蔡 研,閆嘉晴,鄂長(zhǎng)勇，吳曉冬

(1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033)

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育也得到了迅速發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)通過(guò)遠(yuǎn)程通訊技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)，獲取和傳輸醫(yī)學(xué)相關(guān)信息，將各個(gè)區(qū)域的醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)學(xué)生方便快捷的聯(lián)絡(luò)到一起，為其創(chuàng)造更加自由、靈活的學(xué)習(xí)條件[1]。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育也打破了地域教學(xué)的局限性，通過(guò)更廣范圍的知識(shí)獲取，使醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解更透徹全面，促進(jìn)了對(duì)原有知識(shí)的理解和提升[2]。在今年新型冠狀病毒引發(fā)疫情席卷全國(guó)期間，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育更是成為高等醫(yī)學(xué)教育中的主要形式，釘釘、QQ群、微信群、騰訊會(huì)議、Zoom等在線教學(xué)平臺(tái)全方位開(kāi)展[3]。隨著疫情的逐步控制，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是否就此偃旗息鼓，還是應(yīng)該利用已建立好的教學(xué)平臺(tái)進(jìn)一步拓展構(gòu)建體系，在將來(lái)的高等醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮重要作用，值得我們深思。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢(shì)

1.1 優(yōu)化時(shí)間和空間

傳統(tǒng)教育是通過(guò)書(shū)本閱讀以及教師在課堂授課來(lái)進(jìn)行知識(shí)傳播。網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育打破了時(shí)間與空間的約束，學(xué)生不必再局限于固定的時(shí)間和教室，可以更自由的選擇學(xué)習(xí)地點(diǎn)和時(shí)間。而且，隨著技術(shù)的進(jìn)步，電腦甚至隨身攜帶的手機(jī)就可以作為接收設(shè)備，隨時(shí)隨地進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)課程的靈活性和可重復(fù)性，使學(xué)生對(duì)于已掌握的知識(shí)可以快速跳過(guò)，而針對(duì)難掌握的知識(shí)點(diǎn)反復(fù)學(xué)習(xí)，直到掌握為止。通過(guò)遠(yuǎn)程教育，學(xué)生可以優(yōu)化自己的時(shí)間和空間，選擇最適合自己的方式接受教育。

1.2 5G網(wǎng)絡(luò)輔助虛擬現(xiàn)實(shí)

醫(yī)學(xué)教育不同于其他學(xué)科，不僅僅要求對(duì)疾病進(jìn)行理論分析，更強(qiáng)調(diào)在臨床中實(shí)際操作。現(xiàn)行醫(yī)療法律和環(huán)境的影響，不允許未獲得醫(yī)師資格證的醫(yī)學(xué)生對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)療操作，即使具有醫(yī)師資格，也無(wú)法在有限的患者資源上獲取更多機(jī)會(huì)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，簡(jiǎn)稱(chēng)VR)是由計(jì)算機(jī)人工創(chuàng)造出多維空間，高度逼真的模擬使用者在自然環(huán)境中的多種特性。VR技術(shù)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，可以使學(xué)生利用模擬的三維環(huán)境獲得身臨其境的感覺(jué)，使學(xué)習(xí)過(guò)程更直觀化，更貼近臨床教學(xué)。通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，使遠(yuǎn)程虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育中變?yōu)榭赡?。教師可以通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)尋找合適的病例作為授課案例，學(xué)生可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)設(shè)備借助5G網(wǎng)絡(luò)在特定的情境下去體驗(yàn)、去接觸、去學(xué)習(xí)，使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)、體驗(yàn)學(xué)習(xí)、探究式學(xué)習(xí)，由此提高了學(xué)習(xí)效果[4]。

1.3 以學(xué)生為中心的教學(xué)模式

網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教學(xué)突破了原有刻板的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生自己選擇學(xué)習(xí)的地點(diǎn)和時(shí)間，更可以根據(jù)自身的時(shí)間安排學(xué)習(xí)計(jì)劃。網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教學(xué)提倡以學(xué)生為中心建立個(gè)性化學(xué)習(xí)，提倡彈性學(xué)習(xí)時(shí)間，對(duì)已掌握的知識(shí)減少學(xué)習(xí)時(shí)間，對(duì)難掌握的知識(shí)增加學(xué)習(xí)時(shí)間。在傳統(tǒng)教育中，教師面對(duì)大量學(xué)生，互動(dòng)時(shí)間有限，學(xué)生也會(huì)因?yàn)樾愿瘛?duì)知識(shí)掌握程度的不同，不敢參與互動(dòng)。但是網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育過(guò)程中，學(xué)生可以無(wú)需面對(duì)老師和周?chē)瑢W(xué)面對(duì)面的緊張感，通過(guò)平臺(tái)的各種互動(dòng)方式積極參與課程互動(dòng)。以學(xué)生為中心教學(xué)模式的建立，會(huì)讓學(xué)生更積極主動(dòng)的參與網(wǎng)絡(luò)課堂學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)效率。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的不足

