李澤明 程紹民

江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 江西 南昌 330004

咽痛，中醫(yī)學(xué)稱之“喉痹”，臨床棘手癥狀之一。筆者研習(xí)經(jīng)方，乃觀仲景在《傷寒論》中對咽部不適有不同的闡述，如“咽痛”“咽中痛”“咽必痛”“咽噎”“咽干”等，認(rèn)為系病邪壅至上焦，加之咽喉之地，皮腠薄弱，衛(wèi)氣分布稀少，邪之所湊而致。六經(jīng)之中，除太陰經(jīng)外，皆可見咽部不適感：如太陽經(jīng)的“咽噎”、少陽經(jīng)的“咽干”、陽明經(jīng)的“咽必痛”、厥陰經(jīng)的“喉痹”；[1]唯有少陰咽痛復(fù)雜，病機多端，有屬汗出亡陽者，有屬陰虛虛火上炎者，有屬客熱上干者，有屬咽傷生瘡痰火郁結(jié)者，有屬痰濕阻滯者。何故也？蓋少陰經(jīng)脈循行與咽喉密切相關(guān)也。正如《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈……上挾咽，腎足少陰之脈……循喉嚨?！毖屎頌闇贤▋?nèi)外之門戶，如津液受損，氣機運行不暢，邪犯人體，則容易引起咽喉問題，古代醫(yī)家亦認(rèn)為，咽喉乃少陰樞紐之所在，故少陰病多出現(xiàn)咽喉問題，本文重點梳理仲景論治少陰咽痛諸證[2]，淺析其辨證思路方藥特點。

1 少陰陽虛咽痛——回陽救逆

《傷寒論》283條云：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利?！鄙訇幒C主脈應(yīng)當(dāng)是細(xì)微脈，今病家脈尺寸俱緊，如果脈象浮緊兼發(fā)熱惡寒頭痛身痛，則屬太陽傷寒證。此脈象沉緊不兼發(fā)熱惡寒頭痛身痛，則為少陰里寒偏盛，里寒證不應(yīng)有汗，今病家反而出汗，乃屬少陰陰盛亡陽之征象，虛陽浮越循經(jīng)上擾，郁結(jié)咽喉致咽痛，其痛特點應(yīng)為干痛，局部無紅腫，應(yīng)伴隨惡寒，肢冷，腰膝酸軟，泄瀉，舌質(zhì)淡、苔白滑等虛寒癥狀。治法當(dāng)不外乎回陽救逆，使用姜附一類方劑，如八味地黃湯或金匱腎氣丸，隨癥加減。周禹載曰：“脈至陰陽俱緊，陰寒極矣。寒邪入里，豈能有汗，乃反汗出者，則是真陽素虧，無陽已固其外，遂致腠理疏泄，不發(fā)熱而汗自出也。此屬少陰，正用四逆急溫之時，庶真陽驟回，里證不作。”[3]

2 少陰陰虛咽痛——豬膚湯

《傷寒論》310條云：“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之。”本條諸證，均因少陰陰虛所致，下利則陰虛液泄，有別于熱證之熱邪下迫，不同于寒證之陰盛陽虛。陰虛虛火循經(jīng)上擾致咽痛，此痛勢不劇，紅腫不顯，有別于風(fēng)熱實證之咽部紅腫痛甚，亦與陰盛陽虛之咽部不紅不腫不同，且多伴咽干。虛火上炎，致胸中經(jīng)氣不利，氣滯則胸滿，熱擾心神則心煩。證以陰虛為主，故不宜苦寒直折，因苦寒傷脾敗胃，下利更甚，而宜滋陰潤燥的豬膚湯。以豬膚（去掉內(nèi)層肥白的豬肉皮）甘寒，血肉有情之品，白蜜甘涼，白粉甘平，三物皆能潤燥清熱補虛，燥潤則咽痛解，熱清則煩滿除，虛補則下利止。對于方中“白粉”認(rèn)識，部分醫(yī)家認(rèn)為是米粉，但筆者個人認(rèn)為應(yīng)該是小麥磨成的細(xì)粉，《本草經(jīng)解》：“小麥，氣微寒，味甘，無毒，主除客熱，止煩渴咽燥，利小便，入足少陰腎經(jīng)?！盵3]相比米粉更切合。且需熬香（干炒）處理，此種炮制即可減少豬膚之油膩，防止下利；而且有利于微粉在水溶劑中懸浮。故豬膚湯中不佐白粉，則下利不止，咽痛必不除矣。本方煎服方法應(yīng)為：先煮豬膚去滓，取其清潤湯汁加白蜜和炒香的小麥粉混懸其中，頻頻服之。

