李彥杰 盧永保 李斯錦 秦合偉
中醫(yī)的靈魂在于經(jīng)典,經(jīng)典的實用性體現(xiàn)在經(jīng)方。對于經(jīng)方的概念,中醫(yī)學界說法不一。最為普遍的說法是:經(jīng)方指漢代張仲景所著《傷寒雜病論》所記載之方劑,即張仲景方。《金匱心典·徐序》曰:“惟仲景則獨祖經(jīng)方,而集其大成,惟此兩書,真所謂經(jīng)方之祖?!彼酝ǔKf經(jīng)方,多為此指。經(jīng)方歷經(jīng)千年的應用和篩選,用藥精當,配伍嚴謹,其治則治法、方藥配伍、煎服方法和調護都很成熟。
筆者在疑難重癥辨治過程中,重視經(jīng)方的應用,效果顯著,現(xiàn)舉隅如下。
患者,女,25歲,現(xiàn)在上海工作。因“頭暈目眩,遇事善忘,心煩驚恐”為主訴,于2018年11月15日就診?;颊?月前因緊張勞累加之外感風寒,出現(xiàn)發(fā)熱自汗,唇周麻木,未予重視。兩天后到杭州旅游時突然出現(xiàn)口吐白沫,四肢抽搐,兩目上視,伴意識喪失,小便失禁,持續(xù)約1分鐘左右,后又發(fā)作4次。10天后轉至河南省中醫(yī)院康復科住院治療,查腦脊液抗NMDA-R-Ab抗體陽性(1∶100),血液抗NMDA-R-Ab抗體陽性(1∶10),確診為“自體免疫性腦炎”,予激素、丙種球蛋白沖擊、抗癲癇及營養(yǎng)神經(jīng)等治療10余天,病情穩(wěn)定。刻下:頭暈目眩,遇事善忘,近事記憶減退,表情淡漠,精神行為異常,心情煩躁,驚恐感,偶有幻覺,四肢無力,行走緩慢,呈小碎步。語言重復,聲低氣怯,納眠差,排便不暢,小便調。舌質淡,苔白厚膩,脈弦細。西醫(yī)診斷:自體免疫性腦炎;中醫(yī)診斷:健忘;癲病。辨證為營衛(wèi)不調,邪犯少陽,膽郁痰擾。治法:調和營衛(wèi),和解少陽,和胃利膽,理氣化痰。方藥以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減,處方:醋柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝12 g、白芍30 g、清半夏10 g、陳皮10 g、麩炒枳殼10 g、竹茹10 g、茯神20 g、人參另燉10 g、石菖蒲10 g、制遠志10 g、膽南星10 g、天竺黃10 g、炙甘草6 g、生姜3片、大棗5枚,7劑,水煎服,日1劑。
服上方7天后,其母電話訴患者諸癥改善,情緒好轉,彈鋼琴時仍想不起樂譜。在當?shù)厝∷幨厣戏嚼^服7劑。復診:就診時判若兩人,精神可,反應靈敏,頭目欠清利,記憶力恢復正常,行走如常人,語言清晰流利,雙下肢略有水腫,納眠正常,大便不暢。舌質淡紅,苔白略厚,脈弦細。守上方加薏苡仁30 g以健脾利濕,繼服7劑。三診:無不適癥狀,恢復如常。其母訴到河南某三甲醫(yī)院復查,各項檢查指標正常。守上方顆粒劑6劑鞏固療效。
按 本病人診斷為自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE),是一種罕見病,被列入國家衛(wèi)生健康委員會等五部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。該疾病指機體對神經(jīng)元抗原成分發(fā)生免疫反應,容易累及腦部或中樞系統(tǒng),主要表現(xiàn)為精神行為異常、自主神經(jīng)功能障礙、昏迷、癲癇發(fā)作、記憶力減退、言語、運動障礙或不自主運動等[1]。治療包括免疫治療和對癥治療,療程較長,不良反應較多。
本病病案特點:患者素體較弱,有外感和勞累誘因,以發(fā)熱,自汗,癲癇發(fā)作,頭暈目眩,遇事善忘,精神行為異常,四肢無力,行走緩慢,語言重復,聲低氣怯為主要臨床表現(xiàn),舌質淡,苔白厚膩,脈弦細。
