陳 榮

義烏市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 義烏 322000

浙江中醫(yī)藥大學連建偉教授系第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，中華中醫(yī)藥學會方劑學分會第五屆委員會主任委員，從事方劑學教學研究與中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40年，臨證以脾胃立論，善用名方化裁通治各科雜癥。筆者有幸侍診，茲舉連師應用參苓白術散驗案六則以管窺其重脾胃調(diào)五臟、以脈診抓證眼的診療思路。

1 脾胃為本調(diào)五臟

連師喜用參苓白術散，蓋因其調(diào)補脾胃之功甚著，不僅能治療脾胃本臟的疾病，還能調(diào)節(jié)其它臟腑乃至整個機體，即“脾調(diào)五臟”[1]，治一臟以調(diào)四臟?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸捌⒄咄烈?，治中央。常以四時長四藏?！蔽迮K六腑皆秉氣于胃，賴脾之散精作用滋養(yǎng)。脾主中州而灌溉四旁，臟腑形體四肢百骸才得以濡養(yǎng)。即“脾調(diào)五臟”，治一臟以調(diào)四臟。臨床上若見脾臟本病，致生他臟疾病，治宜調(diào)理脾臟為主，他臟為輔，則變病自除。若他臟主病，損及脾胃，導致脾胃病損嚴重，仍宜調(diào)理脾胃為主，兼顧他臟，脾胃健運則余病自愈。

2 方證相應重脈診

連師用方，尤重脈診[2]，善抓證眼，如參苓白術散的證眼為脈緩，右關脈虛大，重按虛弱無力?！毒霸廊珪っ}神章》曰[3]：“右關，脾部也，其候在脾胃?！边B師臨證中，十分重視脈診，尤重右關脈診，認為肺主氣，肺朝百脈，但手太陰肺經(jīng)起源于中焦，脾胃為后天之本，氣血生化之源。因此脾胃之健運關乎一身氣血的盛衰，故從右關脾胃脈可診得氣之虛實[4]。右關虛大為脾胃虛弱不能化生氣血，導致脈管充盈鼓動無力。認為應用參苓白術散，當以右關虛大、重按無力為脈診要點。

3 合方化裁顯特色

連師運用參苓白術散時，常根據(jù)兼證不同、癥狀變化，合方化裁，靈活多變。如濕熱涉及脾胃而致泄瀉，舌苔黃膩者，常合用香連丸以行氣化滯，清熱燥濕；若中氣不足，氣血生化受到影響，肝血亦常不足，從而出現(xiàn)左關脈弦者，則加入白芍、郁金，參考補中益氣湯合逍遙散意，養(yǎng)血柔肝；或血瘀氣滯而脘脹疼痛者，常合用丹參飲以活血祛瘀，行氣止痛；若痰濕盛，舌苔膩者，常合二陳湯以燥濕化痰；若脾腎虛寒而現(xiàn)兩尺脈沉，泄瀉不止，口中清涎者，合用四神丸以暖脾溫腎止瀉；心脾血虛而心悸，夜寐不寧者，常合用歸脾湯以益氣健脾，養(yǎng)血安神。

4 驗案舉隅示應用

4.1 痤瘡案：劉某，女，31歲。2019年4月19日初診。面部發(fā)痘，便溏，舌尖紅、苔薄膩，脈緩。擬參苓白術散主之。處方：太子參、茯苓各15g，炒白術、炙雞內(nèi)金各10g，生甘草、砂仁（后下）、桔梗各5g，陳皮6g，山藥20g，扁豆衣、芡實各12g，生薏苡仁30g，黃連3g。14劑。水煎服。5月3日二診：便溏，一日一行，面部發(fā)痘，舌尖紅、苔薄，脈緩。守方，黃連增至4g，山藥增至30g。14劑。5月17日三診：舌質紅、苔薄，脈緩無力。上方太子參增至20g。14劑。6月14日四診：舌尖紅、苔薄膩，脈緩無力。上方黃連增至5g。14劑。7月5日五診：便溏、面部發(fā)痘明顯好轉，舌邊黯、苔薄膩，脈緩。上方加藿香10g。14劑。隨訪4月，諸癥平穩(wěn)。

按：《素問·生氣通天論》云：“汗出見濕，乃生痤疿。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤?！迸R床多從散風宣肺、清熱利濕來治，但用之每每乏效，連師審癥見便溏，脈緩，認為脾胃失運，濕從內(nèi)生，濕郁化熱，治從調(diào)理脾胃入手，前面四診，雖面部發(fā)痘改善欠佳，仍舍癥從脈，繼前參苓白術散守方稍加減，至五診時病情終得以大減。

