孫 靜，李東雅

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南410208）

新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和進(jìn)步，提高了早產(chǎn)兒的存活率，其護(hù)理目標(biāo)已經(jīng)從提高存活率、減少殘疾逐漸轉(zhuǎn)移到促進(jìn)早產(chǎn)兒正常生長(zhǎng)發(fā)育方向[1]。隨著二孩政策的實(shí)施，我國迎來了新一輪的生育高峰。由于高齡產(chǎn)婦較多，早產(chǎn)兒出生率大幅度增高[2]。早產(chǎn)兒過早離開母體，器官形態(tài)和生理功能尚未發(fā)育成熟[3]，有較高的患病率和死亡率[4-6]。母親聲音干預(yù)（maternal sound intervention，MSI）是近年來新興的一種干預(yù)方法，由于其非侵入性操作和相對(duì)低廉的成本在西方早產(chǎn)兒護(hù)理中得到了廣泛應(yīng)用。胎兒在26周左右已出現(xiàn)聽覺反應(yīng)，隨著妊娠周數(shù)的延長(zhǎng)，聽力逐漸發(fā)育完善和成熟，胎兒能夠辨別母親的聲音，并做出反應(yīng)[7]。相關(guān)研究顯示，胎兒在宮內(nèi)聽到母親的聲音時(shí)，胎心率基線變異下降，更傾向于安靜的狀態(tài)[8]。MSI在我國早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用較少，現(xiàn)對(duì)MSI在早產(chǎn)兒護(hù)理中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)開展相關(guān)研究提供參考。

1 MSI的基本概念

MSI是通過在暖箱內(nèi)模擬孕期胎兒在子宮內(nèi)接受的聲音刺激，對(duì)早產(chǎn)兒播放錄制的母親聲音或讓母親進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行聲音刺激(講話、唱歌或講故事等)，以促進(jìn)早產(chǎn)兒生理功能穩(wěn)定和各器官功能發(fā)育成熟的一種干預(yù)方式，MSI是以家庭為中心的護(hù)理和發(fā)展性照顧的主要內(nèi)容之一。

2 MSI作用機(jī)制

傾聽母親聲音能夠拉近母嬰之間的心理距離，消除早產(chǎn)兒的緊張情緒，使其產(chǎn)生安全感，降低焦慮和恐懼情緒[9-10]。母親的子宮、胎盤為早產(chǎn)兒提供了一個(gè)天然的屏蔽器，起到了隔絕外界噪聲，保護(hù)胎兒的作用，胎兒在子宮內(nèi)就能聽到母親的心跳聲和說話聲，孕晚期母親的聲音可以為胎兒提供獨(dú)特的聲音刺激，促進(jìn)胎兒發(fā)育成熟。強(qiáng)烈的母嬰紐帶關(guān)系把母親與嬰兒親密地聯(lián)系在一起，新生兒離開母親潛意識(shí)會(huì)有焦慮、孤獨(dú)感，顯得煩躁不安，以致出現(xiàn)哭鬧。相關(guān)的研究表明，母親聲音對(duì)早產(chǎn)兒早期的大腦發(fā)育十分重要，由于在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期出生，早產(chǎn)兒缺失了母親聲音在聽覺中樞發(fā)育中的重要作用[11]。通過MSI，其頻率、音色等因素對(duì)聽覺器官產(chǎn)生信號(hào)刺激，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，協(xié)調(diào)大腦左右半球，改善大腦功能并提高智力[12]。研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒由于缺失母親聲音會(huì)導(dǎo)致大腦容積的減少、大腦白質(zhì)發(fā)育異常，導(dǎo)致較差的認(rèn)知和語言能力[13-14]。

3 MSI的效果

3.1 神經(jīng)行為狀態(tài) 早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)是其神經(jīng)發(fā)育功能的重要表現(xiàn)，安靜的行為狀態(tài)可以減少能量消耗，利于神經(jīng)發(fā)育。Webb等[15]發(fā)現(xiàn)，采用MSI的早產(chǎn)兒較常規(guī)干預(yù)的患兒有更寬的聽覺皮層。李鳳妮等[16]采用安德森行為狀態(tài)量表對(duì)干預(yù)后的患兒行為狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)MSI組患兒在干預(yù)前5 min、干預(yù)后1 h，干預(yù)后2 h的行為狀態(tài)得分低于常規(guī)護(hù)理組。然而，Picciolini等[17]采用NICU網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)行為量表（Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scal,NNNS）[18]對(duì)應(yīng)用MSI干預(yù)的早產(chǎn)兒進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MSI組和未應(yīng)用MSI組之間的神經(jīng)行為評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩者研究結(jié)果不一致可能與兩人采用量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、早產(chǎn)兒一般情況和干預(yù)時(shí)間不同有關(guān)。目前，MSI對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為狀態(tài)的影響效果尚不明確，有待開展進(jìn)一步的研究明確其效果。

