田柳 孫永東

1 前言

孫永東教授為中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻咽喉科分會常務(wù)委員，世中聯(lián)耳鼻咽喉口齒分會常務(wù)理事，四川省中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科專委會副主任委員，瀘州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會耳鼻咽喉科專委會主任委員，現(xiàn)任西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院耳鼻咽喉科科主任、學(xué)術(shù)帶頭人。從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)、科研工作32余年?，F(xiàn)將孫教授運用“調(diào)中致和法”治療中耳疾病的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，希望各位同仁對“調(diào)中致和法”有所了解，以供參考。

2 中耳疾病簡述

中耳疾病可產(chǎn)生耳部不適、疼痛、耳脹滿感、閉塞感、耳溢液、聽力損失、耳鳴、眩暈等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，中耳疾病主要包括：①感染性疾??；②變態(tài)反應(yīng)性疾病；③良惡性腫瘤；④耳鳴；⑤耳眩暈；⑥耳聾。

中耳疾病西醫(yī)發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，可由外傷、感染、或中耳因咽鼓管阻塞所致氣壓改變等引起。中醫(yī)認(rèn)為臟腑是人體功能活動的核心，人體的四肢百骸、五官九竅、經(jīng)脈骨髓等組織器官均需要臟腑的濡養(yǎng)，方能發(fā)揮其生理功能，耳竅作為人體的一部分，其生理功能和病理活動同樣受臟腑功能活動的影響與支配。耳與五臟關(guān)系密切，本次研究主要討論脾胃與耳竅的關(guān)系；脾胃化生氣血濡養(yǎng)耳竅，脾胃強(qiáng)健，氣血充足，耳脈充盈，則耳聽聰慧，平衡有度；反之倘若脾胃虛弱，氣血生化乏源，耳脈失養(yǎng)，則產(chǎn)生耳鳴、耳聾、耳眩暈等癥。脾主生清，胃主降濁，耳為清陽之竅，脾胃的升降功能與耳竅的清靈密切相關(guān)，脾胃健運，則升降有序，耳竅清陽充養(yǎng)，則聽覺敏銳；脾胃運化失司，則升降失職，則聽覺失聰，耳鳴耳聾[1]。由此可見脾胃與中耳關(guān)系密切，吾師更是注重脾胃的調(diào)養(yǎng)，通過數(shù)十年的臨床經(jīng)驗反復(fù)驗證，獨創(chuàng)了調(diào)中致和法治療脾虛竅閉型中耳疾病，療效確切。

3 調(diào)中致和法理論詳述

孫永東教授所倡導(dǎo)的“調(diào)中致和法”是根據(jù)患者的體質(zhì)及臨床特點，化體裁方，不斷總結(jié)優(yōu)化而成。調(diào)即調(diào)理，中即指中焦脾胃，和即平衡，調(diào)中致和即通過調(diào)理中焦脾胃達(dá)到平衡的目的。孫教授認(rèn)為“和”是機(jī)體的一種最佳狀態(tài)，“和”即機(jī)體各方面處于一個穩(wěn)定的態(tài)勢，它體現(xiàn)在人體精氣神等方面。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念與辨證論治，中醫(yī)學(xué)對機(jī)體健康狀態(tài)的認(rèn)識是“陰平陽秘，精神乃治”，因此在診療過程中，只要找到不平衡的點，即找準(zhǔn)了疾病之所在，只要堅守這種“陰平陽秘”的準(zhǔn)則，求平衡即可。

中醫(yī)治療是因人而異，辨證論治，結(jié)合患者的體質(zhì)、發(fā)病節(jié)氣、生活環(huán)境，即因人、因時、因地制宜，制定適合患者的治療的方案，無論表里、寒熱、虛實、陰陽，還是皮肉、經(jīng)脈、骨髓，都離不開氣血平衡。氣血的平衡離不開整體的調(diào)理，通過“調(diào)”，使氣血通常條和。那何謂“調(diào)”？就是指對機(jī)體的調(diào)整，調(diào)和，調(diào)理。具體調(diào)什么呢？調(diào)整機(jī)體的陰陽、氣血，調(diào)氣機(jī)的升降出入。要調(diào)到何種合適的程度？平衡則是最佳狀態(tài)，平衡即中和。所以，在調(diào)氣血的同時，還要兼顧升降、出入的平衡。此即孫永東教授獨創(chuàng)的調(diào)中致和法。

4 孫光榮中和派理論是調(diào)中致和法理論的基礎(chǔ)，中藏經(jīng)是理論依據(jù)

