周 薇 老膺榮 賓 煒 吳新明

1.廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新研究團(tuán)隊(duì)，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院治未病中心，廣東廣州 510120

因時(shí)制宜是中醫(yī)臨床診療中應(yīng)當(dāng)恪守的重要原則。根據(jù)中醫(yī)五運(yùn)六氣學(xué)說，患者起病及就診時(shí)的運(yùn)氣因素對診治具有重要的意義，這一點(diǎn)在時(shí)病疫病中體現(xiàn)尤為明顯[1-2]。運(yùn)氣因素在一年中不同時(shí)段，通過歲運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)、司天、在泉、主氣、六氣的太過不及、生克勝復(fù)以及運(yùn)氣相合的關(guān)系而具體體現(xiàn)。運(yùn)氣常態(tài)（常位）可以按照五運(yùn)六氣理論體系中固定的規(guī)則推算，但運(yùn)氣實(shí)際情況有常有變，當(dāng)實(shí)際情況不同于規(guī)則推算結(jié)果時(shí)，當(dāng)以實(shí)際情況為準(zhǔn)。誠然，知常方可達(dá)變，故善于因時(shí)制宜，既要懂得運(yùn)氣推算，又要監(jiān)測運(yùn)氣實(shí)情。因此，在實(shí)際監(jiān)測的基礎(chǔ)上，可以應(yīng)用五運(yùn)六氣學(xué)說，對疾病的發(fā)病類型特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)測并制訂出對應(yīng)的防治措施。臨床所見，確有部分病例發(fā)病特點(diǎn)與其所處運(yùn)氣因素密切相關(guān)，在傳統(tǒng)辨證論治思路外，可結(jié)合運(yùn)氣辨證思路調(diào)治。業(yè)界對于五運(yùn)六氣理論仍存在一定爭議[3-8]。但是，近年來，運(yùn)氣理論指導(dǎo)臨床的相關(guān)研究已逐漸增多[9-21]。筆者基于運(yùn)氣理論對清代醫(yī)家陳廷儒的丙申年（1896 年）春季的四個(gè)病案進(jìn)行解讀，以探討其辨治思路與當(dāng)時(shí)運(yùn)氣特點(diǎn)的關(guān)聯(lián)性，為以后疏理運(yùn)氣辨治思路提供有益的幫助。

1 丙申年春季運(yùn)氣特點(diǎn)

丙申年春季當(dāng)從1896 年1 月7 日，乙未年臘月二十三（立春）（1896 年2 月14 日，農(nóng)歷丙申年正月初一）起，至農(nóng)歷三月二十三（立夏）止。這段時(shí)間為當(dāng)年的初運(yùn)到二運(yùn)，以及初之氣到二之氣的值令時(shí)間，同時(shí)還受當(dāng)年之歲運(yùn)以及主管上半年的司天之氣影響。丙申年春的運(yùn)氣特點(diǎn)，包括運(yùn)氣兩種要素，從運(yùn)上來說：歲運(yùn)為寒水太過；五運(yùn)之初運(yùn)主運(yùn)太角（風(fēng)），客運(yùn)太羽（寒）；二運(yùn)主運(yùn)少徵（火），客運(yùn)太角（風(fēng)）；從氣上來說，六氣初之氣主氣為厥陰風(fēng)木，客氣為少陰君火；二之氣主氣為少陰君火，客氣為太陰濕土；司天之氣為少陽相火[22]。

五運(yùn)六氣學(xué)說認(rèn)為，每年不同時(shí)段的運(yùn)氣諸因素間，因生克勝復(fù)關(guān)系，可形成不同的格局，對氣候、物候、病候均可產(chǎn)生相應(yīng)的影響。醫(yī)者臨床診療過程中，應(yīng)根據(jù)運(yùn)氣常位推算結(jié)合實(shí)情監(jiān)測，分析判讀運(yùn)氣對病機(jī)的影響，從而針對性地采取干預(yù)措施。據(jù)宋《圣濟(jì)總錄》[23]丙申歲圖所載：“丙申歲，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，中見太羽水運(yùn)。歲水太過，氣化運(yùn)行先天?！薄氨隁q半之前，少陽相火主之。若火淫勝，則溫氣流行，金政不平，民病頭痛，……病本於肺，診在手天府之脈?！薄妒?jì)總錄》對運(yùn)氣的分析，詳于六氣與歲運(yùn)，對主運(yùn)客運(yùn)相對重視不足。筆者以為，因時(shí)制宜，需詳察運(yùn)氣諸因素間的相互作用，雖主客運(yùn)存在學(xué)術(shù)爭鳴，但主流仍會考慮，因此主客運(yùn)也不可忽略，至于運(yùn)氣相合關(guān)系，主要考慮對疾病影響明顯的天符、歲會、同天符、同歲會、太乙天符、其他情況暫不討論。下文的醫(yī)案解讀中將遵循這一觀點(diǎn)。