本病思路要點:患者體質偏弱,加之感受外邪,邪犯太陽,傳入于少陽經(jīng)府,膽火內(nèi)郁,三焦不暢,樞機不利而發(fā)本病,病屬太陽與少陽合病。邪犯太陽,營衛(wèi)不調,故發(fā)熱,自汗;膽為清凈之府,性喜寧謐而惡煩擾,若膽為邪擾,失其寧謐,則精神行為異常,心情煩躁,驚恐感,甚至出現(xiàn)幻覺;膽失疏泄,氣郁生痰,痰濁內(nèi)擾,膽胃不和,胃失和降,則納差;痰濁上擾清竅,則發(fā)頭暈目眩;痰濕困于四肢,則四肢無力,行走緩慢;手少陽三焦之經(jīng)脈與手厥陰心經(jīng)相表里,布膻中,散絡心包,痰蒙心竅,則語言重復、遇事善忘、癲癇發(fā)作。舌質淡,苔白厚膩為痰濁內(nèi)蘊之象;脈弦細為少陽主脈??傊孀C為營衛(wèi)不調,邪犯少陽,膽郁痰擾。
治療要點:調和營衛(wèi),和解少陽,和胃利膽,理氣化痰,暢達神機。方藥以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減。
《傷寒論》曰:“傷寒六七日,發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”“發(fā)汗多,亡陽譫語者,不可下,與柴胡桂枝湯,和其榮衛(wèi),以通津液后自愈?!辈窈鹬珵閭柹訇柡喜《O,是由小柴胡湯合桂枝湯各半量組合而成。文獻報道柴胡桂枝湯解熱作用優(yōu)于桂枝湯和小柴胡湯[2]。隨著其臨床運用和不斷的深入研究,發(fā)現(xiàn)其不僅有和解少陽,解肌發(fā)表之功,治療外感傷寒太少兩陽之病,又有外和營衛(wèi),內(nèi)調氣血的作用,可治療內(nèi)、外雜病以及營衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通之證。溫膽湯主治膽郁痰擾之證,有理氣化痰,清膽和胃的功效。北京中醫(yī)藥大學郝萬山教授以柴胡桂枝湯合溫膽湯加減后稱為“柴桂溫膽定志湯”,治療抑郁癥、身心性疾病等每獲良效[3]。全方共奏調和營衛(wèi),和解少陽,和胃利膽,理氣化痰之功。營衛(wèi)調和,少陽和解,痰濁得除,則心膽無邪擾,神機得調達,如是則復其寧謐,諸癥自愈。
患者,男,71歲。以“言語不能、四肢癱瘓伴偏身汗多2月余”為主訴,以“中風;腦出血”為診斷,于2016年6月25日在河南省中醫(yī)院康復科康復治療。刻下:神志清,精神差,言語不能,四肢拘急,活動不遂,吞咽困難,氣管切開,留置胃管,鼻飼飲食,偏身汗多,動則尤甚,惡風,小便少而不暢。舌質黯淡,苔薄白,脈沉細無力。臥位時測血壓120/70 mmHg。當時辨證屬氣虛血瘀,方以補陽還五湯加味。然患者每次康復訓練站電動起立床時偏身汗出如洗,面色蒼白,四末發(fā)涼,心慌氣短。當時查血糖正常范圍,站立時測血壓80/50 mmHg。隨轉換思路,辨證屬陽虛液損。治以溫陽益陰,生津斂汗之法,方以桂枝加附子湯合生脈飲加味,處方:桂枝12 g、白芍12 g、黑順片先煎10 g、小麥30 g、人參15 g、麥冬15 g、醋五味子8 g、仙鶴草60 g、山茱萸30 g、炙甘草6 g、生姜12 g、大棗 15 g,水煎服,日1劑。服上方3劑后,站立時汗出明顯減少,立時復測血壓115/70 mmHg。守方繼服7劑,患者精神好轉,面色漸紅潤,汗出如常人,四末變溫,體力明顯改善,可以耐受適當康復訓練。隨后經(jīng)近2月的綜合康復,患者在攙扶下可行走,好轉出院。
按 本病人為腦卒中后并發(fā)體位性低血壓,中醫(yī)屬“漏汗”范疇。本病病案特點:精神差,體位性低血壓,言語不能,四肢拘急,活動不遂,偏身汗多,動則尤甚,惡風,小便少而不暢。舌質黯淡,苔薄白,脈沉細無力。
本病思路要點:《素問·陰陽別論篇》“陽加于陰謂之汗”,即汗液為津液通過陽氣的蒸騰氣化后,從玄府(汗孔)排出的液體。血又為心所主,汗為血之液,氣化而為汗,故有“汗為心之液”之稱。正如李中梓《醫(yī)宗必讀·汗》所說:“心之所藏,在內(nèi)者為血,發(fā)于外者為汗,汗者心之液也”。本患者雖無表邪,但屬營衛(wèi)不和,陽虛不固,陰液耗傷之證。營衛(wèi)失和,故見偏身汗出;表陽受傷,汗為心之液,不能衛(wèi)外而為固,腠理之開合失司,玄府應閉而不閉,所以汗出不止而惡風;動則耗氣傷陽,故活動后汗出尤甚;汗出過多,耗傷心陽,則見心慌氣短;過汗則津液耗傷,陽虛則膀胱輸運失司,故小便少而不暢;四肢為諸陽之本,陽虛不能溫煦,津脫不能濡養(yǎng),故見四肢發(fā)涼。舌質淡,苔薄白,脈沉細無力為陽虛液虧之象。
