（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001）

重度顱腦損傷、腦血管疾病及顱內(nèi)占位均會造成病人昏迷，出現(xiàn)不同程度的胃腸功能紊亂[1]，需進行營養(yǎng)支持。合理的營養(yǎng)支持可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高免疫耐受、促進疾病康復(fù)。昏迷病人吸痰時，胸腹腔壓力增加，會引起胃食管反流，可能導(dǎo)致窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥。有資料報道，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)支持可以降低胃潴留的發(fā)生率，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，較鼻胃管喂養(yǎng)效率高，吸入性肺炎發(fā)生率低[2]。胃腸減壓聯(lián)合鼻腸管比單純使用鼻胃管營養(yǎng)支持效果好[1]。本研究比較鼻胃管、鼻胃管聯(lián)合鼻腸管、鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管在神經(jīng)外科重癥病人中的應(yīng)用效果及胃潴留、消化道出血、腹瀉、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況[3]?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房（ICU）2018年6月—2019年5月收治的120例重癥病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～78歲；②符合顱腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無肝、腎等其他重要臟器損傷；④入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8分；⑤入院后生存期大于2周。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦脊液鼻漏或其他因素?zé)o法置入鼻飼管的病人；②多臟器損傷和研究期間死亡者。采用隨機數(shù)字表法，將病人分為A、B、C 3組，每組40例。A組：男30例，女10例；年齡（57.33±14.57）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.13±4.32）kg/m2；使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物21例，使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI）19例；重度顱腦外傷11例，腦血管疾病15例，顱內(nèi)占位病變14例；入組時GCS評分為(5.15±1.36)分。B組：男29例，女11例；年齡（56.48±10.75）歲，BMI（23.64±5.14）kg/m2；使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物22例，使用PPI 18例；重度顱腦外傷13例，腦血管疾病15例，顱內(nèi)占位病變12例；入組時GCS評分(5.46±1.46)分。C組：男32例，女8例；年齡（57.30±16.11）歲；BMI（23.38±6.28）kg/m2；使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物20例，使用PPI 20例，重度顱腦外傷13例，腦血管疾病14例，顱內(nèi)占位病變13例；入組時GCS評分(5.38±1.52)分。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，治療及護理方法無差別。本研究征得家屬同意并簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方法 A組病人采用常規(guī)鼻胃管進行營養(yǎng)支持，以盲插法插入鼻胃管。B組采用鼻胃管聯(lián)合鼻腸管進行營養(yǎng)支持，采用間歇推進法插入鼻腸管，即徒手將螺旋形鼻腸管盲插入胃后,每隔30～60 min推進5 cm，等待通過腸蠕動使腸管下行通過幽門到達小腸[4]。C組以鼻腸管進行營養(yǎng)支持，并進行間歇鼻胃管減壓。鼻腸管插入后用X線或CT確認(rèn)位置[5]。3組病人均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？诜幬锞鶑谋俏腹茏⑷?。A組營養(yǎng)液由鼻胃管持續(xù)輸注，B組、C組營養(yǎng)液由鼻腸管微泵持續(xù)輸注。能量需求根據(jù)經(jīng)驗公式法進行計算，重癥急性應(yīng)激期病人為83.72～104.65 kJ/(kg·d)。容量從少到多，即首日500 mL，盡早達到全量。速度從慢到快，采用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度[1]。

1.2.2 效果評價 比較3組病人營養(yǎng)支持治療后第1天、第7天、第14天清蛋白值；比較3組病人反流、誤吸、吸入性肺炎、消化道出血、腹瀉、營養(yǎng)液潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥的概念界定及診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：反流即胃食管反流，通常是指胃內(nèi)容物反流進入食管；誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程[6]。本研究中病人處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱，以吸痰時吸出白色胃腸營養(yǎng)液為反流和誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。吸入性肺炎是由于胃食管返流、誤吸所引起的一種肺部炎癥，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①既往無支氣管及肺結(jié)核、肺癌、肺纖維化等肺部疾病史；②腦出血后無誘因出現(xiàn)嘔吐、嗆咳、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或痰鳴；③雙肺干濕啰音，體溫＞37℃；④外周血白細胞＞11×109/L，中性粒細胞＞70%；⑤肺CT提示一側(cè)或兩側(cè)肺部有片狀陰影[7]。消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胃液回抽有咖啡色胃內(nèi)容物，進一步進行胃液潛血試驗陽性者，或有黑便，進一步大便潛血試驗陽性者。腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為：每日排便次數(shù)＞3次，或糞便稀薄、甚至呈水樣便［8］。營養(yǎng)液潴留即胃潴留，又稱胃排空延遲或胃肌輕癱，是指胃內(nèi)容物積聚而未及時排空［9］,診斷標(biāo)準(zhǔn)為［8］：嘔吐4～6 h以前攝入的食物，或胃內(nèi)容物＞200 mL，本研究4 h抽胃內(nèi)容物1次，若抽出胃內(nèi)容物超過200 mL表示有營養(yǎng)液潴留。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進行重復(fù)測量方差分析；分類資料以頻數(shù)和率表示，進行χ2檢驗，3組比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步兩兩比較以P＜0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人營養(yǎng)狀況比較 3組病人治療后第1天、第7天清蛋白值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療后第14天，3組病人清蛋白值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，進一步進行兩兩比較結(jié)果表明，B組、C組病人的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于A組(P＜0.017），B組、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.017)。使用兩因素重復(fù)測量方差分析，球形檢驗結(jié)果顯示χ2=0.89，P＞0.05，數(shù)據(jù)符合球形對稱。不同處置方式和不同治療時間病人清蛋白值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但尚不能認(rèn)為不同處置方式與不同治療時間存在交互效應(yīng)。詳見表1。

