龔震 馬勇 郭楊 劉孟敏 于瀟

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，以骨量降低、骨微細結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發(fā)生骨折為特征[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量出現(xiàn)逐年增長勢態(tài)，且其患病率隨年齡增長而增加。據(jù)相關(guān)預(yù)測[1-2]，至 2050 年，我國骨質(zhì)疏松性骨折患者可達 600 萬人，相應(yīng)的醫(yī)療支出則高達千億元。

1 “治未病”思想在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治中的臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng) 素問·四氣調(diào)神大論》中 “是故圣人不治已病而治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，首次將“治未病”思想引入疾病的防治中。唐代名醫(yī)孫思邈亦有言：“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，亦指出高明而有遠見的醫(yī)生，往往在疾病還未形成證候之時及早干預(yù)，防范于未然，提前作好防護，防止疾病的發(fā)生或蔓延。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的隱形殺手，正悄無聲息地在我國中老年人群中擴散開來。而隨著我國老齡化社會的日益加重，由此引發(fā)的社會公共健康問題愈發(fā)顯著。目前骨質(zhì)疏松癥的診療進展不佳，臨床現(xiàn)缺乏理想的治療方法，且中醫(yī)臨床實踐[3]亦指出，對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治，總的原則是防重于治，故此病預(yù)防意義十分重大。而有效的早期干預(yù)，不僅僅重在預(yù)防其發(fā)病，阻止其傳變以及病后防止病情加重都十分重要?！爸挝床　彼枷胱鳛橹嗅t(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢理論，其核心內(nèi)涵“未病先防，已病防變，既變防漸”三個部分，不僅將現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)“三級預(yù)防”部分囊括其中[3]，還增加了防病養(yǎng)生，病后康復(fù)等保健方法。在飲食起居，涉身防病以及精神調(diào)養(yǎng)方面，“治未病”思想更勝一籌[4]。將“治未病”思想應(yīng)用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治中，不僅對疾病本身有著重要的臨床意義，在慢性病、老年病的養(yǎng)生保健方面亦有舉足輕重的作用。作為中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢理論，“治未病”思想必將扛起引領(lǐng)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的大旗。

2 中醫(yī)對骨質(zhì)疏松癥的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制已有了基本認識，但目前臨床缺乏理想的治療方法。查閱文獻[5]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥尚無明確病名記載，但以“骨痿”這一病名與現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥的概念最為符合?！端貑枴ゐ粽撈分杏涊d：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”?！肮强荻铚p”即指骨質(zhì)下降，骨髓量減少，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于骨質(zhì)疏松癥的病理生理認知較為相符。骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)病機認識，主要包含兩大方面。

其一，中醫(yī)認為，腎與骨的關(guān)系密切。《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“腎主骨生髓”。髓藏于骨腔之中，發(fā)揮著充養(yǎng)骨骼的作用，因此，“腎充則髓實”[6]。唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義》中指出：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也?！倍璧纳赏?，亦為腎主骨的生理功能提供了基本來源，腎的機能將直接影響到骨的堅強與否。腎中精氣與人體衰老的關(guān)系, 在祖國醫(yī)學(xué)文獻中早有記載?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸芭悠邭q， 腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天葵至…四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯…丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更…三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！庇纱丝梢?，腎中精氣通過“天癸”的至竭對骨骼的生長、發(fā)育、營養(yǎng)和功能起到重要作用。腎精隨年齡由盛轉(zhuǎn)衰，“天癸”生成亦隨之減少。一旦腎精生成不足，則氣血和骨髓乏源，精不生髓導(dǎo)致骨失所養(yǎng)，骨髓空虛，此為骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的關(guān)鍵。

人的筋骨化生來源于腎的先天之精，但后天之精的充養(yǎng)對于其強壯堅固與否意義重大。后天充養(yǎng)充足，則筋骨盛壯；后天充養(yǎng)不足，則失養(yǎng)而發(fā)為痿?！端貑枴ぬ庩柮髡摗肪椭赋?，“脾病則四支不用…脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以裹，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。脾主運化，為后天之本。脾的運化功能失常，水谷之氣無法正常的化生氣血，四肢不得充養(yǎng)而廢痿不用?！鹅`樞·決氣》有言：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，也指出來自于脾胃的水谷之氣潤澤并濡養(yǎng)灌溉骨，骨得充養(yǎng)才能作屈伸等各種運動。而對于痿病的治療，《素問·痿論》更是直接指出：“治痿者獨取陽明”。病變在脾胃，而治法以陽明胃為切入點?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬仓赋觯骸啊迤哧柮髅}衰，面始焦，發(fā)始墮”，筋骨痿軟，起于陽明脈衰，最后才達到腎。因此，骨生于先天，而痿生于后天。故中醫(yī)辨骨痿病證，首為腎虛，而后在脾。四臟病變皆可影響及腎。五臟之元在腎，五臟生化克制，協(xié)調(diào)平衡，以腎元為根基，腎氣充盛則四臟俱榮；四臟旺盛亦能養(yǎng)腎。四臟養(yǎng)腎，助其生髓。五臟病變，終歸于腎。因此，五臟病變，久病及腎，皆可影響骨髓的生化，日久則骨枯髓減，終至骨痿。