3 少陰客熱咽痛——甘草湯或桔梗湯

《傷寒論》311條：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差者，與桔梗湯?！鄙訇幗?jīng)脈循喉嚨，客熱中于少陰經(jīng)脈，故發(fā)咽痛，此熱不甚且腎陰未虛，咽部只有輕微紅腫疼痛，故用生甘草一味，清除客熱，甘能緩，緩急止痛。若服后咽痛未除，可加桔梗一兩，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“桔梗，味辛微溫，主胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣?！盵4]335說明它辛開利氣散結(jié)，開肺利咽作用較好。桔梗湯（甘草二兩：桔梗一兩）后世亦名甘桔湯，不僅治咽痛，還對風(fēng)熱犯肺的失音有較好療效。方有執(zhí)曰：“……桔?？嘈炼沃坶誓苤髦窝蕚?。所以微則與甘草，甚則加桔梗也?！编u潤庵稱：“以桔梗開之，肺竅既通，氣遂宣泄，熱自透達矣?！?/p>

4 少陰痰火咽痛——苦酒湯

《傷寒論》312條云：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語音。聲不出者，苦酒湯主之?！贝藯l主癥有二，其一咽部生瘡潰爛咽喉疼痛，其二聲帶出現(xiàn)病變，已不能發(fā)聲。此乃痰火郁結(jié)咽部，氣機不利所致，故選苦酒湯清痰火，開郁結(jié)，斂瘡癰。方中半夏為君，雞子白加苦酒輔之，查《神農(nóng)本草經(jīng)》載半夏云：“味辛平……主下氣，咽喉腫痛?！盵4]252下氣使少陰浮越之氣潛降，氣降則火不聚，辛能散發(fā)郁結(jié)之氣，但恐其燥性不利瘡瘍，故輔以雞子白清潤之品，利竅通聲，佐以苦酒斂瘡生肌，三物一發(fā)一斂一潤，痰化氣消，聲音自出。今一般以制半夏10g,水1碗煎20分鐘左右，去渣入米醋60ml,待半冷時加入雞子清2個，攪拌融合，少少咽之。藥少少咽之，可使患部持續(xù)藥力，效果更佳。筆者認(rèn)為，此證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)咽喉結(jié)核相似，以增生性肉芽腫病變?yōu)橹?，伴少許潰瘍。中醫(yī)辨為痰核，痰火郁結(jié)，聯(lián)想頸部痰核，自古喉科就用半夏末加蛋清米醋調(diào)糊涂抹患處，以散結(jié)消腫[5]。

5 少陰痰阻咽痛——半夏散及湯

《傷寒論》313條云：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！贝俗C敘述簡略，僅提及“咽中痛”一證，“散及湯”即可做散劑吞服，也可做湯劑含服，從方藥來看，有半夏、桂枝、炙甘草三味，程扶生曰：“此言客寒咽痛治法也。少陰病其人但咽痛，而無燥渴心煩，咽瘡不眠諸熱證，則為寒邪所客，痰涎壅塞而痛可知，故以半夏之辛溫滌痰，桂枝之辛熱散寒，甘草之甘平緩?fù)?。”多?shù)醫(yī)家亦認(rèn)為此方用桂枝辛溫之品，以方測證，此證乃屬客寒上犯兼痰濕阻絡(luò)，筆者認(rèn)為，不排除此種可能，但亦不能絕對，查《神農(nóng)本草經(jīng)》載桂枝云：“辛溫?zé)o毒，主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸”。[4]117蓋桂枝辛通，通陽氣，散結(jié)氣，故認(rèn)為，此咽痛，乃以氣結(jié)不通為關(guān)鍵點，咽部氣結(jié)，血脈不通，不通則痛，至于有無寒邪郁閉，臨床隨證治之即可。方中甘草炙用緩急止痛。

以上五證乃仲景治療少陰咽痛而設(shè)，一方亡陽之回陽救逆，二方陰虛之滋陰潤燥，余下三方皆以郁結(jié)之開郁散結(jié)，通則不痛，構(gòu)思遣方甚妙。但方藥非一成不變，也非一方包治諸病，唯有細(xì)心辨證，掌握疾病動態(tài)，才能如仲景一般用藥精準(zhǔn)。