葉益平 楊曉明

麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

結(jié)直腸癌（CRC）是常見的惡性腫瘤，是繼肺癌和乳腺癌之后我國第三大常見惡性腫瘤。近年來，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐年增高，分別居于惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第4位和第5位[1]。目前,早期CRC可通過手術(shù)治愈，術(shù)后總的5年生存率在50%左右[2]。但大部分結(jié)直腸癌患者就診時(shí)已處于晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，只能接受姑息治療，以致其5年生存率明顯下降。筆者從事腫瘤臨床防治工作30余年，在結(jié)直腸癌的中醫(yī)藥防治方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將臨床辨治體會(huì)總結(jié)一二，闡述如下。

1 核心病機(jī)淺析

結(jié)直腸癌屬中醫(yī)學(xué)中“腸蕈”“便血”“臟毒”“積聚”“腸澼”“腸風(fēng)”“鎖肛痔”“下痢”等范疇，《靈樞·水脹》中描述腸蕈病曰：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵?！惫P者綜合歷代文獻(xiàn)及臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為結(jié)直腸癌的病因多樣，但核心病機(jī)以正虛為本，癌毒痰瘀等邪為標(biāo)。

正氣內(nèi)虛是結(jié)直腸癌發(fā)生及傳變的內(nèi)在因素，正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。”現(xiàn)代研究認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生與人體的免疫力低下，或者腫瘤細(xì)胞逃脫免疫監(jiān)視等有關(guān)[3]，與中醫(yī)理論中的“正虛”具有一致性。結(jié)直腸癌病位在腸，與脾胃密切相關(guān)。脾胃主運(yùn)化，升清降濁；大腸主傳化糟粕，為傳導(dǎo)之官?；颊哂捎陂L期飲食不潔、悲思憂恚、勞倦過度等原因損傷脾胃，水谷精微失于運(yùn)化，氣血生化乏源，正氣虧虛，邪氣乘襲；脾胃虛弱，氣機(jī)受阻，氣血失和，日久導(dǎo)致癌毒、痰濕、瘀血內(nèi)生，阻隔經(jīng)絡(luò)氣血津液，蘊(yùn)結(jié)大腸，從而導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生。積久化熱，耗傷氣血津液，正氣損傷更甚，癌毒內(nèi)盛，邪盛正衰，積漸大而體更虛，癌毒鴟張導(dǎo)致四處流竄，出現(xiàn)腫瘤惡化轉(zhuǎn)移,預(yù)后極差，終致不治。

2 治法方藥述要

結(jié)直腸癌的治療是一個(gè)綜合、動(dòng)態(tài)、變化的過程，但總體為“本虛標(biāo)實(shí)”之證；以扶正抑癌為主要原則。明代著名醫(yī)家李中梓認(rèn)為，腫瘤辨治的一般規(guī)律應(yīng)為：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣浸凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！惫式Y(jié)直腸臨證治療時(shí)均應(yīng)立足于中醫(yī)辨證，分清疾病不同階段正虛邪實(shí)的偏重，合理運(yùn)用扶正及抑癌治則，調(diào)和陰陽平衡，改變?nèi)梭w內(nèi)環(huán)境，同時(shí)配合西醫(yī)放化療及手術(shù)、心理治療、食療等綜合治療，從而延長患者生存期，以達(dá)到帶瘤生存或人瘤共存之基本目的。

