回聲的組織結(jié)構(gòu)；然而如果進行旁矢狀位切面掃描，則肋橫突韌帶呈高亮區(qū)。通過這兩種形式的掃描，學(xué)員們清楚地掌握如何在不同角度掃描下辨識解剖定位。然后，教學(xué)者可以依次對每一位學(xué)員手腕拿探頭、穩(wěn)平面、掃描解剖等各個動作及時糾正，保證穿刺點正確與臨床操作規(guī)范。該教學(xué)辦法還促使小組成員內(nèi)部相互監(jiān)督學(xué)習(xí)，從而逐步掌握胸椎旁神經(jīng)阻滯的知識理論與臨床操作技巧。這一種教學(xué)方式培養(yǎng)了學(xué)員們的動手能力，從而鼓舞學(xué)員們進行實際臨床操作中的信心。然而，該方法最大的缺點是無法進行實時超聲引導(dǎo)下的穿刺，不過workshop超聲模擬教學(xué)仍為廣大學(xué)員們最為接受的一種教學(xué)方式。

除上述3種常用模型之外，我們有時還應(yīng)用其他模型，如尸體模型和基于計算機的虛擬超聲模擬器等進行超聲模擬教學(xué)。由于尸體模型短缺、倫理學(xué)批準嚴格以及無法在超聲下利用動靜脈進行標識辨認，所以尸體模型應(yīng)用方式較為少見。

我科還定期開展遠程網(wǎng)絡(luò)課程教學(xué)，教學(xué)者首先為學(xué)員們招募志愿者，通過動態(tài)掃描目標解剖結(jié)構(gòu)，再加上PPT講學(xué)來鞏固學(xué)員們的基礎(chǔ)理論知識。與此同時，教學(xué)者和學(xué)員們可以進行開放性討論，學(xué)生對于基礎(chǔ)知識與操作技能不理解的地方提出自己的疑問，教學(xué)者進行實時解答。面對復(fù)雜的解剖知識和不斷進步的超聲操作方法，我科應(yīng)用這種遠程超聲模擬的教學(xué)方式，滿足了學(xué)員們對于理論知識與實踐操作相結(jié)合的視覺體驗。

3 超聲模擬教學(xué)的原則

在進行超聲模擬教學(xué)過程中，對于教學(xué)方式主要采用以下原則：①自愿性原則：在workshop以及網(wǎng)絡(luò)遠程課程招募的志愿者一律采取自愿性原則，針對志愿者的自我接納程度進行超聲模擬教學(xué)。②引導(dǎo)性原則：由于學(xué)員們大多并非來自于疼痛科，因此對于目標解剖位置和探頭放置沒有最為客觀的認識。教學(xué)者在授課之前需要做好知識提綱，使學(xué)員們在一定的解剖范圍之內(nèi)進行探頭掃描。③互動性原則：教學(xué)者在授課過程中，需要做好教學(xué)者與學(xué)員們之間的互動、學(xué)員們和模型之間的互動，拒絕“填鴨式”舊模式教學(xué)。在授課過程中，教學(xué)者不僅要實時講授探頭下的基礎(chǔ)知識，還要及時糾正學(xué)員們對于超聲操作的錯誤手法。最終可以鞏固學(xué)員們的基礎(chǔ)知識，還可以幫助學(xué)員們提高超聲探頭下掃描以及穿刺路徑的最安全有效的認知。

4 超聲模擬教學(xué)的意義

超聲引導(dǎo)下的技術(shù)操作不同于麻醉科，雖然疼痛科屬于麻醉科分支，但是麻醉科在行神經(jīng)阻滯有一部分的原因是為了阻斷疼痛信號的傳遞、保證手術(shù)的順利進行即可，即使效果不佳也可同病人與家屬溝通后改為全麻。然而，疼痛科的一項主要的任務(wù)是幫助患者有效地減輕疼痛，同時還需要保障疼痛緩解時間從數(shù)幾天到數(shù)月。因此，疼痛減輕的效果不僅依賴于不同藥物的藥效動力學(xué)與藥代動力學(xué)，同時還依賴于疼痛科醫(yī)生在進行臨床操作過程中的精準性。不可否認，教學(xué)者們?nèi)绾巫龊贸暸R床實踐的培養(yǎng)學(xué)習(xí)是一項任重而道遠的任務(wù)。

通過醫(yī)學(xué)影像模擬教學(xué)的方法，教學(xué)者可以將醫(yī)學(xué)理論知識與影像學(xué)圖像進行同步演示[7]。在我們的超聲疼痛教學(xué)中，學(xué)員們通過觀察教學(xué)者的操作手法記憶超聲下的圖像。演示結(jié)束后，學(xué)員們可以應(yīng)用超聲進行臨床模擬練習(xí)，教學(xué)者通過觀察糾正每一位學(xué)員的問題。超聲模擬教學(xué)方式不僅可以幫助學(xué)員如何規(guī)范掃查切面、利用超聲下標志性解剖結(jié)構(gòu)進行定位以提高對疼痛定位的精確診斷的能力，還可以幫助學(xué)員提高判斷最佳進針角度以及計算進針長度的能力，有效的解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式中實踐機會有限的問題。因此通過超聲模擬教學(xué)模式，提高了學(xué)員們的學(xué)習(xí)操作技能的熱情，學(xué)員們也在實踐中更加得心應(yīng)手、快速進入臨床狀態(tài)，最終真真正正幫助患者解決疼痛的問題。

5 超聲模擬教學(xué)的教學(xué)體會

傳統(tǒng)超聲教學(xué)雖為“手把手”教學(xué)方式，由于臨床工作壓力大以及復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，患者的配合程度不佳，學(xué)員們并沒有完全清楚看到超聲探頭下的“神秘世界”樣子。但是，超聲模擬教學(xué)可以幫助學(xué)員們揭開這一層“面紗”從而看到超聲下的世界。超聲模擬教學(xué)可以充分發(fā)揮學(xué)員們的積極性，提高學(xué)員們的超聲操作技能，為其將來獨立進行臨床治療打下了良好的基礎(chǔ)。該教學(xué)模式需要教學(xué)者尋求各類模型，準備好課前知識綱領(lǐng)，并且還需要控制學(xué)員數(shù)量，爭取可以保障每一位學(xué)員都可以掌握基礎(chǔ)知識與臨床技能。

總之，疼痛學(xué)科的超聲模擬教學(xué)法可以顯著提高學(xué)員對疼痛定位的精確診斷能力和臨床操作技能，是一種可以取得良好效果的教學(xué)方法。