姚國芳 王曉鳴

杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院 浙江 杭州 311100

便秘是指大便秘結不通，排便次數(shù)減少或間隔時間延長，或便意頻而艱澀難出的病癥。便秘主要分器質(zhì)性便秘及功能性便秘，在兒科，功能性便秘占了絕大多數(shù)。王曉鳴系浙江省中醫(yī)院兒科主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)。王師在治療小兒脾胃病方面經(jīng)驗豐富，其中治療便秘療效尤為突出，現(xiàn)總結其經(jīng)驗如下。

1 審其因

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“魄門亦為五臟使”，可見便秘病機之復雜。然“謹守病機、各司其屬，有者求之，無者求之”。金元時期，張潔古首倡實秘、虛秘之別，便秘病位在大腸，主要與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑有關，病機關鍵是大腸傳導功能失常。而脾胃為“氣機升降之中軸”，一旦脾不升清，胃不降濁，中焦氣化功能失常，勢必造成大腸傳導功能失司。因此治療便秘重點在于脾之健運。

王師認為，小兒有其生理病理特點，臟腑嬌嫩，且形氣未充，五臟六腑，成而未全，全而未壯，肺脾腎三臟不足，特別是脾胃，為后天之本，小兒先天脾胃功能弱，諸病易患；加之現(xiàn)在喂養(yǎng)無度、喜食夜奶、挑食等不良飲食習慣問題尤為突出，導致脾胃功能受損，胃為水谷之海，飲入于胃，經(jīng)脾胃的腐熟運化，水精四布，游溢周身，其糟粕行之于大腸以出也，因此糟粕內(nèi)停，氣機不暢，或壅而化熱，耗傷津液，腸道干澀失潤，致大腸傳導失司，釀生便秘，因此小兒便秘往往為虛實夾雜之證，脾虛為本，食積、津虧為標。

2 解其方

王師用運脾導滯法為主治療小兒便秘，佐以消食、滋陰，自擬“小兒導滯湯”，主方以枳術丸加減，具體藥物如下：生白術15g，枳殼、瓜蔞仁、火麻仁、杏仁各6g。方中生白術味苦、甘，歸脾胃經(jīng)，為君藥，能益氣補脾、生津潤腸，助運之力強，重用可促進腸道蠕動，以取其通便之效；枳實味苦辛，歸肺、脾、大腸經(jīng)，為臣藥，條暢氣機、通降胃腸，行氣以助脾之運化，加強生白術行氣作用；以“三仁”（火麻仁、杏仁、瓜蔞仁）為佐，此類藥多油脂，油脂可以潤腸，另取肺與大腸相表里關系，宣肺氣、條暢氣機。若合并口干喜飲，舌紅、少苔，脈細數(shù)，加用生地、麥冬、玄參增液潤燥；合并口臭，舌苔厚膩，加用連翹、雞內(nèi)金清熱消食。枳術丸原方來源于張仲景《金匱要略》的枳術湯，枳術湯中枳實、白術用量比為2：1，以消為主，主治“心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作”。金元時期著名醫(yī)家張元素反其道而行，重用白術，將枳實與白術用量調(diào)整為1∶2，并改湯劑為丸劑，以補為主，主治脾胃虛弱，脘腹脹滿。后世醫(yī)家改良創(chuàng)新提出倍用白術配伍枳實治療脾虛便秘。兒科運用枳術丸通常將枳實改為枳殼，因枳實有破氣作用，藥性較竣猛，而枳殼行氣作用較緩和。

3 舉其案

例1：患兒，男，2歲。便秘數(shù)月，大便2天一行，大便干結，排便費勁，夜間口渴，手心熱，納食一般，面色不華，汗出不多，咽輕紅，苔白。治以運脾導滯，佐以滋陰潤腸，方用“小兒導滯湯”加減。藥用：生白術15g，炒枳殼、瓜蔞仁、杏仁、玄參、麥冬、生地各6g。水煎溫服，每日2次。用藥1周復診，患兒大便1～2次/日，排便順暢，夜間渴飲減少，手心熱好轉，原方繼續(xù)服用1周，排便情況改善明顯，停藥1月后隨訪，便秘未復發(fā)。

例2：患兒，女，2歲。便秘日久，大便多日一行，便干結，呈羊屎狀，口臭，納食減少，喜食夜奶，舌質(zhì)紅、苔膩，指紋紫滯。治以運脾導滯，佐以消食，方用“小兒導滯湯”加減。藥用：生白術16g，枳殼、玄參、杏仁、火麻仁各6g，雞內(nèi)金、連翹、玄參各6g。服藥1周，患兒大便每日均解，大便轉潤，口臭、納食好轉，舌苔轉薄，停藥半年隨訪，大便情況尚佳，僅在飲食失節(jié)時偶爾出現(xiàn)排便時間延長，大便干結。

小兒先天脾胃弱，又易受乳食所傷，因此治療小兒便秘宜運脾為總則。治療上除藥物外，囑飲食有節(jié)，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣，以達事半功倍之效。