此外，瘀血致病論也是近年來較為公認的學(xué)說[7-8]。瘀血，即是瘀滯不行的死血，甚至離經(jīng)之血，多為污濁穢瘀積累而成。骨的后天充養(yǎng)直接來源于氣血?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“經(jīng)脈者，所以行血脈而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。是故血和，則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨強勁，關(guān)節(jié)清利矣”。人體關(guān)節(jié)的滑利、骨骼的堅固強勁甚至生長發(fā)育都離不開氣血的滋潤濡養(yǎng)。而人至老年，精氣漸衰，氣虛則無力推動血行，氣血循行緩滯?！鹅`樞·營衛(wèi)生會篇》指出：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”亦言明老年人的血運特點。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出，“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。此時，血液仍行于脈管中，尚未停滯而形成瘀血這種病理產(chǎn)物。然而病情日久不解，血瘀的狀態(tài)持久不變，瘀血便應(yīng)運而生。瘀血是血瘀狀態(tài)的病理產(chǎn)物，亦是新的致病因素。并且，瘀血的形成勢必會加重血瘀狀態(tài)的病變程度。血瘀的病理狀態(tài)導(dǎo)致營血運行緩慢，營養(yǎng)物質(zhì)無法正常濡養(yǎng)筋骨，而瘀血的形成又使這一過程更加嚴峻，從而形成惡性循環(huán)。而骨因為此惡性循環(huán)無法得到有效的充養(yǎng)，日久則失養(yǎng)而廢痿不用，發(fā)為骨痿。

3 解讀經(jīng)典，遵從教誨

3.1 未病先防，個體化與整體并用預(yù)防發(fā)病

國醫(yī)大師周仲瑛指出，疾病的發(fā)生進展并非一蹴而就，有諸于內(nèi)必行于外[9]。其癥狀初起從隱匿而后顯現(xiàn)，由微小的病變慢慢擴大而發(fā)展?！皝喗】怠睜顟B(tài)便是這一過程的最好體現(xiàn)，即雖有多系統(tǒng)的精神情志和生理癥狀，卻查無依據(jù)，而難以將其診斷為具體疾病。骨質(zhì)疏松癥雖病機已基本明確，但發(fā)病前期仍缺乏有效的預(yù)防干預(yù)措施。此時中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說和中醫(yī)養(yǎng)生保健便可發(fā)揮重要作用，雖無病可辨，但有證可依，有法可從，因而有防范及治療的切入點扭轉(zhuǎn)其進展，從而防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

3.1.1因人制宜，早期干預(yù)

體質(zhì)是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中, 受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)各方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)。把握個體體質(zhì)的差異性及群體的規(guī)律性，了解不同個體對某些疾病的易罹性和發(fā)病的傾向性并予以干預(yù)，即是治未病思想的直接體現(xiàn)[10]。對于不同的體質(zhì)類型，利用藥物、飲食、養(yǎng)生、康復(fù)等方法，糾偏扶正，調(diào)節(jié)人體達到陰陽和合，以期正氣存內(nèi)，邪不可干。消除原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的內(nèi)在機制，做到未病先防。查閱指南[11]可知，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要包含四型：腎陽虛證，脾腎陽虛證，肝腎陰虛證以及血瘀氣滯證。而根據(jù)曾昭洋等[12-13]對原發(fā)性骨質(zhì)疏松中醫(yī)體質(zhì)及辨證分型調(diào)查可見，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)體質(zhì)與其證型分布密切相關(guān)，各個證型之間的中醫(yī)體質(zhì)分布有其各自的特點，且存在較大差異。腎陽虛證較其他三種證型在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥人群中出現(xiàn)頻率最高。而在其人群中醫(yī)體質(zhì)類型分布中可見，陽虛質(zhì)出現(xiàn)頻率最高[12-14]，而后依次為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)。且單個個體可能同時存在多種體質(zhì)。因此，在了解到原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的危險體質(zhì)類型后，臨床便可利用人體體質(zhì)的可調(diào)節(jié)性予以干預(yù)，采用藥物、飲食、針灸、情志調(diào)養(yǎng)等方法予以調(diào)節(jié)。例如，陽虛體質(zhì)者可有畏寒肢冷、面色蒼白、大便溏薄、小便清長、脈沉微無力等癥狀，可使用排骨湯、魚頭燉豆腐、枸杞燉羊肉等飲食療法[15]強身壯骨，溫補腎陽；選用腎俞、三焦俞、懸鐘等針灸穴位，配合補瀉手法，以達到糾偏扶正的目的，或采用藥物等其他療法，因人因時因地制宜地進行干預(yù)，從根本上降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率。

