李苗苗

肥厚型心肌病是一種較為少見(jiàn)的心肌疾病,但其發(fā)病原因不明,典型癥狀即心律失常和心力衰竭,該疾病主要以心室腔變小、心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚為主要特征。心血管疾病患者中,大約5%患者屬于心肌疾病,發(fā)病率正逐年上升,且男性患者多于女性。該疾病的臨床表現(xiàn)主要有心絞痛、頭暈、呼吸困難、心律失常以及心悸等癥狀,且隨著病情發(fā)展癥狀會(huì)越來(lái)越明顯［1］。心臟超聲是診斷肥厚型心肌病的常用方式,但部分患者發(fā)病早期并未出現(xiàn)明顯癥狀,易出現(xiàn)誤診情況。而心電圖監(jiān)測(cè)是心血管內(nèi)科的常用診斷方式中之一,可通過(guò)心電圖變化判斷病情?；诖?本探究對(duì)2017年8月～2019年3月接收治療的40例肥厚型心肌病患者的心電圖變化情況進(jìn)行分析,為肥厚型心肌病的臨床篩查和診斷提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月～2019年3月 本院收治的40例肥厚型心肌病患者作為研究對(duì)象。男22例,女18例；年齡41～74 歲,平均年齡(52.52±7.17)歲；其中非梗阻性厚型心肌病17例,梗阻性厚型心肌病23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均無(wú)繼發(fā)性心肌病；患者經(jīng)過(guò)磁共振成像、超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在室間隔、心尖部以及左室游離壁增厚而確診為肥厚型心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：因高血壓心臟病、肺心病、心肌炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、膜瓣病、先天性心臟病引起的心肌肥厚；心肌梗死病史；心臟超聲檢查提示出現(xiàn)室壁階段性收縮活動(dòng)異常。

1.2 方法 儀器選用12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀(日本光電,型號(hào)：9320K),取患者平臥位和側(cè)臥位,對(duì)患者進(jìn)行12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查,主要包括二尖瓣、左室短軸、胸骨旁長(zhǎng)軸、心尖四腔或五腔切面、乳頭肌及心尖部水平進(jìn)行描記,同時(shí)記錄T 波、ST 段、Q 波、心律失常、傳導(dǎo)異常情況,作標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖,并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

40例肥厚型心肌病患者中,5例患者伴家族遺傳史,占比12.50%。臨床表現(xiàn)主要有心悸或胸悶38例(95.00%)、憋 氣20例(50.00%)、頭 暈11例(27.50%)、胸痛22例(55.00%)、暈厥8例(20.00%)、勞動(dòng)性呼吸困難10例(25.00%)。

心電圖結(jié)果顯示：心律失常21例,占比52.50%,其中室性早搏15例、陣發(fā)性心房撲動(dòng)2例、陣發(fā)性心房顫動(dòng)2例、房性早搏與室早并存2例。左心室肥大18例,占比45.00%。T 波改變30例,占比75.00%,其中T 波倒置16例、T 波高聳10例、T 波正負(fù)雙向4例。ST 段改變29例,占比72.50%,其中ST 段抬高9例、ST 段下斜型下移10例、ST 段水平型下移10例。異常Q 波19例,占比47.50%,在Ⅱ、Ⅲ及avF 心電導(dǎo)聯(lián)上8例、在Ⅰ、avL 心電導(dǎo)聯(lián)上10例、Ⅴ4～Ⅴ6 導(dǎo)聯(lián)上1例,Q波時(shí)間＞0.04 s 8例、Q波時(shí)間≤0.04 s 11例,Q 波深度給予0.2～1.5 mV。房室傳導(dǎo)阻滯13例,占比32.50%,其中完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯4例、Ⅱ度莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯2例、竇房傳導(dǎo)阻滯1例。

