馬 亞 劉 濤 申俊龍 孫忠河

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院黨辦，江蘇南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院門(mén)診辦，江蘇南京 210006；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇南京 210023；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院團(tuán)委，江蘇南京 210006

中共中央、國(guó)務(wù)院2016 年印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確指出：在創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式上，要繼續(xù)完善醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院集團(tuán)等多種分工協(xié)作模式，提高服務(wù)體系整體績(jī)效[1]。目前，醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的重要實(shí)現(xiàn)形式之一，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平有著積極有效的促進(jìn)作用。因此，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，正式順應(yīng)了這一趨勢(shì)要求，是貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生方針政策、深化衛(wèi)生體制改革的具體實(shí)踐，也是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的研究熱點(diǎn)與方向。

目前，我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體工作在實(shí)踐中已逐漸形成了自身特色，發(fā)展模式逐漸由分散型向緊密型發(fā)展，但仍有部分醫(yī)聯(lián)體單位存在運(yùn)行不順暢、成效不顯著等問(wèn)題[2]?？v觀(guān)醫(yī)聯(lián)體單位整合的全過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)各方關(guān)注更多的是財(cái)務(wù)、資源、產(chǎn)業(yè)和組織人事等硬件資源的整合，很大程度上忽略了文化整合在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要地位，沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)快速、有效的文化整合。因此，本文將從共生理論的研究視角出發(fā)[3]，探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體文化整合的最優(yōu)模式，有效解決醫(yī)聯(lián)體文化整合中存在的問(wèn)題，加快推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、發(fā)揮技術(shù)輻射作用、促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

1 共生理論

“共生”一詞的概念最早源于生物學(xué)領(lǐng)域，由德國(guó)真菌生物學(xué)家德貝里在1879 年提出[4]，指自然環(huán)境中兩種生物出于自身利益的需求而選擇共同生活的現(xiàn)象，在此情況下，兩者相互依存、相互信賴(lài)、利益共享。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展和各學(xué)科的交叉融合，共生理論的研究范圍已經(jīng)擴(kuò)展到哲學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域，研究方向和重點(diǎn)也逐步轉(zhuǎn)移到共生理論的應(yīng)用上。1988 年，我國(guó)專(zhuān)家學(xué)者袁純清從社會(huì)科學(xué)的角度出發(fā)，創(chuàng)新性地對(duì)共生理論的基本概念、分析框架進(jìn)行了界定和闡述，明確指出共生理論包含共生單元、共生環(huán)境和共生模式三要素，具體指在特定的共生環(huán)境下，各共生單元依據(jù)相互依存、共同獲利的原則，針對(duì)性地選取不同的共生模式而產(chǎn)生的依存關(guān)系[5]。醫(yī)聯(lián)體模式正式為了下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享而形成的共生體，旨在優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平，因此可以說(shuō)，共生理論為醫(yī)聯(lián)體文化整合的研究提供了一個(gè)嶄新的理論視角。

2 醫(yī)聯(lián)體文化整合中的共生沖突分析

醫(yī)聯(lián)體是不同類(lèi)型、不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)縱向或橫向的資源整合而形成的利益和責(zé)任共同體[6]，也就類(lèi)似于簡(jiǎn)單的共生系統(tǒng)。本文主要研究的是醫(yī)聯(lián)體文化整合工作，故其中涉及的利益相關(guān)者，即共生單元指核心醫(yī)院、成員單位。共生環(huán)境則主要是指影響醫(yī)聯(lián)體文化整合的政府政策、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、制度環(huán)境、技術(shù)環(huán)境等，其對(duì)共生關(guān)系的形成、穩(wěn)定發(fā)展有著較大的影響。醫(yī)聯(lián)體文化的整合，需要各共生單元相互協(xié)作、共同推進(jìn)，但是各共生單元也會(huì)基于自身的利益需求進(jìn)行博弈，且核心醫(yī)院與成員單位的利益追逐點(diǎn)往往是不同的，因此也就造成了醫(yī)聯(lián)體文化整合中的共生沖突，極大地限制了醫(yī)聯(lián)體集約優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮、阻礙了醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展[7]。