3.1.2養(yǎng)骨護骨，重在日常

中醫(yī)學(xué)向來注重養(yǎng)生理念，注重日常養(yǎng)護。借鑒中醫(yī)養(yǎng)生方法，合理調(diào)整生活方式，亦是將“治未病”思想應(yīng)用于臨床防治的體現(xiàn)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分浴敖駮r之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”就明確指出，不遵守良好的生活作息和習(xí)慣，不僅易引起各類疾病，甚則影響壽命長短。將養(yǎng)生理念應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，在日常生活中注意養(yǎng)骨護骨，維護骨的穩(wěn)定與健康，做到未雨綢繆，此亦是“治未病”思想的內(nèi)涵所在。《素問·生氣通天論》 曰：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命?！苯】档娘嬍沉?xí)慣對于骨的健康亦至關(guān)重要[11]。提高健康意識，于日常飲食中多攝取高鈣及富含維生素D的食物，包括各種蛋奶制品、豆制品、魚蝦等水產(chǎn)品以及動物肝臟等，對于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防也是不可或缺[14]?！端貑枴ば魑鍤馄?指出: “五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，意在言明長時間的站立勞作會損及骨骼。而現(xiàn)今許多職業(yè)，例如教師，空乘人員，售貨員，理發(fā)師等都無可避免的需要久站工作。加強此類人群的健康宣教，有助于培養(yǎng)人群的養(yǎng)生養(yǎng)骨觀念。出于職業(yè)要求限制，久站也許不可避免，但可以通過變換體位，間隔休息，雙腳替換承重等方法來達到緩解效果。若出現(xiàn)腰背酸痛，腰膝酸軟等癥狀，則需要及時就醫(yī)，醫(yī)者遇到此類職業(yè)的患者，亦應(yīng)言傳身教，辨其體質(zhì)，并予以固腰護腎等治療，達到未病先防的目的。

3.2 “已病防變”，欲病救萌有效阻止病情進展

周仲瑛教授指出，已病防變，當(dāng)治其未成。“未成”即指疾病仍處在萌芽階段，已有潛在的致病因素并存在一定的發(fā)病基礎(chǔ)，只是病情尚未進展，病位輕淺，病證隱匿[9]。骨質(zhì)疏松癥的早期預(yù)防亦是如此。從血瘀與脾胃論治兩個方向入手，在其骨質(zhì)開始流失或者在其尚未大量損失前，盡早地進行干預(yù)，有效阻止其進展，為后續(xù)的治療打下基礎(chǔ)，這亦是將治未病思想應(yīng)用于臨床的重要體現(xiàn)。

3.2.1未雨綢繆，先治血瘀

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以中老年人群多發(fā)，其早期可有血瘀證表現(xiàn)[8]。人隨著年齡的衰老，元氣漸衰，氣虛則行血無力，繼而形成血瘀的病理狀態(tài)。氣虛的表現(xiàn)往往會被認作正常的衰老現(xiàn)象而被忽略，但血瘀的證候則不可忽視。此時病變已及筋骨，營血對骨的充養(yǎng)作用已經(jīng)受到影響，但其骨礦含量和骨密度等指標尚未達到臨床診斷標準。此時若再不加以控制，疏于治療，待病情加重則為時已晚。血瘀證患者可見臉色泛紫，口唇紫暗，皮下瘀斑，脈澀之象。治療時，可使用活血化瘀兼顧之品如當(dāng)歸、牛膝、骨碎補、續(xù)斷等。以其活血功能改善血瘀的病理狀態(tài)，應(yīng)用化瘀功能驅(qū)散污穢濁瘀之瘀血。其中，預(yù)防治療當(dāng)以改善血瘀的病理狀態(tài)為主，阻止血運緩滯加重，防其化生瘀血。如若治不及時，瘀血形成而引起了一系列疼痛癥狀，氣虛與瘀血并見，虛實夾雜，則治療難度將大大提高。