3 討論

肥厚型心肌病是一種中老年人群常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性心肌病,臨床表現(xiàn)多樣且會(huì)累及室間隔。肥厚型心肌病是因肌小節(jié)發(fā)生基因突變導(dǎo)致的,且大多為非對(duì)稱(chēng)性左室肥厚,最顯著表現(xiàn)即室間隔肥厚,具有各種功能學(xué)、形態(tài)學(xué)、臨床表現(xiàn)。該疾病主要特征有心肌纖維化、心肌肥厚、肌原纖維及心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞以及小血管病。有研究顯示,大約25%肥厚型心肌病可能出現(xiàn)靜息性左心室流出道梗阻,且大多為女性患者,具有一定的家族遺傳性［2］。另有研究顯示,75%左右的肥厚型心肌病屬于常染色體顯性遺傳,大約55%患者有家族史。肥厚型心肌病病癥發(fā)展較慢,往往會(huì)因心律失常導(dǎo)致猝死,因此患者需保持良好的心情,注意休息且不可過(guò)度精神緊張,因?yàn)榱己玫木駹顟B(tài)會(huì)使心肌收縮力下降,充盈左心室并改善左心室壁的順應(yīng)性。肥厚型心肌病患者可從心尖內(nèi)側(cè)聽(tīng)到收縮晚期噴射性的雜音。搏動(dòng)過(guò)早、硝酸甘油、過(guò)度勞累等因素可能導(dǎo)致雜音增強(qiáng)和心肌收縮力增強(qiáng),而血管收縮藥物、握緊拳頭以及下蹲動(dòng)作等則可減輕心肌雜音及收縮力,但大多情況下并不會(huì)聽(tīng)到二尖瓣關(guān)閉不完整的雜音［3］。

肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,起病較為隱匿,主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛、非典型性心絞痛、暈厥、勞力性呼吸困難等癥狀,患者勞累時(shí)會(huì)極大增加非典型性心絞痛、勞力性呼吸困難的發(fā)生幾率,且發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng),難以用硝酸甘油控制。部分患者可能出現(xiàn)頻發(fā)性暈厥,嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心力衰竭甚至猝死。本文對(duì)40例肥厚型心肌病患者進(jìn)行研究,5例患者伴家族遺傳史(12.50%),臨床表現(xiàn)主要有心悸或胸悶38例(95.00%)、憋 氣20例(50.00%)、頭 暈11例(27.50%)、胸痛22例(55.00%)、暈厥8例(20.00%)、勞動(dòng)性呼吸困難10例(25.00%)。其中部分患者被誤診為冠心病等,經(jīng)心臟磁共振、超聲心動(dòng)圖檢查確診為肥厚型心肌病。