2 陳廷儒丙申年四則醫(yī)案的運(yùn)氣理論解讀

陳廷儒，字匊生，清末江蘇陽湖（今江蘇武進(jìn)）人，生卒年不詳。陳廷儒年少時(shí)得家傳學(xué)醫(yī)，至中年游歷全國，行醫(yī)救人，聲名遠(yuǎn)揚(yáng)，并擇部分醫(yī)案著《診余舉隅錄》。《診余舉隅錄》成書于光緒二十三年（1897 年），分為上下兩卷，卷上25 題，卷下有29 題。《診余舉隅錄》共有醫(yī)案118 則，除其父醫(yī)案2 則外，余均為陳廷儒本人的醫(yī)案，其醫(yī)案夾敘夾議，簡明扼要，條理清晰，頗具研究意義[24]。筆者基于五運(yùn)六氣學(xué)說，對陳廷儒《診余舉隅錄》中的四則丙申年春季醫(yī)案進(jìn)行簡要解讀。陳廷儒所經(jīng)歷的丙申年當(dāng)為1896 年，清光緒二十二年，即《診余舉隅錄》成書前一年，所載醫(yī)案的信息應(yīng)該比較詳實(shí)可靠。

2.1 病案1

咳嗽吐血大腸火證（丙申李氏吐血腰痛案）：丙申正月初，余旋里，吾友李經(jīng)誼病。據(jù)云：初起不過咳嗽，未幾氣喘，未幾吐血，延今月余，病益加劇，腰痛不堪。余切其脈，右尺滑疾，明是大腸火盛，上沖于肺所致。用槐花降氣湯一劑，大便下紫黑血，咳喘漸平。再劑，吐血止，腰痛輕。后承是方加減而愈[25]。

李氏之病陳廷儒診視時(shí)已1 個(gè)月余，可知病起丙申年前，當(dāng)為乙未年臘月初甚至更早。當(dāng)是時(shí)，大寒前后也，是病于乙未年終運(yùn)終之氣交丙申年初運(yùn)初之氣之時(shí)。從初而咳嗽，繼而氣喘，后益加劇，甚至腰痛不堪之發(fā)展過程可見，李氏之病既然受乙未年運(yùn)氣影響，也受丙申年運(yùn)氣影響。

乙未年，歲運(yùn)為金不足，則炎火乃行，肺氣本弱；而終之運(yùn)，主運(yùn)為太羽（寒），客運(yùn)為太宮（濕）；終之氣客氣太陽寒水，主氣太陽寒水，由是可得寒太過閉遏肺氣之疾，乃見咳而后喘。及至丙申年，為水運(yùn)太過，寒氣流行，初運(yùn)客運(yùn)太羽（寒），主運(yùn)太角（風(fēng)）；主氣為厥陰風(fēng)木，客氣少陰君火，少陽相火司天主管上半年。病至此，寒郁更甚，本自化熱，又籍風(fēng)火來煽，火熱大盛，肺受煎熬矣。金本已弱，陽明不降，肺胃氣逆，故又生吐血——此非咳血咯血，乃胃失和降之證。腰痛不堪者，乙未年末丙申年初，寒氣傷腎也。誠如《圣濟(jì)總錄》：“（乙未年）終之氣，感于寒則病患關(guān)節(jié)禁固腰痛，寒濕持于氣交而為疾也?！薄埃ū隁q）初之氣，……溫病乃起。其病氣怫於上，血溢目赤，咳逆頭痛……。”[23]可見，李氏之病此時(shí)已成“冬傷于寒，春必病溫”之格局[26]。陳廷儒認(rèn)為大腸熱上沖于肺，然肺與大腸相表里，亦可能肺熱移于大腸，遂治以槐花湯清泄大腸之火，使血下而積熱除，故咳喘漸平，再劑而吐血止，積血去而腰痛減輕。由此可知，陳廷儒審機(jī)、論治均與運(yùn)氣格局所致病機(jī)相暗合也。

2.2 病案2

婦女經(jīng)閉熱寒證（丙申春劉婦經(jīng)閉寒熱案）：丙申春，上海有劉姓婦，血閉不行，惡寒發(fā)熱，五心煩躁，口苦舌干，面色青黃，病情頗重，來延余診。切其脈，緩而大，審是經(jīng)行時(shí)過食生冷所致。以逍遙飲、紫金丸意合為一方，數(shù)劑即愈[25]。