4.2 濕疹案：闕某，女，62歲。2019年4月19日初診。濕疹，便溏，苔膩，脈緩。擬參苓白術散健脾化濕。處方：黨參、山藥、生薏苡仁、炒薏苡仁、豬苓、茯苓各20g，炒白術、扁豆、芡實各12g，炙甘草3g，陳皮、砂仁（后下）各6g，桔梗5g，炙雞內(nèi)金10g，澤瀉15g。14劑，水煎服。5月10日二診：濕疹、便溏均好轉，舌苔膩，右關已有力。上方加制蒼術10g。14劑。5月31日三診：濕疹已解，小便頻數(shù)而量少，舌苔膩，右關大。擬胃苓湯法。制蒼術12g，厚樸、陳皮各6g，生甘草3g，豬苓、生薏苡仁、熟薏苡仁各20g，茯苓、澤瀉各15g，桂枝5g。14劑，水煎服。

按：《素問·陰陽應象大論》曰“濕盛則濡瀉”，脾虛則濕勝，濕勝則內(nèi)遏脾陽，致脾失健運，可見便溏，外溢皮膚則見濕疹。連師從脈論治，運用健脾利濕之法，不治皮而治在脾，守方二診而病見大好，后方隨證轉，擬胃苓湯收功。

4.3 經(jīng)少案：詹某某，女，45歲。2019年4月19日初診。經(jīng)行量少，便溏，苔膩。擬參苓白術散補氣治之。處方：黨參、山藥各20g，炒白術、炒扁豆、芡實、制半夏各12g，茯苓15g，炙甘草3g，陳皮6g，炒苡仁30g，砂仁（后下）、桔梗各5g，藿香、炙雞內(nèi)金各10g。14劑，水煎服。5月31日二診：經(jīng)行量轉多，大便已正常，苔薄膩，脈緩。守方，山藥增至30g。14劑。8月23日三診：經(jīng)行量少改善，咽中有痰，苔薄膩，脈緩。上方去藿香、炙雞內(nèi)金，黨參減至15g，炒白術減至10g，加制厚樸、蘇葉各6g。14劑。

按：月經(jīng)量少臨床多從腎虛論治，連師診治該病人時以便溏，脈緩為著重點，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源。水谷之精經(jīng)脾轉化為精血，在男子化為精，在女子則化為血，上為乳汁，下為月經(jīng)。脾胃功能正常，則氣血充足而經(jīng)調(diào)。且胃為水谷之海，乃多氣多血之腑，足陽明與沖脈會于氣街，故有沖脈隸屬于陽明之說。胃中水谷盛，則沖脈之血盛，月事以時下。若脾失健運，胃失受納，則氣血生化乏源，以致月經(jīng)量少。故連師抓住病因，一診而獲效。

4.4 胰癌案：吳某某，男，77歲。2019年4月26日初診。胰腺體尾部癌，伴肝轉移，便溏，舌尖有瘀點、苔膩，脈緩。擬參苓白術散出入。處方：太子參、山藥、豬苓、丹參各20g，炒白術、扁豆、芡實各12g，茯苓15g，生甘草、砂仁（后下）、桔梗各5g，陳皮6g，生薏苡仁30g，炙雞內(nèi)金10g。30劑。水煎服。5月24日二診：大便日數(shù)行，舌苔薄膩尖有瘀點，脈緩。上方山藥增至30g，芡實增至15g，豬苓增至30g。30劑。6月21日三診：近有腰痛，大便已不溏，舌邊有瘀點、苔薄膩，脈緩，右關虛大。上方加生黃芪30g。30劑。7月19日四診：腰痛頗劇，大便二三日一行，舌尖有瘀點、苔薄白，脈緩。上方加炒當歸、醋延胡索各12g，肉桂3g。30劑。水煎服。藥后腰痛大減。

按：癌癥多為虛實夾雜，以正氣虧虛為本，以痰瘀毒為標。晚期腫瘤病人多見不能耐受手術及放、化療，因脾胃為后天之本，脾胃健旺則正氣充足。連師以脈緩、便溏為著眼點，以參苓白術散經(jīng)過加減，則增強人體的免疫能力，抑制腫瘤的生長，從而延長癌癥患者的生命，提升癌癥患者的生活質量?；颊呓?jīng)過四診歷時三月，生活質量明顯提高。

4.5 便血案：費某某，女，45歲。2019年6月28日初診。小便出血，入夜小便三四行，苔膩，脈緩，右關虛大。擬參苓白術散補氣攝血。處方：太子參25g，炒白術、炒扁豆、芡實各12g，茯苓、大棗各15g，炙甘草、砂仁（后下）、桔梗、當歸炭各5g，陳皮6g，山藥、生黃芪各30g，炒薏苡仁20g，炙雞內(nèi)金10g。14劑，水煎服。藥后病愈。

按：患者年近七七，腎元不足，復因平素飲食失調(diào)，脾胃受損，脾氣脾陰不足，脾不統(tǒng)血，不能固攝血液運行，也不能散精升清，致水谷精氣下流，而見尿血。因診見脈右關虛大為主，故連師從脾論治，兼以顧腎，方用參苓白術散合當歸補血湯加減，取效甚捷。