理：脾胃為后天之本，同居中焦，為氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，耳鼻咽喉諸竅均靠脾胃所化生氣血的濡養(yǎng)，通過其升清降濁功能保證各官竅清靈。若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，或升清降濁功能失司，致諸竅壅塞失靈?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰：“脾為孤臟……其不及則令九竅不通”。又如《脾胃論·卷上·脾胃虛實傳變論》曰：“九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利”[1]。即脾虛則九竅不通論。竅以通為用，不通則病。因此只有調(diào)理脾胃，使氣血通暢，方能保證耳竅清靈。

《華氏中藏經(jīng)》是調(diào)中致和法的理論依據(jù)?！吨胁亟?jīng)·上下不寧論第九》曰：脾病者，上下不寧。脾上有心之母，下有肺之子。心血陰、肺氣陽。火生土，土生金，脾為樞，為上下氣機(jī)運行(升降出入)之關(guān)鍵。創(chuàng)新了臟腑病機(jī)之學(xué)說，可歸結(jié)為：陰陽、寒熱、虛實、上下[2]。孫光榮中和派理論是調(diào)中致和法理論的基礎(chǔ)。國醫(yī)大師孫光榮的“中和流派學(xué)術(shù)理論”囊括了中醫(yī)藥五大辨證用藥特點: 防治準(zhǔn)則達(dá)平衡、辨證論治因人而異、容易接受的治療手段、多樣化用藥方式、自然用藥取向。認(rèn)為上善、中和、下暢，和則安；中和派孫光榮臨床思辨特點: 調(diào)氣血，平升降，衡出入，達(dá)中和。提出三個“中和”的臨證觀點: 扶正祛邪益中和；護(hù)正防邪固中和；存正抑邪助中和。主張調(diào)氣血、衡出入、平升降、達(dá)中和是其辨證論治特點[3]。孫永東教授據(jù)此提出了耳竅五通道理論------中耳的通氣引流路徑(ventilation pathways)：前下為咽鼓管，上鼓室通過鼓峽樞紐與中下鼓室相通，上鼓室與鼓竇及乳突通過Prussak間隙相通。耳屬九竅之一，分為外耳、中耳、內(nèi)耳，故中耳病變同樣與脾胃關(guān)系密切，

法：調(diào)中致和，健脾益氣，開闔耳竅，整體疏通。

方：和中開竅湯。

藥：人參(生曬參)20 g、黃芪30 g、丹參10 g、白術(shù) 10 g；葛根30～45 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、香附10 g、茯苓12g、甘草6 g。

善用角藥，減毒增效，如三角藥組成：生曬參、黃芪、丹參；防風(fēng)、黃芪、白術(shù)；柴胡，黃芩，半夏；葛根、石菖蒲、郁金等。

5 調(diào)中致和法臨證經(jīng)驗

5.1對耳脹耳閉的施治

膿耳的發(fā)病機(jī)制中醫(yī)主要有勞傷氣血、風(fēng)水入耳，積熱上壅、腎氣結(jié)熱、肝膽火盛、肝風(fēng)妄動等學(xué)說?！吨T病源候論》曰：“勞傷氣血，熱乘虛而入其經(jīng)，邪歲氣血入耳，熱氣聚則生膿汁，骨謂之聤耳”?！镀諠?jì)方》曰：“夫腎氣通于耳，耳者腎之候，若其經(jīng)為風(fēng)邪所乘，毒氣蘊結(jié)于耳中，以致膿汁俱出，發(fā)悶疼痛，謂之聤耳”[1]。孫永東教授在平素的耳科疾病診治過程中，充分體現(xiàn)因人、因地、因時治異的思想，重在“調(diào)和”機(jī)體，找到其自身的平衡點。吾師甚是注重脾胃、氣血、氣機(jī)的調(diào)理。師言：膿耳之為病，日久傷及正氣，正虛邪戀致疾病反復(fù)流膿，尤其是小兒體現(xiàn)更為明顯，久病之后，邪戀而正氣久不能復(fù)，故治療上主要以扶正祛邪為主，健脾益氣，調(diào)中致和，開闔耳竅。

