鄒 賀,竇 瑩，何艷慧，胡曉敏，張 輝*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130041;2.吉林省一汽總醫(yī)院)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障也被稱為老年性白內(nèi)障，在我國發(fā)病率極高，隨著年齡的增加，發(fā)病率越來越高。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可以使老年性白內(nèi)障患者重新恢復(fù)視力，隨著超聲乳化手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)時間不斷縮短，手術(shù)安全性大大提高，但是術(shù)中術(shù)后還是不可避免的會發(fā)生一些不可預(yù)知的嚴(yán)重并發(fā)癥，如后囊膜破裂、晶狀體核墜落入玻璃體腔、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等等。近年來，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水迷流綜合征越來越受到手術(shù)醫(yī)生的關(guān)注。本文回顧分析了5例術(shù)中發(fā)生房水迷流綜合征患者的術(shù)中突發(fā)表現(xiàn)，總結(jié)診斷及鑒別診斷要點及危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2019年12月在我院接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療的老年患者中，術(shù)中發(fā)生房水迷流綜合征患者共5例，其中男性4例，女性1例，年齡62-87歲。術(shù)前視力0.02-0.4，術(shù)前眼壓均正常，晶狀體核硬度按照Emery 分級為III-IV級，眼軸長度22-24 mm 2例，20-22 mm 3例(其中2例為青光眼患者)。5例患者中，合并青光眼患者2例，均未行青光眼手術(shù)治療，用藥物控制眼壓正常。合并高血壓患者2例，藥物控制血壓良好，術(shù)前常規(guī)檢查均無手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

鹽酸布比卡因滴眼液表面麻醉后，10點位作透明角膜主切口，2點位作透明角膜輔助側(cè)切口。通過主切口向前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約6 mm，充分水分離和水分層，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸殘余皮質(zhì)后注入適量黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，吸除殘留黏彈劑，水密切口。所有患者術(shù)中灌注液高度為100 cm,超聲負(fù)壓450 mmHg，注吸皮質(zhì)負(fù)壓550 mmHg。

2 結(jié)果

術(shù)中1例發(fā)生在水分離之后，1例發(fā)生在注吸皮質(zhì)時，2例發(fā)生在人工晶體植入后，還有1例在進(jìn)行超聲乳化核塊時，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽后發(fā)生。所有患者均表現(xiàn)為眼壓突然升高，前房變得極淺，提高灌注液高度不能改變前房深度，前房注入黏彈劑大部分溢出，不能有效形成或加深前房，虹膜組織脫出。所有患者均無后囊膜破裂及玻璃體脫出，一般狀態(tài)平穩(wěn)，無明顯的疼痛及煩躁癥狀。術(shù)中及術(shù)后間接眼底鏡檢查全周眼底，未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等現(xiàn)象。

其中2例未進(jìn)行特殊處理，繼續(xù)艱難完成手術(shù)。3例暫停手術(shù)，予以20%甘露醇250 ml快速靜點，1 h 后眼球略軟化，前房略加深后完成余下手術(shù)步驟。術(shù)后第1日裂隙燈檢查，3例發(fā)生角膜輕度水腫，2例因虹膜反復(fù)脫出，導(dǎo)致上方虹膜萎縮，瞳孔不圓。所有患者前房深度均正常，人工晶狀體居中，眼壓均在正常范圍，最佳矯正視力0.4-1.0，較術(shù)前均有不同程度提高。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中房水迷流綜合征也被稱為灌注液迷流綜合征，1993年Mackool和Sirota首次報告了該類綜合征，是一種比較少見的白內(nèi)障術(shù)中并發(fā)癥[1]。因為術(shù)中眼壓突然增高，前房變淺或者消失，通過提高灌注液高度或者前房注入粘彈劑不能有效加深前房，使得手術(shù)變得非常艱難甚至無法進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險增加，處理不當(dāng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，因此正確的認(rèn)識和處理該類并發(fā)癥顯得非常重要。

在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中突然出現(xiàn)眼壓急劇升高、前房消失的情況時，首先需要判斷是否發(fā)生了爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血也叫驅(qū)逐性出血，是內(nèi)眼手術(shù)過程中最嚴(yán)重和最可怕的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05-0.4%不等[2]。早期患者也可以表現(xiàn)為眼壓突然升高、虹膜前移、前房變淺，但是同時患者還會伴有疼痛、煩躁不安，眼部迅速出現(xiàn)眼底紅光反射消失，晶狀體和玻璃體上涌，角膜切口裂開，大量色素膜脫出等情況，如果不及時處理眼內(nèi)容物、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜也會涌向角膜切口。與爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血相比，房水迷流綜合征僅僅表現(xiàn)為眼壓突然升高、虹膜前移、前房變淺，無其它無不適癥狀。本研究的5例患者均一般狀態(tài)平穩(wěn)，無疼痛及煩躁癥狀，未出現(xiàn)不可控制的眼內(nèi)容物脫出表現(xiàn)，并且術(shù)中及術(shù)后間接眼底鏡檢查全周眼底，未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等現(xiàn)象。

