古展鑫 劉 銳 劉華盛

(廣西中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，廣西 南寧 530001)

呃逆最早見于《內經》，稱作“噦”，作呃逆義，現(xiàn)代臨床是指氣逆上沖咽喉，喉間急發(fā)疾聲不能自止的一種病癥，可單獨存在，亦可與其他病互見。生理性呃逆常見于多食過飽、急促進食或攝入過冷過熱食物、酒水飲品等，為一過性呃逆。而頻繁呃逆或間歇性發(fā)作>24 h者，稱為病理性呃逆，多與中焦虛寒、氣滯、胃熱、食積或下元虧虛攝納無權有關[1]。中醫(yī)學認為，呃逆病因有虛有實，或虛實夾雜，究其根本在于氣機失調。中焦脾胃為氣機升降樞紐，呃逆之作，總屬胃之濁陰不降，脾之清陽不升，上下不能交泰。欲使氣機升降得序，治療呃逆頻作，全在“調”法。

李桂賢，廣西中醫(yī)藥大學教授，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆廣西名中醫(yī)。李教授從醫(yī)40余載，尤擅治中焦脾胃諸病，多以中焦脾胃為切入點，屢獲佳效。茲將李教授辨治呃逆經驗總結如下。

1 呃逆病位、病因、病機

1.1 病位 《素問·宣明五氣》云“胃為氣逆，為噦為恐”，《靈樞·口問》載“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦”，可見呃逆病位在胃。

1.2 病因 呃逆病位在胃，病理性質有寒熱虛實之分，實證者多寒凝、氣滯、火郁、食積；虛證者多胃陰不足、中焦虛寒、腎氣虧弱或久病體虛。若呃逆聲高有力，連續(xù)頻作，多屬實證；若遇年老及大病久病之際，其聲低緩，氣不接續(xù)，多屬虛證；若呃聲高亢，口臭酸腐，多屬熱證；若呃聲沉緩有力或無力，口中泛吐清水，或口淡無味，懼飲冷，畏寒，則為寒證[2]。

1.3 病機 呃逆一證，總由胃氣上逆動膈所致，中焦乃脾胃氣機升降之樞紐，為呃逆之作關鍵。呃逆發(fā)病還與肺、腎、肝有關。《臨證指南醫(yī)案》提出“肺氣郁痹,亦能為呃”，肺居膈上，其氣以通降為順，《靈樞·經脈》說“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，《靈樞·口問》更提出了“補手太陰，瀉足少陰”及“肺主為噦，取手太陰”的治法。肺胃相連，肺氣與胃氣共同構成三焦氣機通道，皆以通降為順。膈居肺胃之間，若肺胃氣機不能宣發(fā)通降，可使膈間氣機失于和降，逆氣上擾引動喉間，發(fā)為呃逆。《靈樞·雜病》首次記載取嚏宣肺以止呃逆的方法，“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已，無息而疾迎引之，立已，大驚之，亦可已”是為其法。腎主納氣，主臟腑氣化，《類證治裁》云“肺為氣之主，腎為氣之根”，可見氣的生發(fā)及肺胃之氣升降，有賴于腎氣納攝。若久病及腎，或體虛，肺胃之氣失于腎之攝納，則沖氣上逆，氣逆動膈而成呃。脾胃氣機升降還有賴于肝氣條達，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》認為“凡有忍氣郁結積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”，若肝氣失于疏泄，郁滯中焦，必橫逆犯胃，使胃氣不能降濁，胃失通降，從而導致胃氣上逆動膈，發(fā)為呃逆。因此，呃逆病位在胃，基本病機為胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈，并與肺氣是否通降、肝氣是否條達、腎氣是否攝納有關。

2 辨治特點

2.1 病證結合 辨證論治和整體觀念為中醫(yī)理論體系的主要特點。李教授認為，辨證與辨病結合才能全面認識疾病。只有證而病不立，則無法有的放矢；只有病而證不明，則無法從根本解決問題。李教授臨證首先“辨病”以確診，辨病是對病的總體把握，然后再“辨證”以定證，明白疾病的階段或類型，此所謂“以辨病為先，以辨證為主”，堅持辨證與辨病結合。由于誘發(fā)因素、病理原因及疾病發(fā)生機制不一，導致疾病具有時空性、動態(tài)性特征，因而中醫(yī)有“同病異治”的說法[2]。呃逆基本病機為胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈，但也與諸臟腑有關，故須病證結合來遣方用藥。