2.1 片面追求形式整合，忽視文化內(nèi)涵建設(shè)

公立醫(yī)院是具有一定福利性的公益性事業(yè)單位，與其他事業(yè)單位性質(zhì)有所不同，既要承擔(dān)政府下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)和公益性任務(wù)，又要承擔(dān)確保自身生存發(fā)展創(chuàng)收任務(wù)。因此，在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不可避免地會(huì)存在一定的趨利性，同樣這種趨利性也體現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體模式的運(yùn)行中。具體表現(xiàn)：醫(yī)院管理者更多的是關(guān)注成員單位間有形資產(chǎn)的重組、學(xué)科建設(shè)的發(fā)展和醫(yī)療業(yè)務(wù)的合作，很大程度上忽視了對(duì)職工行為規(guī)范、情感認(rèn)同、價(jià)值觀(guān)念、規(guī)章制度等文化建設(shè)和理念內(nèi)涵方面的有機(jī)融合，出現(xiàn)了導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體單位片面追求外在形式的整合、忽略了深層次的文化內(nèi)涵建設(shè)等問(wèn)題[8]。

2.2 職工思想存在差異，全員參與度較低

由于醫(yī)聯(lián)體各單位在重組之前，隸屬關(guān)系不同、發(fā)展規(guī)模不同、技術(shù)水平不同、管理模式不同，因此各成員單位彼此間的文化認(rèn)同感也相對(duì)較低，在文化整合過(guò)程中必然會(huì)出現(xiàn)職工思想差異和矛盾沖突的現(xiàn)象[9]。具體表現(xiàn)：伴隨著醫(yī)聯(lián)體模式的深入推進(jìn)，各項(xiàng)整合措施、各類(lèi)工作規(guī)范不斷強(qiáng)化落實(shí)，部分員工對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的組建適應(yīng)情況良好，主動(dòng)學(xué)習(xí)優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)經(jīng)驗(yàn)或管理模式，能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展；而部分職工則會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的管理模式和工作方式產(chǎn)生不適應(yīng)的現(xiàn)象，特別是一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的員工，擔(dān)心重組后受到不公平待遇，自身利益難以得到保障，很容易產(chǎn)生消極情緒。

2.3 文化融合機(jī)制不健全，缺乏靈活創(chuàng)新能力

各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在歷史發(fā)展過(guò)程中，都積淀形成了各自的文化特征和價(jià)值觀(guān)念，加之經(jīng)營(yíng)理念、發(fā)展目標(biāo)、技術(shù)水平的不同，因此其形成的管理模式和文化理念也必定是各具特色、差異明顯。但是，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，由于核心醫(yī)院的綜合實(shí)力相對(duì)較為雄厚，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的成員醫(yī)院的文化融合傾向于選擇吸納型方式[10]，尤其會(huì)強(qiáng)調(diào)對(duì)成員單位的絕對(duì)主導(dǎo)權(quán)和話(huà)語(yǔ)權(quán)，其本質(zhì)上是要求成員醫(yī)院全盤(pán)接受核心醫(yī)院的組織文化、價(jià)值理念和行為方式。但是，此外，核心醫(yī)院在文化整合的過(guò)程中，并未對(duì)成員單位所表現(xiàn)出的文化差異進(jìn)行深入的調(diào)查和研究，片面追求整合的速度和結(jié)果，缺乏創(chuàng)新性的文化融合方式，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)聯(lián)體文化整合中各種不適應(yīng)現(xiàn)象和沖突的出現(xiàn)。