目前心圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、X 線(xiàn)檢查以及心內(nèi)膜下心肌活檢等方式均為肥厚型心肌病檢查的常用方式。心電圖檢查時(shí),將電極與患者心臟處位置接觸,心臟隨著電極變化也發(fā)生改變,從而觀(guān)察到肥厚型心肌病患者心臟情況。心電圖檢查時(shí)注意將衣物脫去,并提醒患者檢查前禁止服用影響心肌的藥物,以免出現(xiàn)誤診情況。本研究結(jié)果顯示心律失常21例,占比52.50%,其中室性早搏15例、陣發(fā)性心房撲動(dòng)2例、陣發(fā)性心房顫動(dòng)2例、房性早搏與室早并存2例。心律失常是大多數(shù)肥厚型心肌病患者出現(xiàn)的問(wèn)題,并且其中室性早搏最為常見(jiàn),室上性心律失常排至其后。識(shí)別心律失常對(duì)臨床疾病的治療具有重要意義,當(dāng)患者出現(xiàn)室上性快速性心律失常會(huì)加快病情發(fā)展,尤其是快速性心房顫動(dòng)會(huì)增加病情惡化程度,而發(fā)生室性心律失常可能增加猝死幾率［4-6］。左心室肥大18例,占比45.00%。左心室肥大是常見(jiàn)的心電圖特征,主要原因包括左心室游離壁原發(fā)性病變以及左心室流出道狹窄,左心室肥大提示預(yù)后效果不佳,提示需采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施,及時(shí)糾正并改善。T 波改變30例,占比75.00%,其中T 波倒置16例、T 波高聳10例、T 波正負(fù)雙向4例。ST 段改變29例,占比72.50%,其中ST段抬高9例、ST 段下斜型下移10例、ST 段水平型下移10例。肥厚型心肌病的心電圖異常表現(xiàn)較多,并具有多樣性,ST 段改變、T 波改變發(fā)生率較高,所有導(dǎo)聯(lián)均有所涉及,心電圖提示大多數(shù)ST 段改變?yōu)橄滦毙拖乱坪退叫拖乱?ST 段抬高患者較少。大多數(shù)T 波改變患者呈T 波倒置,T 波高聳和T 波正負(fù)雙向患者較少。有研究顯示,大多數(shù)情況下T 波倒置會(huì)伴有ST 段下移,但相對(duì)固定,不會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。異常Q波19例,占比47.50%,在Ⅱ和Ⅲ及avF 導(dǎo)聯(lián)上8例、在Ⅰ和avL導(dǎo)聯(lián)上10例、Ⅴ4～Ⅴ6 導(dǎo)聯(lián)上1例,Q 波時(shí)間＞0.04 s 8例、Q 波時(shí)間≤0.04 s11例,Q 波深度給予0.2～1.5 mV。肥厚型心肌病患者在心電檢查時(shí)異常Q 波較為常見(jiàn),卻具有深而窄的特點(diǎn),另外,同一導(dǎo)聯(lián)的T 波以直立特征為主。異常Q 波發(fā)生機(jī)制主要有兩種,一種是室間隔肥大導(dǎo)致初始QRS 向量增加(由左向右),另一種即心室正常激動(dòng)順序發(fā)生了改變。房室傳導(dǎo)阻滯13例,占比32.50%,其中完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯4例、Ⅱ度莫氏型房室傳導(dǎo)阻滯2例、竇房傳導(dǎo)阻滯1例。肥厚型心肌病心電圖顯示傳導(dǎo)阻滯也是主要特點(diǎn)之一,且可能在心臟各處傳導(dǎo)處發(fā)生,其中最常見(jiàn)的類(lèi)型主要有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯以及竇房傳導(dǎo)阻滯等,有研究顯示,該心電圖特征可能與病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)有一定聯(lián)系。另外,大多數(shù)肥厚型心肌病患者出現(xiàn)P 波增寬,意味著可能出現(xiàn)左房擴(kuò)大或者房?jī)?nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙。

綜上所述,肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,心電圖表現(xiàn)也多樣復(fù)雜,以前壁巨大倒置的T 波、胸前導(dǎo)聯(lián)異常Q 波、左心房增大最具有意義,診斷該疾病缺乏特異性,但具有較高的敏感度。心臟磁共振成像、超聲心電圖主要反映心室壁厚度情況,心電圖有效反映電活動(dòng)異常(主要有心肌排列紊亂所致),可見(jiàn)異常心電圖的出現(xiàn)比心臟磁共振成像、超聲心電圖更早。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)和診斷技術(shù)的不斷完善,以及臨床認(rèn)識(shí)的提高,針對(duì)無(wú)繼發(fā)性因素且出現(xiàn)上述心電圖改變的患者可進(jìn)行心臟超聲診斷,尤其是年輕患者,而心電圖可作為肥厚型心肌病的初期篩選手段,同時(shí)可結(jié)合T 波、ST 段以及QRS 波群的變化,同時(shí)結(jié)合心臟磁共振、超聲心動(dòng)圖,有助于診斷肥厚型心肌疾病?？梢?jiàn),心電圖在肥厚型心肌病疾病的臨床診斷中具有較高的價(jià)值,建議推廣使用。