2.1 扶正需重視脾胃功能的恢復(fù)和重建：結(jié)直腸癌患病之本在于脾胃，扶正的關(guān)鍵在于顧護(hù)胃氣、健脾益氣，重視脾胃功能的恢復(fù)和重建，并且這一治療原則要貫穿治療的整個(gè)過程。結(jié)直腸癌早期階段，“卒然逢之，早遏其路”，應(yīng)及時(shí)就診，評(píng)估病情盡早選擇手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)代治療手段，積極治療，及早介入，爭取治愈及防其傳變。術(shù)后及放化療等治療后，患者多處于脾氣虧虛、余毒未清的狀態(tài)，故極易復(fù)發(fā)[4]。中醫(yī)治療應(yīng)注重健脾扶正、顧護(hù)胃氣，故筆者臨證時(shí)常選擇香砂六君子湯為主，辨證選擇黃精、黃芪、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、砂仁、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金等藥益氣健脾除濕、和胃消食。對(duì)于中晚期結(jié)直腸癌患者，疾病進(jìn)展，正氣漸衰，病久損及肝腎，出現(xiàn)脾腎兩虛，或脾肝腎俱虛，此時(shí)應(yīng)在健運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上，辨證加用滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰等藥物，常用杜仲、仙靈脾、枸杞子、肉豆蔻、吳茱萸、太子參、女貞子、五味子、麥冬等。對(duì)于終末期結(jié)直腸癌患者，出現(xiàn)全身極度消瘦、貧血、精神衰頹等多臟器衰竭表現(xiàn)，治療原則為扶正培本，防止正氣衰竭，盡量提高患者生存質(zhì)量及延長生存期，辨證采用健脾和胃、補(bǔ)腎健脾、滋補(bǔ)肝腎、溫陽補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血等方法，用藥講究藥性平和，靈活加減，脾胃健運(yùn)，有助于藥物和水谷精微的吸收，增強(qiáng)治療效果。

2.2 抑癌則適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀、利濕散結(jié)法：本病患病之標(biāo)在于痰濕、瘀血、癌毒互結(jié)，阻隔經(jīng)絡(luò)氣血津液，同時(shí)也是結(jié)直腸癌病灶增大和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。因此，筆者強(qiáng)調(diào)在扶正健脾的同時(shí)，需根據(jù)痰濕、瘀血、癌毒之偏重,適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀、行氣化濕、抑癌等藥物，多法并舉，每獲佳效。筆者強(qiáng)調(diào)“法從證出、藥隨法定”，臨證選藥時(shí)，活血化瘀藥善用破瘀消癥的桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、三七，以及土鱉蟲、鱉甲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，同時(shí)根據(jù)瘀血成因辨證選用行氣、補(bǔ)氣、溫經(jīng)、涼血等藥物；軟堅(jiān)散結(jié)藥如半夏、夏枯草、浙貝母、瓦楞子等；行氣化濕藥如薏苡仁、陳皮、槐花、土茯苓、苦參、蒲公英等。同時(shí)運(yùn)用經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)有一定抑癌作用的清熱解毒藥,如夏枯草、貓爪草、木芙蓉、石見穿、白花蛇舌草、貓人參、羊乳、大血藤、三葉青等。然而，臨床具體用藥時(shí)，需注意到抑癌藥物多屬攻伐類藥物，過用多敗胃氣，臨證忌攻伐太過，以有效而不傷正氣為宜，方能去病除疴。

2.3 防護(hù)上注重生活及情志調(diào)攝：筆者認(rèn)為，不良的生活習(xí)慣是現(xiàn)代社會(huì)結(jié)直腸癌發(fā)病率增高的重要因素，包括飲食不規(guī)律、吸煙、久坐、經(jīng)常熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉等。故在藥物治療同時(shí)，應(yīng)反復(fù)囑咐患者平素注意起居有常，飲食有制有節(jié)，休養(yǎng)精神，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒等，趨利避害，順應(yīng)四時(shí)，內(nèi)養(yǎng)正氣以御邪。同時(shí)，多數(shù)結(jié)直腸癌患者受疾病打擊，對(duì)疾病治療缺乏信心，出現(xiàn)消極、情緒低落等不良情神狀態(tài)，甚至出現(xiàn)自暴自棄，直接影響結(jié)直腸癌病情的進(jìn)展、治療效果及預(yù)后。對(duì)于此類患者，筆者強(qiáng)調(diào)情志療法，就診時(shí)多關(guān)懷病人，通過輕松愉快的談話來開導(dǎo)患者，對(duì)病人悉心回答，提高患者對(duì)自身疾病的正確認(rèn)識(shí)，幫助患者樹立積極的人生觀、疾病觀，成為患者的良師益友。對(duì)于一些患者情志失常導(dǎo)致氣機(jī)受阻，或郁而化火，或化生痰濕瘀血、或損及臟腑，筆者常常會(huì)在方藥中加入一二味行氣解郁之品，如柴胡、芍藥、郁金、生麥芽、枳實(shí)、香附、大腹皮等。