3.2.2遵循四時，固護脾胃

固護脾胃之氣對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥亦十分重要。在骨質(zhì)疏松癥早期，骨密度下降，骨量已開始有所流失。而脾胃為后天之本，骨的后天滋養(yǎng)離不開脾胃的養(yǎng)護。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中就明確指出“脾病則下流乘腎…則骨乏無力，是為骨痿”。脾之病變在骨痿的發(fā)病中起到了至關(guān)重要的作用。針對人不同年齡段的生理特性，有針對地預(yù)防性固護，就顯得尤為重要。人之出生、壯年、中年、老年四個狀態(tài)，與自然界之春生、夏長、秋收、冬藏四個節(jié)點相互對應(yīng)[16]。少年時陽氣初升，壯年時陽氣升極，中年時陽氣極盡而始衰，年老時陽氣閉藏，真氣歸元。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥在中老年人群多見，預(yù)防其進展時亦當(dāng)以中年及老年為切入點。人至中年，陽氣極盡而始收。基于陰陽互根的中醫(yī)基本理論，中年與秋燥肅殺之特征相應(yīng)，燥傷肺津，涼降無權(quán)，則陽氣外泄，此時應(yīng)注重陰津固護。而到了老年，陽氣封藏，真氣歸元，與冬之收藏相應(yīng)，陽所以藏，更需陰液以守。脾胃為津液之源，中年時治以潤脾降胃，老年時加以酸甘收斂，中年榮平，老年閉藏，則筋骨穩(wěn)健，防微杜漸。

3.3 “已變防漸”，傳統(tǒng)功法預(yù)防骨量進一步流失

在已經(jīng)確診的骨質(zhì)疏松癥的治療中，應(yīng)當(dāng)以穩(wěn)定患者病情，提高生存質(zhì)量，改善疼痛等癥狀，防止骨量流失進一步加重為主。在病后做好適宜的康復(fù)保健，防范骨量流失加重，從而做到帶病延年。杜絕坐以待斃的消極態(tài)度，這亦是“治未病”思想所大力推崇和弘揚的積極價值觀。

早在《呂氏春秋》中就有記載：“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然。”中醫(yī)認為，合理運動可以促進氣血的流通，改善肢體的柔韌。《醫(yī)效秘傳》言：“動而生陽， 靜而生陰。”運動可以促使陽氣升發(fā)。我國傳統(tǒng)的祛病健身法眾多，八段錦即是其中之一。眾多文獻[17-18,20-23]顯示，八段錦對于改善骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛以及患者生活質(zhì)量有著良好的促進作用。且查閱原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南可知，八段錦作為國家體育總局推選的健身氣功功法，可以有效地增加下肢肌力，增加骨應(yīng)力以及促進骨形成，并且可以有效減緩骨吸收。其動作緩慢，關(guān)節(jié)活動頻率小，招式簡單易學(xué)，安全系數(shù)高，且具有廣泛的群眾基礎(chǔ)，相較于有氧、抗阻力等劇烈運動，更適宜于骨質(zhì)疏松癥患者?，F(xiàn)代研究顯示[11,19-20]，除八段錦外，作為中醫(yī)臨床指南推薦的中醫(yī)傳統(tǒng)運動，二十四式太極拳、華佗五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法，對于改善骨質(zhì)疏松患者的骨密度具有積極的正向作用，適宜在骨質(zhì)疏松癥人群中大力推廣使用。

4 總結(jié)

骨質(zhì)疏松癥作為現(xiàn)代隱形殺手，正在悄無生息地在中老年人群中擴散開來。而目前尚無有效的藥物來恢復(fù)已丟失的骨量，故此病預(yù)防意義十分重要。“治未病”思想是中醫(yī)特色和優(yōu)勢理論，亦是中醫(yī)藥文化的核心價值所在。將“治未病”思想廣泛用于骨質(zhì)疏松癥的防治，不僅對于疾病本身起到重要預(yù)防作用，因其顯著的療效，低廉的價格，廣泛的群眾基礎(chǔ)以及較小的不良反應(yīng)，日后必將承擔(dān)起防治骨質(zhì)疏松癥的艱巨任務(wù)。相信隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，“治未病”思想將會為臨床診治各類疾病開辟一條新的道路！