3 共生理論視角下醫(yī)聯(lián)體文化整合的具體措施

3.1 選擇合理的共生單元

3.1.1 注重行政規(guī)劃，確保高效運(yùn)營(yíng)管理 選擇合理的共生單元，有利于共生環(huán)境的改善和共生關(guān)系的優(yōu)化，因此醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)在選擇成員單位時(shí)也需要綜合考慮多方面的因素[11]?，F(xiàn)階段，部分醫(yī)聯(lián)體模式已經(jīng)突破了行政區(qū)域的限制，在拓寬醫(yī)療業(yè)務(wù)合作、擴(kuò)大品牌影響力上確實(shí)有一定的促進(jìn)作用，但同樣也會(huì)因?yàn)橐蛐姓^(qū)域和隸屬關(guān)系不同，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)幫扶、分工協(xié)作和資源共享等方面很難實(shí)現(xiàn)真正的融合。因此，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的高效運(yùn)營(yíng)和組織管理，在組建醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)時(shí)應(yīng)傾向于選擇同一行政區(qū)域或者相鄰行政區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為共生單元，可以在保留各成員單位所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理獨(dú)立的基礎(chǔ)上，通過(guò)簽訂長(zhǎng)期托管協(xié)議、委派管理人員進(jìn)駐的方式，對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的文化整合，從而實(shí)行文化建設(shè)方面的同質(zhì)化管理[12]。

3.1.2 實(shí)行文化趨同，有效鞏固內(nèi)部關(guān)系 實(shí)行趨向一致性的管理模式，能夠有效鞏固醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的連接，大幅降低利益沖突，提高管理協(xié)同效率。同樣，文化建設(shè)作為醫(yī)院管理中的重要組成部分，尤其是精神層面的文化理念和價(jià)值觀(guān)念，作為文化建設(shè)中的重中之重，更是直接決定著醫(yī)聯(lián)體單位的發(fā)展方向和運(yùn)行軌跡[13]。因此，如果醫(yī)聯(lián)體成員單位能夠秉承趨同化的文化理念和價(jià)值觀(guān)念，將更加有利于增強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體文化的歸屬感和認(rèn)同感、保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部長(zhǎng)期、穩(wěn)定的協(xié)同工作[14]。因此，在選擇醫(yī)聯(lián)體共生單元時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇管理模式和文化理念相似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以確保共生單元內(nèi)部溝通渠道順暢，從根本上統(tǒng)一思想、規(guī)范行為，使其朝著一致的戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展方向努力，從根本上保證醫(yī)聯(lián)體的各項(xiàng)決策得到準(zhǔn)確理解和順利實(shí)施。

3.2 建立高效的共生環(huán)境

3.2.1 加大政策扶持力度，營(yíng)造正向共生環(huán)境 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各共生單元之間的共生沖突，尤其是核心醫(yī)院和成員醫(yī)院間的沖突，歸根結(jié)底還是利益是否分配得當(dāng)，因此需要政府頒布有效的政策和措施進(jìn)行針對(duì)性的解決[15]。作為公立醫(yī)院的舉辦主體和政策制訂者，政府應(yīng)充分發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的職能，積極釋放政策利好信號(hào)、加強(qiáng)配套措施支持，突出文化整合在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的核心作用，著力營(yíng)造高效、和諧的共生環(huán)境。比如加大對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的財(cái)政投入力度，設(shè)立醫(yī)院文化建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)資金；統(tǒng)一成員單位的薪酬分配和績(jī)效考核制度，以增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位間的文化認(rèn)同。此外，政府應(yīng)針對(duì)性地制訂規(guī)章制度和管理規(guī)范，明確核心醫(yī)院和成員醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體文化整合中各自需要承擔(dān)的任務(wù)與責(zé)任，避免出現(xiàn)因責(zé)任不明導(dǎo)致的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行不暢、效率低下等問(wèn)題[16]。