2.1 學(xué)生的自制力不足

遠(yuǎn)程教育將課堂不局限于固定的空間與時(shí)間，缺乏傳統(tǒng)課堂對(duì)學(xué)生的有效管控，一部分學(xué)生會(huì)因?yàn)樽灾屏Σ蛔?，出現(xiàn)偷懶、缺課情況。即使各網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)設(shè)置了簽到模式，仍然會(huì)有一部分學(xué)生在聽(tīng)課的同時(shí)利用移動(dòng)設(shè)備做與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)的事，大大影響了學(xué)習(xí)效率。

2.2 教師網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能力不足

許多高校教師有著豐富的課堂授課經(jīng)驗(yàn)，如手繪解剖圖譜、活用教具、課堂互動(dòng)性強(qiáng)等，但對(duì)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足。很多教師網(wǎng)絡(luò)授課仍然沿用以往課堂常用課件，在網(wǎng)絡(luò)授課過(guò)程中無(wú)法互動(dòng)，顯得單調(diào)乏味，無(wú)法吸引學(xué)生的注意力。部分教師因?yàn)椴恍柚苯用鎸?duì)學(xué)生，備課不充分，授課過(guò)程中直接復(fù)述教材，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量。疫情期間，各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)軟件層出不窮，每個(gè)軟件都有各自獨(dú)特的操作系統(tǒng)，授課教師需要每天適應(yīng)不同網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，課程密集時(shí)甚至需要1天操作多個(gè)教學(xué)平臺(tái)軟件教學(xué)，熟練程度大打折扣，嚴(yán)重影響了教學(xué)過(guò)程的連續(xù)性。

2.3 監(jiān)督機(jī)制建立不全

遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)授課的自由性也決定了它監(jiān)督機(jī)制的困難。學(xué)員可以不受時(shí)間、地點(diǎn)限制進(jìn)行學(xué)習(xí)，使教師失去了在固定教室的約束力，無(wú)法對(duì)學(xué)員進(jìn)行監(jiān)督。盡管大部分網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)提供簽到功能，但是僅能代表學(xué)員在課程開(kāi)始進(jìn)入課堂，在學(xué)習(xí)過(guò)程中的情況無(wú)法掌控。部分教學(xué)平臺(tái)針對(duì)這一情況做了更嚴(yán)格的設(shè)置，包括每隔5 min簽到，網(wǎng)絡(luò)課件禁止快進(jìn)等時(shí)間調(diào)整，這些操作可以限制學(xué)員的學(xué)習(xí)時(shí)間，但是仍然不能保證學(xué)習(xí)質(zhì)量，更是違背了網(wǎng)絡(luò)授課的靈活性這一特點(diǎn)，甚至很多學(xué)員因頻繁簽到打卡對(duì)課程本身產(chǎn)生了抵觸情緒。

2.4 缺乏臨床溝通與臨床實(shí)踐

醫(yī)學(xué)教育有別于其他教育的關(guān)鍵就是臨床實(shí)踐。醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)能夠切實(shí)解決患者痛苦、治療患者疾病的醫(yī)學(xué)人才，這就要求醫(yī)學(xué)生必須接觸臨床，向病人學(xué)習(xí)，傾聽(tīng)病人的訴求，在治療過(guò)程中密切觀察病情變化，隨時(shí)做出判斷和調(diào)整治療方案。而目前所有的網(wǎng)絡(luò)課程只是通過(guò)錄制或直播的形式展示診療流程和技能操作，使學(xué)員僅熟悉相應(yīng)的臨床技能，具體如何判斷、如何根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行選擇這些臨床思維得不到訓(xùn)練，使理論與實(shí)際嚴(yán)重脫節(jié)。

3 建立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育體系的必要性

雖然遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育已在全國(guó)甚至全世界開(kāi)展，但是仍處于起步階段。如何有效利用遠(yuǎn)程教育成為擺在醫(yī)學(xué)高校面前的難題。此次疫情期間遠(yuǎn)程教育的普遍開(kāi)展，為網(wǎng)絡(luò)教育改革提供了良好契機(jī)。