3.2 心率和血氧飽和度 母親聲音是早產(chǎn)兒在子宮內(nèi)已經(jīng)熟悉的聽覺刺激，能使早產(chǎn)兒完全放松，有利于降低心率變異性，提升血氧飽和度。早產(chǎn)兒由于自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易發(fā)生呼吸驟停和心動(dòng)過緩，導(dǎo)致缺血缺氧性腦損傷。母親聲音作為一種外在的聲音刺激，可以減少呼吸暫停、心動(dòng)過緩和血氧飽和度下降的發(fā)生。Jabraeili等[19]對(duì)出生日齡大于3 d、出生體重大于2 800 g的早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)母親聲音組的早產(chǎn)兒血氧飽和度明顯偏高。Manuela等[20-22]采用MSI對(duì)患兒的心率和血氧飽和度進(jìn)行觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，在傾聽母親聲音的時(shí)候，新生兒的血氧飽和度、呼吸、心率變異性保持在一個(gè)更穩(wěn)定的水平，增加安靜覺醒狀態(tài)的比例，減少缺氧和窒息的發(fā)生。Manuela等[20]研究發(fā)現(xiàn)，MSI時(shí)早產(chǎn)兒的心率會(huì)下降。然而Picciolini等[17,23]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的心率會(huì)上升。MSI時(shí)，患兒的心率上升或下降可能與干預(yù)時(shí)兩組實(shí)驗(yàn)納入早產(chǎn)兒的胎齡、體重不同和新生兒的狀態(tài)、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方式不同有關(guān)。

3.3 認(rèn)知語言能力 采用MSI可以促進(jìn)早產(chǎn)兒的認(rèn)知、語言能力的提升。孕晚期是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，早產(chǎn)兒由于過早出生，自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，認(rèn)知、語言能力較足月出生的新生兒弱[24]。早產(chǎn)兒由于器官功能差、生命體征不平穩(wěn)，出生后常進(jìn)入NICU進(jìn)行治療，常常母嬰分離，缺失了母親聲音對(duì)早產(chǎn)兒聽力發(fā)育的刺激[25]，這些語言刺激被NICU環(huán)境中的噪聲所替代，語言輸入減少，從而導(dǎo)致認(rèn)知語言能力發(fā)育延遲。Cattani等[26]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在12月齡和24月齡時(shí)，詞匯理解和說話次數(shù)方面均落后于足月兒，落后程度約3個(gè)月。Caskey等[27]通過對(duì)孕周少于32周、出生體重小于1 250 g的36例早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)，采用數(shù)字語言處理器對(duì)患兒父母說話的字?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用貝利語言量表觀察患兒父母說話次數(shù)對(duì)患兒32周和36周語言能力的影響。研究發(fā)現(xiàn)，父母每多說100個(gè)字，早產(chǎn)兒32周時(shí)在語言方面的表現(xiàn)會(huì)增加2分。早期的語言接觸對(duì)早產(chǎn)兒的語言發(fā)展十分重要，然而目前國內(nèi)多數(shù)NICU都忽視了早期語言接觸在早產(chǎn)兒認(rèn)知、語言發(fā)育中的重要作用，從而使早產(chǎn)兒早期接觸的語言刺激減少，增加了早產(chǎn)兒的認(rèn)知、語言能力發(fā)展延遲的概率。

3.4 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 MSI可以降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。NICU的早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育尚不成熟，吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)，胃腸激素水平較低，攝入奶量較少，喂奶后容易出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃殘留量過多等情況，導(dǎo)致絕大多數(shù)早產(chǎn)兒往往不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng),喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率為38.3%[28]。早產(chǎn)兒大腦發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射不完善，易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸功能失調(diào)。臨床多采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)，由于胃腸外營(yíng)養(yǎng)易致胃腸道失用性萎縮，臨床多采用管飼喂養(yǎng)，并盡早過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)[29]。研究發(fā)現(xiàn)，母親聲音刺激能夠改善早產(chǎn)兒短期內(nèi)的喂養(yǎng)表現(xiàn)與吸吮模式，降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，縮短達(dá)到全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間[30]。Charlene等[31]對(duì)53例妊娠27～28周出生的早產(chǎn)兒干預(yù)發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組比較，MSI組的患兒有較低的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