患者：張某，女，48歲，耳內(nèi)悶脹、閉塞，聽力下降，頭重身困，口淡納呆，大便時溏，舌淡胖苔白膩，脈細(xì)滑。搖頭時耳內(nèi)有水聲。查體：鼓膜淡黃，內(nèi)陷，中耳少許積液。診斷：耳閉(脾虛竅閉)。治法：健脾益氣、除濕化濁、宣通耳竅。方藥：生曬參20 g、黃芪30 g、丹參10 g、白術(shù) 10 g、葛根30～45 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、香附10 g、茯苓12g、甘草6 g。中藥湯劑6劑，日一劑。2周后復(fù)診時訴悶脹感減輕，大便成形，胃納增加，聽力變化不甚明顯，守方再6劑，再次復(fù)診時耳悶脹感已消失。

5.2對耳鳴的施治

《靈樞·素問》云：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空，則宗脈虛，虛則下留，脈有所竭，故耳鳴”[1]。脾胃為升降之樞紐，若脾胃功能減弱，導(dǎo)致濁陰不降，痰濕阻于耳竅，即產(chǎn)生耳鳴。高燕等[4]根據(jù)《素問·通評虛實論》 “頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生”提出脾胃虛弱致痰濕內(nèi)生，郁而化火，上擾清竅，引起耳鳴，強(qiáng)調(diào)痰火郁結(jié)的病因病機(jī)為臨床常見。 陳麗華等[5]據(jù)《素問·玉機(jī)真藏論》“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”認(rèn)為脾虛使清陽不升，濁陰不降，當(dāng)清陽試圖沖破濁陰的阻力上躍時，就會產(chǎn)生耳鳴。李育明[6]采用東垣益氣聰明湯加減治療耳鳴耳聾，以2周為1療程，3個療程后 治愈率為57.35%，好轉(zhuǎn)率為29.41%，總有效率為86.76%，可見健脾益氣治療療效顯著。

吾師孫教授認(rèn)為脾氣虛則使水谷精微不能升清達(dá)耳竅，耳失營養(yǎng)而不能維持耳的氣血關(guān)系，使氣液平衡失調(diào)，漸失聰或致耳鳴。胃主降，若胃不能降，使?jié)彡幉荒芟滦谐鲫幐[，則耳竅的濁陰輸布障礙而內(nèi)停致耳鳴[7]。耳鳴的中醫(yī)病機(jī)主要是陰陽平衡失調(diào),陽氣與濁陰互動相撞產(chǎn)生被感知的病理性聲音而致。上竅又稱陽竅，是指眼耳鼻口(七竅)，下竅又稱陰竅，為前后二陰(二竅)，清陽之氣須入上面的七個陽竅，濁陰之氣須往下走而自二陰竅排出，如果濁陰不下行出陰竅，反而還上擾陽竅，則導(dǎo)致陰陽失衡，就會產(chǎn)生耳鳴[7]?；陉庩柺Ш庵虏〉睦碚?，孫教授運用“調(diào)中致和法”治療了諸多中耳疾病患者，經(jīng)多年的臨床觀察，均收到顯著療效。

5.3對耳眩暈的施治

耳眩暈是指因耳竅功能失衡所引起的眩暈。患者的臨床表現(xiàn)主要是自覺外物或本身旋轉(zhuǎn)、有傾倒感或墜落感、惡心、嘔吐、耳鳴及耳聾等。耳眩暈患者在病情發(fā)作時，其臨床癥狀可持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)小時，部分患者的癥狀甚至能持續(xù)數(shù)天，嚴(yán)重影響患者的身心健康。西醫(yī)常使用甲鈷胺片及維生素 B1 治療該病，但西醫(yī)治療該病的效果不甚理想，治療后患者的病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為，耳眩暈是一種特殊的“眩暈”，是指耳竅功能失調(diào)所引起的眩暈?？祰鴦?范愛英,周麗華等人[8]通過辨證應(yīng)用歸脾湯治療中期不足型耳眩暈患者，研究發(fā)現(xiàn)使用歸脾湯治療中氣不足證可起到健脾益氣的作用，并獲得良好的治療效果，且病情不易反復(fù)。瀘州地處川南，霧霾較重，氣候潮濕，久致患者肺脾氣虛，清陽不升。吾師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)就診的大多耳眩暈患者脾胃虛弱，氣血虧虛，清陽不升，耳竅失養(yǎng)，致眩暈，口服調(diào)中開竅湯對脾虛竅閉型耳眩暈患者進(jìn)行治療，起到健脾益氣、開闔耳竅的作用，能明顯減輕癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)，提高療效。治以健脾益氣，升清化濁，調(diào)中致和。