2.2 重視舌診 中醫(yī)學認為，心開竅于舌，舌為脾之外候，苔為胃氣上蒸所成，吳坤安在《辨舌指南》云“舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生”，可見舌苔諸象與脾胃關系最為密切[3]。呃逆病位在中焦脾胃，重視舌診是李教授辨治呃逆一大特色。李教授認為，嶺南地區(qū)地卑霧障，雨水充沛，陽熱熾盛，濕受熱而蒸騰散發(fā)，天暑下迫，地熱上蒸，濕氣彌漫，人常困于濕熱之中，凡所病多夾濕。呃逆為病，亦不例外。臨床見舌苔厚而膩者，其濕郁內蘊，胃之濁陰不降，脾之清陽不生，李教授常先以燥濕理氣、芳香化濕之品豁達脾胃為先。凡所治病，須先求脾胃運化得司，能受藥汁，而舌苔厚膩者必先從濕解。中焦如漚，若濕濁不除，蘊結體內，纏綿難愈，內毒叢生，加之納藥不受，藥力不可觸達中病，反助諸邪，恐閉門留寇。氣味芳香類藥物能行能透，善調氣機，能散表邪，可宣化、透化濕濁，故李教授常用芳香化濕之藿香、佩蘭、蒼術、厚樸、砂仁、白豆蔻、扁豆宣化濕濁，調氣和胃。

2.3 以“調”求和 呃逆總體病機為胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈所致，而氣機通暢與肺氣是否通降、肝氣是否條達、腎氣是否攝納有關。脾氣主升，胃氣主降，斡旋諸氣于內，為人體氣機升降之樞紐。氣機失調，諸疾相應而生，有氣機阻滯或不能外達，或離散太過不能內守，或上升不及、下降太過而為“氣陷”，氣上升太過、下降不及則為“氣逆”。中國古代哲學有“陰陽貴和”的思想，陰陽自和是人體自我協(xié)調和自我恢復平衡的能力，陰陽合和，萬物自生[4]。國醫(yī)大師顏正華臨床治療呃逆，亦以疏導“氣機”為要義，注重理氣調氣，用藥多采用疏肝理氣、和胃降逆之品，與李教授“調氣和中法”不謀而合[5]。李教授認為，對于氣機失調，不應一味扶正或祛邪，更不應一味重降逆氣，而當以“調”法求和為貴，常用自擬方調氣降逆湯調和上下，通達內外。藥物組成：柴胡9 g，升麻9 g，淡豆豉15 g，姜半夏12 g，厚樸12 g，陳皮9 g，砂仁6 g，木香6 g，丁香3 g，柿蒂15 g，赭石30 g，甘草6 g。李教授受李東垣學術思想影響頗深，認為“百病皆由脾胃衰而生”。調氣降逆湯方中先入柴胡升提肝脾之氣，治氣者用藥宜輕，故柴胡皆從質輕，6～9 g為宜。升麻升陽舉陷，《本草匯言》謂“升麻……此升解之藥，故風可散，寒可驅，熱可清，下陷可舉，內伏可托”。半夏姜制，取其止嘔逆下氣之意，《名醫(yī)別錄》言其“消心腹胸膈痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆”，《藥性賦》更言其“大和脾胃氣”。淡豆豉有除煩宣郁之功，《本草綱目》認為其“下氣，調中，治傷寒溫毒發(fā)痘，嘔逆”，張仲景在《傷寒論》“梔子豉湯”證即為其用，《外臺秘要》云“但閉氣抑引之”，孫思邈在《千金要方》亦載有簡單驗方“煮豉三升，飲汁佳”，結合呃逆病機，若因氣無所發(fā)而為逆，配伍輕宣之淡豆豉宣肺氣。厚樸、陳皮、砂仁、木香雖皆為行氣理氣之品，但其所主諸氣有所不同。厚樸疏導下行之氣，陳皮理中焦之氣，砂仁、木香相須為用，斡旋中焦氣機，兼醒脾和胃，諸理氣藥合用，意求三焦氣機得暢。結合“辨病”氣機上逆脾胃動膈一癥，加丁香、柿蒂、赭石取義《衛(wèi)生寶鑒》中丁香柿蒂散，降逆止呃為治其標。和之以甘草，調和諸藥，緩其氣逆。全方立意在于“調”，以達氣機升降有序為本，而非一味降逆。李教授認為，一味重用降逆之品，氣機下陷，物極必反，當求上下交泰，寓降逆于宣暢。

2.4 穴位點按 《靈樞·刺節(jié)真邪》認為“用針之類，在于調氣”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，刺激不同腧穴，可激發(fā)外周自主神經性生理傳導作用，這些神經信號傳入大腦皮層的高級中樞后，通過神經信號的反饋作用，整合體液或神經等途徑實現(xiàn)對靶器官的調節(jié)[6-7]。由此可見，刺激特定穴位后中樞神經傳導機制所產生的抑制迷走神經興奮的作用可緩解膈肌痙攣，是穴位點按法治療呃逆的基本原理。李教授根據(jù)多年臨床經驗，常選攢竹作為降逆止呃的經驗用穴，眾多臨床工作者也常用攢竹治療呃逆[8-9]。攢竹為足太陽膀胱經穴，能疏泄太陽膀胱經氣，而足陽明胃經與足太陽膀胱經相交，經絡相通，間接疏導脾胃經絡氣機；因足太陽膀胱經挾脊，故與膈、脾胃相連；此外，攢竹位于眼胞，是中醫(yī)的“肉輪”，又屬鼻針的胸穴，可調理胸脅氣機，予重刺激可寬胸利膈，降逆止呃。太沖，足厥陰肝經之原穴，常用于平肝胃之逆氣，取“上病下治”之意，配攢竹引氣血下行。操作上，囑患者仰臥或坐位，閉目以集中精神，將注意力聚于丹田，配合呼吸運動作吞咽動作，刺激強度因人而異，但多行重刺激手法。除此之外，內關為手厥陰心包經的絡穴，而心包經下膈聯(lián)絡三焦，通過內關可調節(jié)全身氣機；合谷乃手陽明大腸經穴，其與肺膈相連，合谷、太沖相伍，一陽一陰，一升一降，相互為用。因此，李教授常選合谷、內關與之相伍，相得益彰。此法對一過性呃逆、單純性呃逆效果頗佳，同時對頑固性呃逆患者亦可起到緩氣降逆作用。