3.5 喂養(yǎng)進(jìn)程 MSI可以縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程。早產(chǎn)兒由于吸吮和胃腸道功能發(fā)育不成熟，一般均先由管飼喂養(yǎng)，再逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到實(shí)現(xiàn)全口喂養(yǎng)的時(shí)間稱為喂養(yǎng)進(jìn)程。開始經(jīng)口喂養(yǎng)定義為首次用奶瓶經(jīng)口喂養(yǎng)奶量≥5 mL，實(shí)現(xiàn)全口喂養(yǎng)為喂養(yǎng)量達(dá)到120 mL/（kg·d），且無須管飼48 h[32]。由于經(jīng)口喂養(yǎng)是一個(gè)復(fù)雜的活動(dòng)，涉及神經(jīng)、肌肉、運(yùn)動(dòng)、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，從管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)過渡比較慢[33-34]。早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體重越低，過渡時(shí)間就越長(zhǎng)[35-36]。李鳳妮等[37]的研究中，采用母親聲音對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到實(shí)現(xiàn)全口喂養(yǎng)的時(shí)間平均縮短2.72 d。

3.6 體格生長(zhǎng) 早產(chǎn)兒在生長(zhǎng)發(fā)育和器官功能方面都處于劣勢(shì)，各系統(tǒng)發(fā)育不成熟。一項(xiàng)20年的追蹤調(diào)查報(bào)告顯示，即使在20歲時(shí)，早產(chǎn)兒的平均身高仍低于正常同齡人[38]。Inder等[39]研究表明，正常出院前缺少母親聲音接觸的早產(chǎn)兒，其生長(zhǎng)發(fā)育延遲的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加?；純郝牭侥赣H熟悉的聲音，可以穩(wěn)定情緒，降低其易激惹和緊張行為，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)節(jié)律，減少能量消耗[40]，增加各種激素分泌，特別是生長(zhǎng)激素分泌，有利于生長(zhǎng)發(fā)育[41]。馬陸騰等[42]采用MSI發(fā)現(xiàn)，患兒可以更快恢復(fù)出生體重。

3.7 多種方法聯(lián)合應(yīng)用 在臨床工作中，MSI常和其他干預(yù)措施聯(lián)用，以提高干預(yù)效果。①M(fèi)SI聯(lián)合口腔運(yùn)動(dòng)。樂瓊等[43]隨機(jī)將60例體重小于1 200 g的患兒隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采取口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組采用口腔運(yùn)動(dòng)聯(lián)合MSI法對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù),每天2次，每次10 min，連續(xù)干預(yù)14 d。研究發(fā)現(xiàn)，與單純的口腔運(yùn)動(dòng)相比，口腔運(yùn)動(dòng)聯(lián)合MSI可以顯著改善患兒的口腔運(yùn)動(dòng)失調(diào)形態(tài)、降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率和口腔感染的發(fā)生率。②安慰奶嘴觸動(dòng)母親聲音播放器。Chorna等[44-45]采用安慰奶嘴觸動(dòng)的母親聲音播放器，對(duì)妊娠34～35周出生的新生兒進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該方法可以提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效率和更快地向完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，但是該方案并沒有發(fā)現(xiàn)兩組早產(chǎn)兒的體重和激素水平有差異。③MSI聯(lián)合袋鼠式護(hù)理。Arnon等[46]采用袋鼠式護(hù)理聯(lián)合MSI的方法對(duì)住院早產(chǎn)兒每天干預(yù)20 min，發(fā)現(xiàn)袋鼠式護(hù)理聯(lián)合MSI組患兒生命體征更穩(wěn)定，這可能與患兒接觸母親皮膚和聽到母親聲音時(shí)，安全感會(huì)增加，對(duì)早產(chǎn)兒具有一定的鎮(zhèn)靜作用。但是在進(jìn)行袋鼠式護(hù)理聯(lián)合MSI時(shí)，母親聲音、母親身體氣味、母親的皮膚接觸、母親的干預(yù)護(hù)理能力和父母、醫(yī)務(wù)人員對(duì)早產(chǎn)兒的過度關(guān)注都可能對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生影響，研究效果尚待進(jìn)一步探討。

