岳彩迎，宋偉安，劉軍強(qiáng)，趙嘉華，范博士，狄守印，龔太乾

食管癌是嚴(yán)重威脅人類健康的常見惡性腫瘤，在我國(guó)，由食管癌導(dǎo)致的死亡在所有惡性腫瘤中居第四位[1]。食管癌切除術(shù)仍是目前最主要的治療方法[2]，但食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后早期禁食時(shí)間長(zhǎng)，后期消化功能障礙發(fā)生率高，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為食管癌切除術(shù)后最重要的治療手段之一[3-4]。食管癌切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療包括口服營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)鼻十二指腸管營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)空腸造瘺管營(yíng)養(yǎng)和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)[5]。經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種重要的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但空腸造瘺術(shù)需額外增加手術(shù)創(chuàng)傷，有發(fā)生術(shù)后腸梗阻和腸壞死甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此仍存在廣泛爭(zhēng)議[6]。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心自2015年8月開始在食管癌切除術(shù)中常規(guī)行空腸穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后第1天開始經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療至出院，出院后繼續(xù)開展家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療至術(shù)后3～6個(gè)月，部分經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求的患者甚至長(zhǎng)達(dá)1年余，可明顯改善患者的的營(yíng)養(yǎng)狀況，加速患者術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年8月—2019年12月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心胸外科行食管癌切除術(shù)的258例患者作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)中均行空腸穿刺造瘺術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)采用同一術(shù)式在手術(shù)過程中行空腸穿刺造瘺術(shù)，所用材料均為福瑞可空腸造口管(Fine-needle Catheter Jejunostomy,FKJ)?？漳c穿刺造瘺術(shù)在食管癌切除術(shù)完成后經(jīng)上腹部小切口進(jìn)行，腹壁穿刺位置為腹臍左中上與肋弓中點(diǎn)連線的中外1/3處，空腸穿刺的位置為屈氏韌帶遠(yuǎn)端20～30 cm處。將FKJ通過左上腹穿刺點(diǎn)用穿刺鞘管引入腹腔，經(jīng)穿刺鞘管穿刺空腸壁，經(jīng)3～5 cm的漿膜下潛行后引導(dǎo)入空腸管腔，同時(shí)用50 mL注射器持續(xù)注水充盈腸腔防止FKJ卷曲，將FKJ繼續(xù)向空腸遠(yuǎn)端推進(jìn)20～30 cm后荷包縫合固定于空腸壁。然后用可吸收縫線將空腸穿刺口周圍的腸壁縫合3針呈三角形固定在腹壁上，防止術(shù)后因空腸成角導(dǎo)致腸梗阻?？p合固定完畢后注入20 mL生理鹽水沖洗FKJ檢查有無滲漏、堵塞。確定管腔通暢、在位后，用三角形固定板和卡扣將FKJ固定于腹壁。術(shù)后第1天開始使用專用的腸內(nèi)輸注泵經(jīng)FKJ進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以有效防止其堵塞，第1天輸注葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，第2天開始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳液(瑞能，華瑞制藥有限公司產(chǎn)品)，用量500 mL，速度50～80 mL/h，根據(jù)患者耐受程度加減，手術(shù)后3～7 d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳液用量可達(dá)到1 500 mL/d，速度為120 mL/h，能量為25 kcal/kg，直至患者經(jīng)口進(jìn)食滿足營(yíng)養(yǎng)需求后拔除FKJ。大部分需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，出院前護(hù)理人員會(huì)對(duì)患者及家屬進(jìn)行空腸造口管的使用培訓(xùn)，以便于進(jìn)行家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 術(shù)后隨訪 患者出院后繼續(xù)通過電話、微信和門診隨訪，術(shù)后1月每周隨訪1次，1個(gè)月后每月隨訪1次、記錄患者術(shù)后FKJ相關(guān)并發(fā)癥情況及術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入患者258名，其中男/女：218/40；年齡40～78(62.77±12.45)歲；病變部位：食管頸段4例(1.55%)，食管上段39例(15.11%)，食管中段123例(47.67%)，食管下段62例(24.03%)，食管胃結(jié)合部30例(11.63%)，TNM分期ⅠA-ⅢC期；手術(shù)方式：胸腹腔鏡聯(lián)合食管大部切除、近端胃切除、食管胃左頸部吻合、胸導(dǎo)管結(jié)扎、空腸穿刺造瘺術(shù)；病理分型：鱗癌212例(82.17%)，腺癌40例(15.50%)，其他6例(2.32%，腺鱗癌4例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌1例)。

2.2 空腸穿刺造瘺術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 所有患者均成功進(jìn)行了空腸穿刺造瘺術(shù)，并放置FKJ。手術(shù)時(shí)間6～12(8.2±2.4)min，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后無穿刺造瘺術(shù)相關(guān)腸穿孔、腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)、疝及腹膜內(nèi)漏等非計(jì)劃再次手術(shù)或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后19例患者出現(xiàn)輕微FKJ相關(guān)并發(fā)癥，其中FKJ周圍皮膚淺表皮膚感染10例，早期病例中術(shù)后第1天和第7天下床活動(dòng)時(shí)意外(1.55%)脫管2例，經(jīng)造瘺管注藥致阻塞不暢5例，縫合固定時(shí)縫上導(dǎo)管致拔管困難2例，總的輕微并發(fā)癥發(fā)生率為7.36%。