5.4對耳聾的施治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“耳者……胃中空則宗脈虛……故耳鳴。”《素問·玉機(jī)真臟論》 曰：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”[9]。李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，強(qiáng)調(diào)脾胃為元氣之本、升降之樞，上之陽竅和下之陰竅共同構(gòu)成氣 機(jī)升降的基本通路?！镀⑽刚摗芬端貑枴ねㄔu虛實論篇》“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣虛，耳、目、口、鼻，俱為之病”[10]。脾胃虧損，氣血不足，不能上充于清竅，故多發(fā)耳聾。脾失健運，氣血乏源，中氣下 陷，清陽不升，耳竅失養(yǎng)或是水液不歸正化，聚濕生痰，濁陰不降，蒙塞清竅，耳竅失聰。病人除了耳 聾,尚有耳鳴、疲倦乏力、面色萎黃、大便稀溏，或有痰多胸悶、頭重如裹、納差，舌胖色淡，苔白膩，脈細(xì)弱。李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，將耳聾的病因責(zé)之于脾胃。認(rèn)為脾胃虛弱，精氣不足，耳竅失養(yǎng)；清陽不升，濁陰不降，耳竅閉塞；陰火上乘，耳竅受困均可發(fā)病。《嵩崖尊生全書》亦云：“脾胃一虛，耳目九竅不利，故治脾為耳癥第一要義”。這就為耳聾從脾論治提供了理論依據(jù)。近代名醫(yī)干祖望治療耳鳴耳聾從脾論治，重用升提藥。所謂重用升提，是指升麻3 g、葛根 6 g、柴胡3 g、蔓荊子3 g四藥合用，配以活血通竅的川芎、紅花、葛根、路路通、石菖蒲，或養(yǎng)血益精的白芍、熟地、枸杞子，或溫補(bǔ)元陽的肉蓯蓉、淫羊藿等。重者，并非 謂加重劑量，而是重用升提的藥味數(shù)，使其升舉清陽，沖擊空竅，勿慮升之太過。干老認(rèn)為耳聾乃幾年甚至幾十年的頑疾，一直處于古井無波、一潭死水的狀態(tài)，治之之法， 就是投石激瀾，然后籍機(jī)取治，以益氣健脾法治療后收效[11]。

孫永東教授治療耳聾療效獨特，認(rèn)為脾胃虛弱，氣血不足，清陽不升，耳失煦養(yǎng)，聽神失聰，故見耳聾。治療上吾師甚是注重脾胃、氣血的調(diào)節(jié)，重用人參、黃芪、丹參。人參大補(bǔ)元氣，補(bǔ)益脾肺，生津止渴，寧神益智。黃芪有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效。丹參活血調(diào)經(jīng)，祛止痛，涼血消癰，清心除 煩，養(yǎng)血安神?！兜崮媳静荨分^：“丹參，味微苦，性 微寒。色赤，入心經(jīng)。補(bǔ)心，生血，養(yǎng)心，定志，安 神寧心，健忘怔忡，驚悸不寐，生新血，去血，安生胎，落死胎。一味可抵四物湯補(bǔ)血之功”。三藥合用，氣血共調(diào)，共奏補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血活血之功[12-13]。結(jié)合醫(yī)師療法，如減少耳機(jī)應(yīng)用，避免噪音接觸，按時作息，大部分患者聽力均得到改善。

5.5對耳瘤耳菌的施治

耳瘤即西醫(yī)的耳道內(nèi)良性腫物，耳菌是發(fā)生在耳部的惡性腫瘤?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·耳部》道：“……胃經(jīng)積火耳成”?！动兛平輳健ぞ砩稀吩唬骸岸叹瓒[生，腎肝胃火結(jié)凝?！盵3]。脾胃學(xué)說認(rèn)為脾虛致運化失司，濕熱與氣血結(jié)于耳竅，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)同。脾虛失運，邪毒久稽，困結(jié)耳竅，日久血肉腐爛，滋生菌瘤。

孫教授認(rèn)為中醫(yī)診療注重人體的平衡，只有人體氣血平和，才有健康，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”的體現(xiàn)。脾胃為后天之本，乃氣血生化之源。“氣為血之帥，血為氣之母”，所以要善于調(diào)氣血。脾胃虛弱，則氣血運行失常，治療過程中應(yīng)始終貫穿健脾益氣，開闔耳竅。調(diào)氣血的同時注重氣機(jī)的升降出入，即中和派：調(diào)氣血、平升降、衡出入、達(dá)中和的臨證思辨特點。在脾虛竅閉型耳菌圍手術(shù)期的整個治療過程中，調(diào)中開竅湯取得療效頗佳。