3.1 利用5G網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建遠(yuǎn)程教學(xué)體系

教學(xué)過(guò)程本質(zhì)上是信息的傳遞與交流[5]。隨著5G網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施的構(gòu)建，VR技術(shù)、4K/8K視頻編碼技術(shù)都將助力遠(yuǎn)程教學(xué)，成為新型的醫(yī)學(xué)教育有效助力。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，不應(yīng)該再局限于個(gè)別教師和幾個(gè)班級(jí)的學(xué)員，應(yīng)該走出框架，面向更多的醫(yī)學(xué)高校需求。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)該逐漸摒除將原有課堂上的課件放到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)播放這種簡(jiǎn)單的平移教學(xué)模式，應(yīng)該更注重多元化的教學(xué)內(nèi)容，充分利用VR、4K/8K超高清視頻，制作出一批包含視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、感覺(jué)等高質(zhì)量的精良課件。這就需要站在更高層面上，聯(lián)合多個(gè)大學(xué)主導(dǎo)建立一個(gè)完善的適應(yīng)遠(yuǎn)程教學(xué)的教學(xué)體系。

3.2 構(gòu)建以疾病為中心的教學(xué)體系

學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的理解從疾病開(kāi)始。理論教學(xué)中，要求學(xué)生對(duì)每種疾病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法以及疾病預(yù)后有充分的認(rèn)識(shí)，這需要龐大的信息量，涉及病理生理、檢驗(yàn)、影像、臨床、護(hù)理等多方面的內(nèi)容，單憑幾個(gè)教師無(wú)法對(duì)其講解透徹，學(xué)生也會(huì)一知半解。疾病的發(fā)病特點(diǎn)還包括地域性和多變性，并且與年齡因素、性別、發(fā)病部位等因素相關(guān)。同一種疾病在不同年齡段，不同性別，不同地域的患者可以有不同表現(xiàn)，也可以在同一患者不同部位表現(xiàn)不同。如扁平苔蘚在皮膚主要表現(xiàn)為Wickham紋，在口腔黏膜主要表現(xiàn)為斑塊，條紋樣病損，在指甲表現(xiàn)為細(xì)鱗、縱溝。同一種疾病，受各種環(huán)境條件的影響，各個(gè)時(shí)期的表現(xiàn)也不盡相同。如糖尿病的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能包括眼底、血管、腎臟、手足皮膚等。如果能以疾病為中心建立教學(xué)體系，將不同地域、不同發(fā)病時(shí)期的影像學(xué)資料進(jìn)行匯總，就可以讓學(xué)生對(duì)這一疾病有最全面、最權(quán)威的認(rèn)識(shí)，為今后的臨床工作打下良好的理論基礎(chǔ)。

3.3 構(gòu)建以病人為中心的教學(xué)體系模式

醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是臨床。學(xué)生所學(xué)習(xí)的一切理論知識(shí)，最終都將服務(wù)于臨床，應(yīng)用于病人。一方面，病人表現(xiàn)出來(lái)的是癥狀和體征，需要醫(yī)生自己去問(wèn)病史、查體，自己去分析、判斷；另一方面，病人可能同時(shí)合并多種疾病，且相互之間會(huì)有一定的聯(lián)系，需要醫(yī)生去挖掘，尋找蛛絲馬跡，加速病人恢復(fù)，因此病人是醫(yī)生最好的老師。然而，現(xiàn)行醫(yī)療體制及法律、法規(guī)的限制，使絕大多數(shù)學(xué)生在大學(xué)期間沒(méi)有機(jī)會(huì)接觸臨床診治，理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫鉤。因此，急需建立以病人為中心的教學(xué)模式，緊密結(jié)合學(xué)生的理論學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與性。

4 構(gòu)建遠(yuǎn)程教學(xué)體系的實(shí)施及評(píng)估

4.1 建立網(wǎng)絡(luò)教師體系

遠(yuǎn)程教學(xué)中，教學(xué)資源是核心問(wèn)題[6]。網(wǎng)絡(luò)教師不應(yīng)該只限于參與課堂授課的教師，凡熟悉網(wǎng)絡(luò)教育，真心熱愛(ài)教學(xué)的教師都可參與選拔，篩選出一批有精力、有能力的合格教師，專(zhuān)注于網(wǎng)絡(luò)教育。篩選后，對(duì)這批教師進(jìn)行培訓(xùn)，使他們?cè)诰▽?zhuān)業(yè)課程的同時(shí)，更學(xué)會(huì)注重遠(yuǎn)程教學(xué)模式，包括通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)引導(dǎo)學(xué)生互動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)尋找國(guó)際最新的診療方案等，加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。教師還應(yīng)該對(duì)所應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合應(yīng)用情況提出反饋，促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的改進(jìn)和完善。通過(guò)穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)教師體系的建立，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程教學(xué)的可持續(xù)性發(fā)展。