此案診視之時(shí)，知處于初運(yùn)與二運(yùn)之間，氣則為初之氣與二之氣之間。然“經(jīng)行時(shí)過食生冷”一語，當(dāng)指上次月經(jīng)，甚至是前幾次月經(jīng)之時(shí)，因就診時(shí)“血閉不行”也。故“經(jīng)行時(shí)過食生冷”也可能發(fā)生在乙未年終之運(yùn)終之氣。若是，當(dāng)時(shí)主運(yùn)太羽（寒），客運(yùn)太宮（濕）；終之氣客氣太陽寒水，主氣太陽寒水，飲食生冷更易成寒濕內(nèi)阻之疾。延至丙申年，歲運(yùn)水運(yùn)太過，寒氣流行，初運(yùn)主運(yùn)太角（風(fēng)），客運(yùn)太羽（寒）；初之氣主氣為厥陰風(fēng)木，客氣少陰君火。二運(yùn)主運(yùn)少徵（火），客運(yùn)太角（風(fēng)）；二之氣主氣少陰君火，客氣太陰濕土。此際，亦司天之氣少陽相火當(dāng)值之時(shí)。綜合而言，運(yùn)氣以風(fēng)寒濕火用事。生冷不解，寒食化火矣。春令，風(fēng)木本盛，肝血當(dāng)旺，然為寒濕火郁，女子則可見經(jīng)水不行，惡寒發(fā)熱，五心煩躁，口苦舌干，面色青黃，脈緩而大之癥。

劉氏之病，陳廷儒斷為過食生冷所致，以逍遙飲合紫金丸之意處方。陳廷儒所處逍遙飲當(dāng)出自《圣濟(jì)總錄》[23]卷一五○，藥物組成：柴胡（去苗）2 兩、白茯苓（去黑皮）2 兩、赤芍藥2 兩、白術(shù)（銼，麩炒）2 兩、當(dāng)歸（切，焙）2 兩。此方能調(diào)和寒熱，疏通血?dú)?，正合血閉不行，寒熱諸癥。而紫金丸，當(dāng)是《葉氏女科》[27]卷一所載方，藥物組成：青皮5 錢、陳皮5 錢、蒼術(shù)6 錢、檳榔6 錢、砂仁6 錢、紅豆6 錢、良姜8 錢、烏藥8 錢、香附8 錢、三棱1 兩、蓬術(shù)2 兩、枳殼8 錢（一方無蒼術(shù)、蓬術(shù)、香附）。上為末，粳米糊為丸。每服100 丸，食后米湯送下。此方溫中與行氣并用，正合“經(jīng)行時(shí)過食生冷”之機(jī)。陳廷儒巧用逍遙飲及紫金丸意，估計(jì)選藥組方隨癥加減，也不離溫散里寒，行氣解熱，疏其血風(fēng)之法。結(jié)果病邪得解，經(jīng)絡(luò)通行，月信自行也。觀其病機(jī)分析及用藥法意，豈不也與當(dāng)時(shí)運(yùn)氣合拍？另《景岳全書》[28]卷之五十一德集，新方八陣，因陣之中亦有逍遙飲：惟彼逍遙飲專事補(bǔ)益，恐非寒食郁熱所宜也。而《世醫(yī)得效方》[29]卷九及《壽世保元》[30]卷三亦有紫金丸，但與本案病癥均不合拍，恐非陳廷儒所用。

2.3 病案3

霍亂陰陽寒熱虛實(shí)證（丙申莊某泄吐案）：“丙申仲春，上海泰源莊某患先瀉后吐，飲食不進(jìn)，醫(yī)以為客邪外感，迭用湯藥不效，來延余診。脈象模糊，令按胸脘，著手即痛，知是積滯阻中，并寒熱二氣不和所致。用枳術(shù)丸、姜連飲意合治之，服至兩時(shí)許，即欲飲食。接服二劑，諸癥悉平而愈?！盵25]

丙申年歲運(yùn)為水運(yùn)太過，寒氣流行，仲春為農(nóng)歷二月，處初運(yùn)初之氣，根據(jù)規(guī)則推算，其時(shí)主運(yùn)太角（風(fēng)），客運(yùn)太羽（寒）；主氣為厥陰風(fēng)木，客氣少陰君火，少陽相火司天主管上半年，若運(yùn)氣實(shí)情與理論的常位推算無異，則可考慮病機(jī)為兩寒合風(fēng)入于中，風(fēng)煽二火臨于外。寒火相格，風(fēng)氣擾動(dòng)，發(fā)為吐逆；風(fēng)寒?dāng)_于中，又為在上二火相迫格，氣失其行，發(fā)為清瀉暴注。飲食不進(jìn)者，胸脘按痛，積滯中阻，寒熱閉塞故也，脈象模糊，病非獨(dú)表獨(dú)里。陳廷儒治以枳術(shù)丸和中健土，土健則風(fēng)自有承，承乃制則風(fēng)自平矣，故能使瀉注止、積滯去；以姜連和其寒熱，則二火二寒相和則格拒去，氣自通順，嘔吐自平，飲食自進(jìn)。由此可知，陳廷儒于本案的審機(jī)、論治均與運(yùn)氣病機(jī)相暗合。