6 調(diào)中致和法醫(yī)案

經(jīng)典醫(yī)案1：患者：方某，男，22歲，3年來耳內(nèi)反復(fù)流膿，纏綿難愈，量多且呈粘液狀，時而聞及臭味，聽力下降，受涼感冒后癥狀甚是明顯，平素易外感，疲倦，大便溏，于2017年12月19日在孫永東教授門診首診，查體見：鼓膜色白，較大穿孔，耳道內(nèi)積滿膿液，錘骨柄部分殘余，聽力檢查提示傳導(dǎo)性耳聾，舌淡苔白滑，脈細(xì)。診斷：慢性化膿性中耳炎。分析：五官的歸經(jīng)臟屬雖各不相同，但它們都位于人體頭面部，屬于“空清之竅”，均有賴于清陽之氣上升濡養(yǎng)以保證其功能的正常發(fā)揮。脾胃居中焦，主運化、升清，是人體氣血陰陽升降之樞紐。脾虛生濕，濕性粘滯，耳為清竅喜空虛，濕邪留滯清竅，脾為氣血生化之源，脾虛氣血運行生化乏源，水濕運化無權(quán)，故見耳內(nèi)反復(fù)流膿不愈，結(jié)合患者平素易外感、便溏，病位在脾肺，治以健脾益氣，升清化濁，調(diào)中致和。方選調(diào)中開竅湯：人參(生曬參)20 g、黃芪30 g、丹參20 g、防風(fēng)10 g、白術(shù) 10 g、葛根30g、石菖蒲6 g、郁金6 g、甘草6 g。4劑。2017年11月03日復(fù)診，患者訴服藥后耳內(nèi)流膿癥狀明顯好轉(zhuǎn)，也聞不見臭味了，守方連服2療程后患者復(fù)診時訴目前聽力尚未恢復(fù)，孫教授行中耳手術(shù)結(jié)合服中藥調(diào)理，顧護(hù)正氣?；颊呗犎∫庖娦惺中g(shù)治療后堅持門診口服中藥治療，遵醫(yī)囑續(xù)方治療1個月，配合醫(yī)師療法于2018年6月13日來復(fù)診，訴聽力恢復(fù)。

典型醫(yī)案2：患者：向某，女，44歲，2018年4月17日來吾師門診首診，自訴右耳漸進(jìn)性耳鳴4月，聽力下降在嘈雜環(huán)境中聽力比安靜環(huán)境中好，經(jīng)期耳鳴益甚，睡眠差，舌淡暗，苔白，脈細(xì)澀。查體見：外耳道通暢，感覺遲鈍，鼓膜變薄，未見出血、穿孔。檢查提示：耳咽管功能正常，聲導(dǎo)抗圖呈As型，傳導(dǎo)性聽力下降，氣骨導(dǎo)間距增寬。診斷：耳硬化癥。分析：陰陽失調(diào)，氣血不足，耳脈不暢，故耳漸鳴漸聾，日漸加重，經(jīng)期氣血大量流失，無以充養(yǎng)耳脈，故癥狀加重，久虛必瘀，新血不達(dá)，耳養(yǎng)不足，故感覺減退。治以益氣養(yǎng)血，通竅聰耳，調(diào)中致和。方選調(diào)中開竅湯：太子參20 g、黃芪30 g、丹參20 g、白術(shù) 10 g、葛根10 g、柴胡10 g、石菖蒲6 g、郁金10 g、香附10 g、茯苓12g、甘草6 g。3劑服用后復(fù)診患者訴服藥后耳鳴癥狀好轉(zhuǎn)，守方3療程后耳鳴已止，頭腦清醒，睡眠質(zhì)量改善，右耳聽力提高。

7 小結(jié)

孫永東教授臨床思辨深受國醫(yī)大師孫光榮思想的影響，基于平衡理論，獨創(chuàng)了“調(diào)中致和”的治法，經(jīng)過臨床觀察及研究，在不斷優(yōu)化改善后成方“和中開竅湯”，經(jīng)多年的臨床觀察，諸多中耳疾病患者收到顯著療效。此方療效確切、安全，且可調(diào)護(hù)一身正氣，促進(jìn)疾病康復(fù)，是安全有效的中藥湯劑，值得推廣應(yīng)用。下一步研究方向是“調(diào)中致和法干預(yù)中耳疾病圍手術(shù)期的多中心隨機(jī)對照試驗”，為中藥復(fù)方網(wǎng)絡(luò)化藥理的機(jī)制研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。