表1 3組病人不同時間清蛋白值比較（±s） 單位：g/L

表1 3組病人不同時間清蛋白值比較（±s） 單位：g/L

注：F組間=39.71，P＜0.01；F時間=138.76，P＜0.01；F交互=4.79，P＞0.05；①與第1天比較，P＜0.017；②與第7天比較，F(xiàn)=12.36，P＜0.017。

組別A組B組C組P例數(shù)40 40 40第1天31.45±5.36 29.46±6.32 29.53±5.28＞0.05第7天30.37±4.56 31.12±4.66 31.46±4.18＞0.05第14天34.25±5.42①②36.76±4.23①②37.66±3.12①②＜0.05

2.2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況 3組病人腹瀉及消化道出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。將組間比較有差異的進行兩兩比較，結(jié)果顯示，B組營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。C組的營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。C組的營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于B組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

神經(jīng)外科重癥病人處于昏迷狀態(tài)，不能自主進食，需要通過人工喂養(yǎng)的方式進行營養(yǎng)支持。人工喂養(yǎng)方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)是較好的營養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)[10-12]，可以維持病人自主胃腸功能。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)方式主要有鼻胃管和鼻腸管兩種方式，多項研究表明，鼻腸管優(yōu)于鼻胃管[13-14]。本研究結(jié)果表明，治療第1天、第7天3組病人的清蛋白值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后第14天B組、C組病人清蛋白值高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.017)。表明鼻腸管營養(yǎng)支持效果優(yōu)于鼻胃管。這與周婭等[13,15-16]研究結(jié)果一致。表明鼻腸管的應(yīng)用可以有效地給予病人營養(yǎng)供給，使病人更快地達到全營養(yǎng)水平。但B組與C組營養(yǎng)支持第14天清蛋白值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,表明鼻胃管是否減壓對病人營養(yǎng)狀態(tài)的影響不明顯，兩組病人的營養(yǎng)都是從鼻腸管供給的，所以兩組比較無明顯差異。B組、C組營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。C組營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均小于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。分析原因可能為：單純鼻胃管營養(yǎng)支持時，胃內(nèi)容物很多，吸痰時，胸腹腔壓力增加，胃內(nèi)容物易反流到咽喉部，發(fā)生誤吸、肺炎等。因此，在3種營養(yǎng)支持方式中，鼻胃管營養(yǎng)支持發(fā)生反流、誤吸、營養(yǎng)液潴留、吸入性肺炎的發(fā)生率最高。鼻腸管和鼻胃管減壓聯(lián)合應(yīng)用時，一方面鼻腸管的應(yīng)用可以增加腸道耐受性，減少反流和誤吸[17-24]；另一方面，胃腸減壓的使用可以減輕腹脹、營養(yǎng)液潴留等，從而減少反流、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。此時，胃內(nèi)容物極少，即使吸痰、發(fā)生咳嗽等情況，胃內(nèi)容物也很少發(fā)生反流。因此，鼻腸管和鼻胃管減壓聯(lián)合應(yīng)用時，并發(fā)癥的發(fā)生率最低。而鼻胃管聯(lián)合鼻腸管的方式，因為沒有減壓措施，病人同樣會存在腹脹和營養(yǎng)液潴留的情況，只是比單獨使用鼻胃管時的癥狀輕，當(dāng)胸腹腔壓力增大時，胃腸內(nèi)容物也會反流，從而引起誤吸和肺炎。

綜上所述，鼻胃管間歇減壓聯(lián)合鼻腸管的應(yīng)用，有利于神經(jīng)外科重癥病人更早地達到全營養(yǎng)狀態(tài)，可降低腹脹、營養(yǎng)液潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。