2.4 挖掘民間驗(yàn)方，擅用地方草藥：筆者多年來在運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床實(shí)踐過程中，逐漸體會(huì)到一些民間驗(yàn)方對(duì)于腫瘤的防治具有一定的臨床療效，如仙鶴草50g、紅棗30g、花生衣10g煮水當(dāng)茶飲，對(duì)防治結(jié)直腸癌化療后骨髓抑制毒副反應(yīng)具有確切的臨床療效。又如喜用畬藥食涼茶6g泡水服用，用于防治結(jié)直腸癌術(shù)后患者出現(xiàn)食欲不振、脘腹脹滿等脾虛氣滯癥狀具有較好的臨床療效，有學(xué)者對(duì)畬藥食涼茶提取物進(jìn)行了藥理實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，提取物對(duì)腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)有顯著抑制作用，對(duì)胃液分泌量、總酸排出量有明顯降低作用。此外，筆者認(rèn)為，為醫(yī)者需有仁愛心腸，要心系患者，盡量減輕患者的負(fù)擔(dān)，特別是腫瘤患者，其家庭往往需要承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，而一些具有抗腫瘤作用的蟲類藥物，其價(jià)格較高，不適合長期服用。因此，筆者擅長運(yùn)用草藥，特別是本地區(qū)常用草藥，如半枝蓮、三葉青、白毛夏枯草、藤梨根、石見穿、山里黃根、白花蛇舌草、龍葵、七葉一枝花、薏苡仁、靈芝等，在麗水地區(qū)均有廣泛的分布，取材方便，且多數(shù)為道地生藥材，采集炮制后使用，不僅療效較為顯著，而且便于患者長期使用。

3 臨證驗(yàn)案舉隅

陳某某，男，68歲。2016年9月19日初診。病史：6月余前無明顯誘因下出現(xiàn)黏液血便，每日1～3次，不成形，癥狀嚴(yán)重時(shí)伴有腹脹腹痛、下腹部墜脹不適，就診于市某醫(yī)院，診斷為直腸腺癌，行手術(shù)治療及術(shù)后同步化療治療，因需中醫(yī)藥治療而求診?？滔拢颊呶讣{差，乏力，口干，偶有腹脹，夜寐一般，大便偏干成形，小便可，舌質(zhì)淡黯、苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：直腸腺癌。中醫(yī)診斷：腸癌——脾胃氣虛、痰瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾益氣、化痰祛瘀解毒。處方：麩炒白術(shù)12g，茯苓、黨參各15g，陳皮、木香、焦六神曲、黃芪、白豆蔻、鳳尾草、靈芝各10g，貓人參、白花蛇舌草、藤梨根各30g，七葉一枝花、食涼茶、甘草各6g，白色石見穿、山里黃根、薏苡仁、丹參各20g。水煎服，每日1劑。7劑。

2016年9月26日二診，患者訴服用前方后乏力納差、便干等癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白黏，仍有口干，易疲勞，夜寐尚可，小便調(diào)，舌質(zhì)淡黯、苔白，脈細(xì)。予前方去黨參，加入桔梗、浙貝母化痰止咳，太子參益氣養(yǎng)陰，續(xù)服7劑。

2016年10月8日三診，患者訴咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)，2～3日/次，胃納、夜寐尚可，舌脈同前。予前方加入炒決明子、生白芍潤腸通便。同時(shí)配以院內(nèi)制劑扶正解毒合劑口服。此后，患者定期來我門診復(fù)診，在前方基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情及時(shí)令氣候等隨癥加減用藥，并囑咐調(diào)飲食、暢情志、慎起居等，以利于病情的恢復(fù)?；颊咧两窠邮苤嗅t(yī)藥治療已2年余，生活質(zhì)量良好，復(fù)查病情較為穩(wěn)定。