2.3 空腸穿刺造瘺術(shù)FKJ留置時(shí)間 患者術(shù)后第1天即可經(jīng)FKJ進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后留置FKJ時(shí)間為1～437(97.4±21.3)d。其中142例(55.04%)患者帶管時(shí)間超過3個(gè)月。

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是食管癌術(shù)后患者的重要營(yíng)養(yǎng)支持手段 食管癌患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，約40%～85%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)作為食管癌的重要治療手段，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后通常需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持，一定時(shí)間內(nèi)需禁止經(jīng)口進(jìn)食以保護(hù)吻合口并防止發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)。因此，營(yíng)養(yǎng)不良是食管癌術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注的問題[7-8]。食管切除術(shù)后的喂養(yǎng)方法包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，鼻十二指腸/鼻空腸管喂養(yǎng)，空腸造口管喂養(yǎng)和口服喂養(yǎng)[9]。通過中央靜脈導(dǎo)管提供全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，會(huì)增加感染和血栓形成并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)與腸內(nèi)喂養(yǎng)相比，營(yíng)養(yǎng)狀況也較差，成本更高。使用鼻十二指腸或鼻空腸途徑用于內(nèi)腸營(yíng)養(yǎng)，其局部刺激明顯、外觀差、患者耐受差、接受度低、容易發(fā)生吸入性肺部感染、導(dǎo)管拔脫和移位。空腸穿刺造瘺術(shù)無鼻腸管引起的鼻咽部不適和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，患者可長(zhǎng)期帶管，易于護(hù)理，便于家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。小腸的消化、吸收功能在術(shù)后6～12 h就已經(jīng)恢復(fù)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較靜脈營(yíng)養(yǎng)可以減少腸源性感染及其他感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間[3,10]。食管癌術(shù)中對(duì)腸道刺激相對(duì)較小，因此，在食管癌術(shù)中行空腸營(yíng)養(yǎng)管置入為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供了有效通路。

經(jīng)空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是指在其空腸袢置入一根營(yíng)養(yǎng)管，并將營(yíng)養(yǎng)液通過該導(dǎo)管送入其腸道內(nèi)的一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法。Gerndt等[11]于1994年首次記錄了常規(guī)使用Witzel管空腸造口術(shù)作為在食管切除術(shù)后提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種手段，其主要并發(fā)癥的發(fā)生率較低(2.1%)。至此，在食管切除術(shù)時(shí)術(shù)中行Witzel空腸造口術(shù)已成為術(shù)后早期腸內(nèi)治療的首選方法[12]。食管癌術(shù)后早期經(jīng)空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅在早期降低感染相關(guān)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和降低死亡率方面有優(yōu)勢(shì)[13]，尤其對(duì)于食管術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如吻合口瘺、狹窄、胃排空障礙等，以及輔助放化療后出現(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng)的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)更加明顯，可保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫力，加速患者的康復(fù)，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[14-15]。

3.2 空腸穿刺造瘺術(shù)相關(guān)并發(fā)癥輕微且發(fā)生率較低 術(shù)中留置FKJ操作的手術(shù)時(shí)間6～12(8.2±2.4)min，術(shù)后使用簡(jiǎn)便、護(hù)理方便、營(yíng)養(yǎng)全面、患者耐受度好，可長(zhǎng)期帶管。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)KJ相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約為7.36%，且均為輕度并發(fā)癥，如淺表感染、管腔阻塞、意外拔管及拔管困難等，未發(fā)生小腸扭轉(zhuǎn)、套疊、穿孔、壞死等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。通常輕度并發(fā)癥可以通過簡(jiǎn)單處理即可達(dá)到滿意的效果，因此在食管癌手術(shù)中放置FKJ安全可行。

3.3 空腸穿刺造瘺術(shù)留置FKJ時(shí)間長(zhǎng)，可為患者提供中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持 既往研究顯示，空腸造瘺管平均留置時(shí)間為20～40 d[16-18]。本研究顯示，通過術(shù)中留置FKJ，術(shù)后患者帶管時(shí)間1～382 d，平均帶管時(shí)間97.4 d，其中142例(55.03%)帶管時(shí)間超過3個(gè)月。所有經(jīng)FKJ進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者耐受性良好，F(xiàn)KJ留置至完全恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)為止。

食管癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為重要的輔助治療，經(jīng)空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是較為適宜的營(yíng)養(yǎng)途徑。該途徑不僅可以避免靜脈營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液的不良反應(yīng)，節(jié)省費(fèi)用，更符合患者的生理狀態(tài)，減少手術(shù)帶來的應(yīng)激，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力，減少感染?？漳c穿刺造瘺術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，實(shí)用性較強(qiáng)，并發(fā)癥少，耐受性好，可長(zhǎng)期帶管，可作為食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和后期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選營(yíng)養(yǎng)通路，值得在今后的臨床工作中推廣應(yīng)用。