4 MSI臨床運(yùn)用需關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容

4.1 MSI類型 Manuela等[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用母親的說話聲或唱歌聲對(duì)早產(chǎn)兒的生理學(xué)影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是早產(chǎn)兒對(duì)母親的說話聲和唱歌聲的反應(yīng)行為是不同的。在傾聽母親說話的聲音時(shí)，早產(chǎn)兒傾向于保持安靜覺醒狀態(tài)，然而在聽母親唱歌時(shí)，則是處于睡眠狀態(tài)，但是這是否與母親所唱歌曲的內(nèi)容和風(fēng)格有關(guān)，尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2 MSI方式 MSI方式主要有播放錄音和進(jìn)入NICU陪伴兩種方式。我國多數(shù)醫(yī)院NICU不允許父母進(jìn)入病區(qū)陪伴，患兒的父母也僅能通過醫(yī)院攝像頭或定期開放的探視時(shí)間對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行探視。因此，國內(nèi)研究者多采用錄音設(shè)備對(duì)患兒播放母親聲音。研究者通過設(shè)備收集母親說話、唱歌或講故事的聲音，采用音頻編輯軟件去除噪聲，然后將經(jīng)過處理的聲音發(fā)送到音樂播放器上，將MP3播放器、錄音筆放置在早產(chǎn)兒暖箱內(nèi)播放[47]，少數(shù)研究者在母親聲音的基礎(chǔ)上，將母親聲音與輕緩的背景音樂合成對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)。國外研究者則通過患兒母親進(jìn)入NICU陪伴患兒，給患兒唱歌或者講故事，取得了良好的效果。有研究顯示，采用錄音或者現(xiàn)場(chǎng)唱歌的方式對(duì)胎兒進(jìn)行干預(yù)，兩組胎兒的心率和胎動(dòng)沒有明顯差異[15]。然而，采用母親陪伴唱歌的方式，在早產(chǎn)兒和母親之間會(huì)有更多的互動(dòng)，更有利于母嬰感情的培養(yǎng)。

4.3 MSI音量 目前，多數(shù)研究采用播放設(shè)備的音量控制在45～70 dB[48]，音量過高可能會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒造成損害。根據(jù)美國兒科學(xué)會(huì)的要求，NICU環(huán)境中的噪聲控制標(biāo)準(zhǔn)[49]為等效A聲級(jí)(Leq)＜45 dB，累計(jì)百分10聲級(jí)(L10)＜50 dB，最大A聲級(jí)(Lmax)＜65 dB，聲音超過60 dB就會(huì)干擾患兒區(qū)分說話聲、音樂和環(huán)境噪聲的能力[50]，聲音超過70 dB，可能會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒造成負(fù)面影響，如聽力損傷、睡眠障礙、呼吸暫停、心率和血壓升高、血氧飽和度下降等[51-52]。因此，在臨床干預(yù)的實(shí)施過程中，最好將聲音控制在60 dB以下，以免對(duì)患兒造成干擾。

4.4 其他要求 MSI效果的影響因素還包括聲音的內(nèi)容、錄制質(zhì)量、家庭參與度、干預(yù)實(shí)施者等。母親聲音錄制應(yīng)選擇孕期常聽的音樂或閱讀母親熟悉的內(nèi)容；應(yīng)在安靜的環(huán)境下錄制，錄制成功后應(yīng)進(jìn)行除噪處理，減少噪聲的干擾；MSI需要經(jīng)過培訓(xùn)的專職護(hù)士或治療師實(shí)施，在干預(yù)期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的病情觀察和生命體征監(jiān)測(cè)；如果條件允許，應(yīng)重視早產(chǎn)兒父母的作用，使他們能夠積極地參與早產(chǎn)兒的護(hù)理，增加早產(chǎn)兒和父母的互動(dòng)。采用MSI進(jìn)行干預(yù)是促進(jìn)以家庭為中心護(hù)理的重要表現(xiàn)，盡管目前提倡患兒父母進(jìn)入NICU進(jìn)行干預(yù)，但是由于患兒的病情、母親的時(shí)間、患兒父母對(duì)病情的心理承受力等各種因素的影響，患兒父母參與到NICU護(hù)理中仍然具有一定的挑戰(zhàn)性。

5 小結(jié)

MSI是以家庭為中心的護(hù)理和發(fā)展性照顧的重要內(nèi)容之一，在國外已經(jīng)非常普遍，國內(nèi)MSI在臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步發(fā)展。護(hù)理實(shí)踐顯示，母親聲音能促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，保持生命體征穩(wěn)定，促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育和語言、認(rèn)知能力提升等，使MSI在臨床中的應(yīng)用越來越受到重視，在臨床工作具有推廣價(jià)值。后續(xù)研究可以關(guān)注以下幾點(diǎn)：①設(shè)計(jì)大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)；②探討父親聲音、母親聲音和陌生人聲音等對(duì)早產(chǎn)兒的干預(yù)效果是否有差異；③發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患兒不同體質(zhì)選擇合適的音樂，探討中醫(yī)五行音樂聯(lián)合母親聲音的療效；④出院后對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪，觀察MSI對(duì)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期影響；⑤制定MSI的臨床指南，明確MSI的胎齡、音量、干預(yù)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)等，以促進(jìn)MSI在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用。