治療要點:調和營衛(wèi),扶陽固表,益氣養(yǎng)陰,方以桂枝加附子湯合生脈飲加味。桂枝加附子湯本治療表邪不解,陽虛漏汗之證?!秱摗吩弧疤柌?,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?!薄夺t(yī)方考》:“用桂枝湯,所以和在表之營衛(wèi);加附子,所以壯在表之元陽?!北黻柮?,則漏汗自止。生脈飲益氣復脈,養(yǎng)陰生津;山茱萸酸溫,斂汗生津;仙鶴草又稱脫力草,性平,味苦澀,歸心肝經(jīng),有補虛收斂之功,大劑量使用補氣斂汗力宏。諸藥合用,共奏調和營衛(wèi),溫陽固表,益氣養(yǎng)陰之功,陽復則汗止,氣復則津生,故諸癥自除。
患者,男,65歲。以“四肢不遂伴二便障礙10余天”為主訴,以“痿??;脊髓損傷(C6;ASIA:A級)”為診斷于2018年10月12日住院康復治療?;颊?018年9月24日因車禍后導致四肢運動感覺障礙,二便控制障礙,在河南省中醫(yī)院予以“C5/6、C6/7椎間盤摘除+C7椎體骨塊摘除+椎管減壓+椎間Cage植入植骨融合內(nèi)固定術”,病情穩(wěn)定后轉入康復科。10月22日出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.7℃,胸悶微喘,腹瀉,呈黏液樣,臭穢,日10余次,有時可排出白色薄膜樣物。舌質紅,苔微黃,脈細數(shù)。查血常規(guī):白細胞 11.00×109/L,中性粒細胞數(shù) 9.78×109/L,中性粒細胞比率88.90 %;C-反應蛋白定量 27.00 mg/L;糞便常規(guī):黏液便,白細胞 +++/HP,紅細胞 3~5/HP,隱血試驗:陽性。予以雙歧桿菌、思密達粉等藥物口服,鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液靜滴等治療乏效。后查糞便雙酶梭狀芽胞桿菌抗毒素中和法測定為陽性,確診為偽膜性腸炎。治療予以去甲萬古霉素;甲硝唑膠囊,口服;加強靜脈營養(yǎng),維持內(nèi)環(huán)境及電解質平衡。上述治療應用4天,體溫略有下降,最高38.0℃,余癥狀無改善。10月28日查房:本病為表證未解,邪陷陽明,致協(xié)熱下利,中藥予以葛根芩連湯以解表清里,處方:葛根30 g、黃芩10 g、黃連6 g、炙甘草6 g,共3劑,水煎服,日一劑。停用抗菌素。服上方3劑后患者精神好轉,大便次數(shù)減少至2~3次/日,呈糊狀,仍有白色薄膜樣物排出。上午體溫正常,下午體溫最高37.5°。守上方加車前子30 g、山楂15 g、炒山楂15 g,健脾滲濕,囑加強飲食營養(yǎng)。服上方3劑后,體溫正常,大便質軟成形,日一次。復查血常規(guī):白細胞 4.00×109/L,中性粒細胞比率68.50 %;C-反應蛋白定量 2.00 mg/L。
按 偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis,PMC)是應用抗生素之后發(fā)生的急性腸黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥,在腸黏膜表面覆蓋有黃白或黃綠色偽膜,主要發(fā)生的部位是結腸,也可累及小腸,因其與抗生素的應用聯(lián)系緊密,又稱為“抗生素相關性腸炎”[4]。該病多發(fā)生于免疫功能低下患者,常見老年人、重癥患者或者外科重大術后的患者,其臨床表現(xiàn)多為高熱、腹瀉、電解質紊亂、中毒性巨結腸,嚴重時可危及生命。
本病病案特點:發(fā)熱,胸悶微喘,腹瀉,呈黏液樣,臭穢,排出白色薄膜樣物。舌質紅,苔微黃,脈細數(shù)。
本病思路要點:病人由于傷寒表證未解,邪陷陽明所致?!秱摗ぬ柌∶}證并治》:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂下止。脈促者,表未解也;喘而汗出,葛根芩連湯主之。”表證未解,里熱已熾,故身熱;里熱上蒸于肺則胸悶作喘?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“暴注下迫,皆屬于熱?!毙盁醿?nèi)迫,大腸傳導失司,故下利臭穢;熱灼大腸,故有時可排出白色薄膜樣物;舌質紅,苔微黃,脈數(shù)皆為里熱偏盛之象。