4.2 建立精品課件體系

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程的課件絕不應(yīng)該是傳統(tǒng)課堂課件的平移，應(yīng)該注重結(jié)合網(wǎng)絡(luò)元素和科技元素，用新穎性吸引學(xué)生的注意力。減少枯燥的大段文字描述，引入大量動(dòng)畫(huà)模型，更生動(dòng)形象。如建立3D人體模型庫(kù)或3D器官模型庫(kù)，在授課過(guò)程中學(xué)生可以自主旋轉(zhuǎn)、觀察人體器官的比鄰，血管、神經(jīng)走行，更直觀的獲得理論知識(shí)。所以，精品課件體系的建立單憑幾個(gè)教師是無(wú)法完成的，應(yīng)該組織專(zhuān)業(yè)的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)人員、醫(yī)療影像研發(fā)人員與授課教師一起編寫(xiě)課件的主體。這些課件體系應(yīng)適當(dāng)開(kāi)放，授課教師應(yīng)該利用這些精品課件適時(shí)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。

4.3 建立精品教學(xué)視頻體系

教學(xué)視頻是目前網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的主體，應(yīng)該充分利用教學(xué)視頻的可重復(fù)性的特點(diǎn)，拍攝一批高質(zhì)量的教學(xué)視頻。視頻形式應(yīng)簡(jiǎn)短，內(nèi)容應(yīng)明確，解決學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中可能會(huì)遇到的問(wèn)題，如腹部查體的過(guò)程、切口換藥的步驟等，詳細(xì)分析講解，視頻最后提出重點(diǎn)供學(xué)生思考。更應(yīng)該以疾病為主題建立相應(yīng)視頻庫(kù)，讓學(xué)生通過(guò)疾病可尋找相關(guān)的全部視頻，對(duì)疾病有更系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

4.4 建立遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)體系

建立獨(dú)立的遠(yuǎn)程教學(xué)病房，可以將臨床醫(yī)生實(shí)際診療過(guò)程全程展現(xiàn)。選擇合適的病人，向病人解釋溝通并經(jīng)病人同意后，將接診、問(wèn)診、查體等過(guò)程清晰、實(shí)時(shí)的展示給網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)端的醫(yī)學(xué)學(xué)生。同時(shí)開(kāi)放部分HIS系統(tǒng)，使學(xué)生能在移動(dòng)終端遠(yuǎn)程觀察到病人的診療過(guò)程。也可讓溝通好、愿意配合的病人參與到遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)中，為病人提供移動(dòng)終端，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行交流，回答醫(yī)學(xué)生問(wèn)題，描述治療過(guò)程中的變化和感受，使醫(yī)學(xué)生能夠身臨其境的參與到臨床工作，也能讓病人借助網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生更多的互動(dòng)交流。

4.5 完善網(wǎng)絡(luò)評(píng)估體系

建立完善的遠(yuǎn)程教學(xué)評(píng)估體系，即使遠(yuǎn)程教學(xué)，仍然要規(guī)律、有序。首先，遠(yuǎn)程教學(xué)不代表無(wú)限制的自由，一部分課程仍然要限制上課時(shí)間和上課地點(diǎn)，便于學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)集中精力學(xué)習(xí)課程；建立多媒體教室，應(yīng)用特定的電腦平臺(tái)參與遠(yuǎn)程查房、與患者溝通交流。其次，課程相對(duì)自由的視頻教學(xué)，應(yīng)設(shè)立線上考核制度，由教師針對(duì)視頻學(xué)習(xí)情況進(jìn)行提問(wèn)，學(xué)生可以錄制視頻匯報(bào)學(xué)習(xí)情況。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲得學(xué)生的學(xué)習(xí)情況并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，為每位學(xué)生建立學(xué)習(xí)檔案，針對(duì)其不足有針對(duì)性的推送適合的課程并進(jìn)行考核。

5 總結(jié)

遠(yuǎn)程教學(xué)模式就是把原有的以教師為中心的教學(xué)模式逐漸調(diào)整為以學(xué)生為中心，發(fā)揮學(xué)生的主觀學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和主動(dòng)探尋解決問(wèn)題的意識(shí)，把傳統(tǒng)的群體性教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)性化教學(xué)，真正做到合理引導(dǎo)，因材施教[7]?？萍及l(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)教育也正隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步不斷變化。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，更應(yīng)該主動(dòng)適應(yīng)技術(shù)帶來(lái)的改變，這樣才能使得醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)與時(shí)代發(fā)展相接軌，培養(yǎng)出不受環(huán)境局限、走向世界頂點(diǎn)的醫(yī)學(xué)精英。