2.4 病案4

疝痛新久虛實(shí)證（丙申春王君舒丸墜筋痛案）：丙申春，王君舒仲患左丸偏墜，有筋作痛，牽連及腰，脈來沉數(shù)，尺較有力，知是濕熱蘊(yùn)伏下焦，非急為清化不可。余用大力軍湯加川黃柏、制僵蠶為方，十?dāng)?shù)服而愈[25]。

丙申年水運(yùn)太過，寒氣流行，春季處于初之氣與二之氣之間，據(jù)此證所觀，推其當(dāng)處在二運(yùn)，二之氣。若運(yùn)氣實(shí)情與常位推算無異，其時(shí)主運(yùn)少徵，客運(yùn)太角；主氣為少陰君火，客氣太陰濕土，又值少陽相火司天，則可考慮病機(jī)為風(fēng)煽二火，為寒所遏，隨濕下流，故見濕熱下焦，故可見睪丸偏墜，連筋作痛，痛勢連綿，牽及腰背。脈來沉數(shù)為火熱在里，尺較有力提示病主下焦。法當(dāng)急清里伏之濕熱，方用大力軍湯加黃柏、制僵蠶。大力軍湯雖未載方藥，但據(jù)其名知其為蕩滌濕熱之藥，加黃柏可清下焦之濕熱，制僵蠶取其清熱燥濕之用，然熱為濕戀，其除亦緩，故十?dāng)?shù)劑方愈，此亦與運(yùn)氣相關(guān)也。

3 討論

3.1 解讀醫(yī)案需要考慮運(yùn)氣常位與實(shí)情

運(yùn)氣常態(tài)（常位）可以按照五運(yùn)六氣理論體系中固定的規(guī)則推算，但運(yùn)氣實(shí)際情況有常有變，當(dāng)實(shí)際情況不同于規(guī)則推算結(jié)果時(shí)，當(dāng)以實(shí)際情況為準(zhǔn)。根據(jù)歷史記載，清光緒二十二年（1896 年）為丙申年，陳廷儒所在江蘇未見有大疫流行。推想當(dāng)年的運(yùn)氣實(shí)情，與《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于丙申的記載并無太多出入[12]。故可以用理論推算對運(yùn)氣的特點(diǎn)進(jìn)行解讀。

3.2 運(yùn)氣的致病要素由患者自氣之虛決定

運(yùn)氣對疾病的影響，可有多種形式與結(jié)果，其中對時(shí)病的發(fā)生、發(fā)展作用比較明顯。運(yùn)氣的特點(diǎn)，主要通過與患者平素體質(zhì)、飲食居處的特異性偏差結(jié)合，而產(chǎn)生綜合作用，通常符合“同氣相求”的規(guī)律?！鹅`樞·百病始生篇》[31]說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪賊風(fēng)，與其身形，參于虛實(shí)，大病乃成。”以上論述，明確指出了時(shí)病因于天人相應(yīng)，同氣相求，兩虛相感為病的中醫(yī)觀點(diǎn)。

需要指出的是，每一時(shí)段的運(yùn)氣特點(diǎn)往往不是由單一要素決定的，除非運(yùn)氣比較特殊（如太乙天符等）。何種運(yùn)氣要素對疾病作用明顯，何種運(yùn)氣要素成為邪氣，主要視乎患者自身。經(jīng)言：“邪之所湊，其氣必虛?！敝皇轻t(yī)者須詳察患者自身之何氣虛，故易為何氣所湊而已。故時(shí)病患者既可傷于運(yùn)，又可傷于氣，甚至俱傷于運(yùn)氣，運(yùn)氣諸要素中，歲運(yùn)、司天、主運(yùn)、客運(yùn)、主氣、客氣何者為要。當(dāng)視具體情況，詳察病情，細(xì)審病機(jī)方可得知。

縱觀以上對陳廷儒丙申年春的四案的解讀，疾病變化及其治法均與從當(dāng)年運(yùn)氣條件推求所得有較大程度的一致性，說明了運(yùn)氣理論在臨床診療中的指導(dǎo)價(jià)值。筆者以為，五運(yùn)六氣學(xué)說為中醫(yī)提供了一個(gè)獨(dú)特的臨證視角，借助五運(yùn)六氣的基本理論和基本方法，可為臨床上對疾病的判斷和診療提供更充分的依據(jù)。