房水迷流綜合征可以發(fā)生在超聲乳化手術(shù)水分離后的任一步驟[3]，多發(fā)生在晶狀體核塊超聲乳化完畢，抽吸皮質(zhì)或者植入人工晶狀體時，這可能與灌注液滲透進(jìn)入玻璃體腔，需要一定的時間聚積有關(guān)[4]。在超聲乳化過程中，眼球可以形成一個密閉的手術(shù)操作系統(tǒng)，有研究表明在活體人眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的劈核、超聲乳化、抽吸3 個階段，分別測量了靜態(tài)眼壓與動態(tài)眼壓，靜態(tài)最高眼壓達(dá)到了(96±6.2)mm Hg，動態(tài)下最高眼壓也達(dá)到(74±5.1)mm Hg[5]。正常晶狀體通過懸韌固定于后房中，懸韌帶之間存在潛在間隙與玻璃體腔相通。懸韌帶松弛時，在高灌注壓的狀態(tài)下， 灌注液可能迷流向玻璃體腔。目前認(rèn)為發(fā)生房水迷流的危險因素主要有以下幾點[6]：①高灌注壓；②短眼軸的遠(yuǎn)視眼患者；③術(shù)前存在晶狀體懸韌帶脆弱因素：如高齡、眼軸增長的高度近視、囊膜剝脫綜合征、球形晶狀體及高血壓等；④術(shù)中發(fā)生懸韌帶斷裂或者后囊膜破裂；⑤咳嗽、慢性阻塞性肺病、哮喘、任何原因造成的呼吸不暢等。其中高灌注壓是最危險的因素。

隨著超聲乳化手術(shù)技術(shù)的提高，越來越多的手術(shù)醫(yī)生為了快速完成手術(shù)，多采用高負(fù)壓、低能量。高負(fù)壓會導(dǎo)致前房不穩(wěn)定，為維持前房的穩(wěn)定性，保障術(shù)中安全，大多會升高灌注瓶高。但是過高的灌注壓力不僅可造成眼內(nèi)的血供減少，也會增加房水迷流綜合征的發(fā)生。本研究中，所有患者使用灌注液瓶高為100 cm，灌注壓力約73.5 mmHg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常眼內(nèi)壓力。過多的灌注可能會迫使灌注液進(jìn)入后房，存留在前部玻璃體或者后囊膜與玻璃體前界膜之間的空腔。大量液體迷流可能會導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，最終導(dǎo)致眼壓升高，前房變淺或者消失，發(fā)生房水迷流綜合征。

有2例患者診斷為青光眼，眼軸長度小于22 mm，短眼軸患者睫狀體、晶狀體以及前部玻璃體之間的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可能存在異常。因為患者眼軸較短，晶狀體與睫狀體之間的距離變窄，會使懸韌帶松弛，而懸韌帶松弛正是房水向玻璃體腔迷流的解剖學(xué)基礎(chǔ)。有1例患者劇烈咳嗽后出現(xiàn)房水迷流，與咳嗽時后房壓力急劇增高，同時灌注液逆流進(jìn)入玻璃體腔，使玻璃體腔壓力增大，晶狀體虹膜隔前移，房水循環(huán)受阻，最終導(dǎo)致眼壓增高，前房變淺或者消失。本研究中的5例患者術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)懸韌帶斷裂或后囊膜破裂。

術(shù)中發(fā)生了房水迷流綜合征時，需要特別注意以下問題：①灌注壓不宜過高；②充分散瞳，這是因為當(dāng)瞳孔沒有充分散大，在瞳孔≤囊袋口時，更易使灌注液通過懸韌帶間隙進(jìn)入玻璃體腔。③避免術(shù)中咳嗽屏氣等。

房水迷流綜合征是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中比較罕見的并發(fā)癥，充分了解認(rèn)識這一并發(fā)癥，并且能夠在術(shù)中早期診斷、積極預(yù)防有效應(yīng)對，可以保證白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)順利進(jìn)行，使患者獲得更好的視覺質(zhì)量。