治療要點:以解表清里為主,方用葛根芩連湯原方。清·尤怡《傷寒貫珠集》:“葛根解肌于表,芩、連清熱于里,甘草則合表里而并和之耳。蓋風邪初中,病為在表,一入于里,則變?yōu)闊嵋印9手伪碚?,必以葛根之辛涼;治里者,秘以芩、連之苦寒也?!狈阶C對應,沉疴立起。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大腸濕熱證模型大鼠體內(nèi)葛根芩連主要藥效成分的吸收效果要明顯優(yōu)于正常組[5],葛根、黃連、炙甘草三者配伍可修復損傷的結腸黏膜組織[6]。
筆者從上述腦卒中后體位性低血壓、自身免疫性腦炎和偽膜性腸炎等3個疾病分析了臨床中應用經(jīng)方治療的經(jīng)驗,涵蓋了理、法、方、藥,在臨床中具有較高的實用性。經(jīng)方的特點可概括為“簡、廉、效、驗”,經(jīng)方是“醫(yī)方之祖”,古今中外的中醫(yī)學家常以經(jīng)方作為母方,依辨證論治的原則化裁出一系列的方劑。筆者在臨證過程中,對經(jīng)方的應用有以下思考:(1)經(jīng)方合用:包括經(jīng)方與經(jīng)方合用,經(jīng)方與時方合用。兩千年前仲景就已有兩方合用的先例,如麻桂合方、柴桂合方。由于疾病譜、人類體質和生活環(huán)境較千年前有較大變化,臨床所見病癥復雜,合病、并病較多,單用某一個經(jīng)方可能難以滿足要求,這就涉及到經(jīng)方合用的問題。經(jīng)方合用擴大了主治范圍,使經(jīng)方在臨床上得到更加廣泛的應用。如柴胡桂枝湯可用于治療橋本腦病[7]、雜病性汗出[8]、情志病[9]、腹中卒痛[10]等。其他的經(jīng)方是否也可作為“方元”、“藥物組”進行合用、聯(lián)用,這需要在臨床中積累經(jīng)驗,尋找規(guī)律,并且也是經(jīng)方臨床應用的一條新的辨證使用的思路。時方是繼先師仲景所創(chuàng)的經(jīng)方之后,歷代醫(yī)家在長期實踐過程中充實和完善了前人未備而確有療效的經(jīng)驗方劑。經(jīng)方方義雋永,藥力專精;時方運用廣泛,實用性強,經(jīng)方是時方的基礎,時方是經(jīng)方的發(fā)展。二者合用,拓寬運用范圍,提高臨床療效。(2)經(jīng)方活用:關于經(jīng)方應用,筆者認為一要熟諳經(jīng)文,二要靈活變通。在臨證時應該靈活應用經(jīng)方,才能避免出現(xiàn)不必要的失誤。明理才能活用經(jīng)方,要明確仲景組方的目的,藥物之間的關系,藥物與病機的關系,藥物配伍與藥量的關系。經(jīng)方用于臨床可依據(jù)不同用方思維,臨床上關于經(jīng)方應用思維大致分為方證相應、方機相應、方病相應、方脈相應、方癥相應五種模式,從不同角度運用經(jīng)方。一切病、證、癥、脈的診斷內(nèi)容,最終都應該以推理病機為目的,明晰病機才能既掌握疾病階段性特點,又明確疾病整體特性。且臨床所見病證在張仲景條文中多未備,欲按圖索驥,使用經(jīng)方,孰難成功,唯有把握病機一途,明晰經(jīng)方核心內(nèi)容,方機相應,增減變化,才能取效于臨證。從不同的辨證思路來應用經(jīng)方,這既是宗經(jīng)典條文之旨,又有利于擴大經(jīng)方的應用領域。在臨證過程中,全面掌握運用經(jīng)方的多種思維,才能觸類旁通,融合古今,知常達變,在臨床上有的放矢。
中醫(yī)作為一種經(jīng)驗醫(yī)學,學術繼承是醫(yī)術和學術發(fā)展的基礎和關鍵。不善于傳承,創(chuàng)新就沒有基礎;不善于創(chuàng)新,傳承就缺乏動力。不僅要理解歧黃仲景的珠璣之言,也要學習名師、大家的臨證經(jīng)驗,“問渠哪得清如許,為有源頭活水來”。經(jīng)方來源于經(jīng)典,學中醫(yī)需要不斷地學經(jīng)典、讀原文,更要堅持用心地做臨床,在臨床實踐中去體會經(jīng)方的魅力。