3.2.2 注重文化有機(jī)融合，打造醫(yī)聯(lián)體文化品牌 在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體文化整合時(shí)，必須要同時(shí)兼顧到核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的文化特色，在尊重成員單位原有傳統(tǒng)文化的基礎(chǔ)上，注重學(xué)習(xí)吸收核心醫(yī)院的先進(jìn)文化模式和價(jià)值觀(guān)念，做好醫(yī)聯(lián)體文化的整體品牌塑造和影響力提升工作[17]。具體表現(xiàn)：一是制度文化方面，建立健全各項(xiàng)內(nèi)部規(guī)章制度和管理規(guī)定，通過(guò)硬性約束來(lái)強(qiáng)化員工對(duì)醫(yī)聯(lián)體文化的認(rèn)同感和歸屬感，并注重制度的效果反饋和實(shí)時(shí)調(diào)整，逐漸在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成制度文化的廣泛認(rèn)同。二是行為文化方面，醫(yī)院的行為文化更多體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度上，可以采取樹(shù)立先進(jìn)典型、評(píng)選崗位明星等方式，加強(qiáng)行為文化的正向引領(lǐng)作用，激勵(lì)全體職工形成規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)行為，使得醫(yī)聯(lián)體文化在學(xué)習(xí)中實(shí)現(xiàn)融合、在實(shí)踐中得到升華。

3.3 選擇適宜的共生模式

3.3.1 選擇互利共生模式，實(shí)現(xiàn)利益的合理分配 共生模式又稱(chēng)共生關(guān)系，反映了各共生單元相互作用的方式和作用強(qiáng)度、物質(zhì)交流和能量交換的關(guān)系，主要分為寄生、偏利共生和互利共生三種模式[18]。其中，在互利共生模式下，各共生單元間相互依存、利益共享，源源不斷孕育新的信息和能量，可以說(shuō)是維持共生系統(tǒng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)的最佳路徑。因此，在醫(yī)聯(lián)體文化整合過(guò)程中，各成員單位應(yīng)選擇互利共生的模式，堅(jiān)持資源共享、利益共分的原則，從醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、人才梯隊(duì)、醫(yī)院管理、文化建設(shè)等方面進(jìn)行全方位的幫扶與合作[19]。如此，做到醫(yī)聯(lián)體各方目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效，不斷夯實(shí)醫(yī)聯(lián)體主體文化的建設(shè)基礎(chǔ)，形成促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展的強(qiáng)大合力。

3.3.2 建立法人治理結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化資產(chǎn)聯(lián)結(jié)紐帶 在醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)內(nèi)，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院在技術(shù)能力、人才結(jié)構(gòu)、文化建設(shè)等軟件資源和財(cái)政資源、患者資源和醫(yī)療資源等硬件資源的提供能力上有著一定的差異，因此有可能會(huì)導(dǎo)致在醫(yī)聯(lián)體文化整合中出現(xiàn)違背和諧相處和互利共生原則的行為[20]?；诖耍梢栽卺t(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，以理順產(chǎn)權(quán)關(guān)系、強(qiáng)化產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)。在該管理模式下，法人理事會(huì)是醫(yī)聯(lián)體單位的最高管理者[21]；院長(zhǎng)被理事會(huì)授予一定的人財(cái)事權(quán)，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常的運(yùn)行管理；監(jiān)事會(huì)則主要監(jiān)督醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理、醫(yī)療行為和相關(guān)政策的執(zhí)行力度，如醫(yī)聯(lián)體文化整合方面的政策[22-23]。如此，通過(guò)強(qiáng)化資產(chǎn)聯(lián)結(jié)紐帶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體單位人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，不斷增強(qiáng)共生單元的內(nèi)在凝聚力和文化認(rèn)同感，有效推動(dòng)文化管理理念、文化運(yùn)行模式和文化制度體系的規(guī)范化建設(shè)[24]。

4 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體文化整合工作，貫穿于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的全過(guò)程，其整合效果的好壞對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式的推進(jìn)有著至關(guān)重要的影響[25]。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體文化融合又是一項(xiàng)持久性、綜合性的工作，要遵循潛移默化、循序漸進(jìn)的原則，在不斷磨合與調(diào)整、創(chuàng)新與變革中，最終形成適合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體特色文化。基于此，有效提升醫(yī)聯(lián)體文化的整合效果和醫(yī)聯(lián)體單位的運(yùn)行效率的基礎(chǔ)上，以切實(shí)推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展、構(gòu)建高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[26]。