2.5 調暢情志 呃逆常伴胸膈痞滿、胃脘脹悶、情志郁結等癥狀，此為氣機不調所致?！皯n思則氣結”，思慮太過，最易傷脾，脾胃既傷，脾氣運化失司，氣機失調，呃逆愈甚。《素問·陰陽應象大論》云“怒傷肝”“思傷脾”，但“喜勝憂”，說明情志可致病，也可治病。李教授治療肝郁氣滯型呃逆時，常配伍使用郁金、醋香附、合歡花等解郁調氣，囑患者放松心情，調節(jié)好心態(tài)，與人積極溝通，也建議家屬營造愉快輕松的生活氛圍，此所謂“以情勝情”法。

3 典型病例

李某，男，35歲。2017-03-25初診。主訴：反復呃逆1年余。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆、噯氣頻作，餐后甚。自覺胸中氣逆上沖咽喉，時反酸，胃脘時有脹悶不適。平素多熬夜，嗜食酸辣?？淘\：口苦，口干欲飲，兩脅痞悶，乏力氣短，五心煩熱，汗多，寐可，納欠佳。大便偏干，每日1行，小便調。舌紅，苔少，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：淺表性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：呃逆。證屬胃氣陰不足，虛火上逆。治宜益氣養(yǎng)陰和胃，調氣降逆止呃。方用生脈散合調氣降逆湯加減。藥物組成：太子參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，海螵蛸15 g，柴胡10 g，升麻6 g，淡豆豉15 g，木香6 g，砂仁(后下)6 g，厚樸15 g，丁香3 g，柿蒂30 g，赭石30 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服用7劑。同時取雙側攢竹、魚腰、太沖行點按手法，共點按30 min，每日3次。囑飲食有度，調暢情志。2017-04-01二診，患者訴服藥3 d后，呃逆基本消失，口干欲飲、五心煩熱亦減，惟覺胸脅滿悶不舒，初診方去丁香、柿蒂，加旋覆花15 g、白芍25 g、沙參15 g、川楝子10 g，服15劑，病愈。

按：本例患者胸中氣逆上沖咽喉，時反酸，胃脘時有脹悶不適，平素多熬夜，嗜食酸辣，導致陰液不足，無以滋養(yǎng)肝絡，肝氣橫逆犯及胃腑，胃失和降發(fā)為呃逆，此所謂“胃汁竭，肝氣逆”[10]。李教授尤重舌診，患者舌紅，苔少，脈弦數(shù)，其因為夜不得寐則傷肝陰、耗肝血，久嗜酸辣則生內熱，內熱郁久則傷胃之氣陰，所謂津血同源，而肝血愈耗、陰液愈虧，肝絡失養(yǎng)，則見口苦口干、兩脅痞滿不舒；胃之氣陰虧虛，則見乏力氣短、五心煩熱、口苦口干、舌紅苔少之象。四診合參，此為胃傷陰虛，陰液不足，木挾相火直沖清道而上，造成虛火上逆。故治療以益氣養(yǎng)陰和胃、調氣降逆止呃為法。李教授效仿張錫純益胃養(yǎng)陰法，取太子參、麥冬以益氣生陰為本；用五味子酸澀之品養(yǎng)肝榮陰，以充養(yǎng)肝絡為次；海螵蛸、砂仁、木香、厚樸以制酸理氣和胃；輔之柴胡、升麻、淡豆豉疏肝發(fā)郁調氣，丁香、柿蒂、赭石降逆調氣，甘草調和諸藥。諸藥相伍，共奏益胃生津、降逆止呃之效。太沖為足厥陰肝經之原穴，常用于平肝胃之逆氣，取“上病下治”之意，配攢竹引氣血下行。攢竹、魚腰為治療呃逆、噯氣經驗用穴，點按二穴收降逆平沖之功，助理氣和胃之效。同時囑患者治療期間盡量保持情志暢達，此所謂“以情勝情”法，使脾胃氣機升降有序。二診時患者呃逆基本消失，故去降逆力強之丁香、柿蒂，加藥性趨下之旋覆花兼收余功；其余諸癥好轉，惟覺胸脅仍有滿悶不舒，加白芍、沙參、川楝子以疏理胸脅氣機，固補陰液。繼進15劑，病愈。

4 結 語

李教授對呃逆辨治精要，注重辨證與辨病結合，尤重舌診，以舌象和病癥辨方藥，結合穴位點按手法，注重身心同治，協(xié)調脾胃氣機升降，調理肝脾氣血，治病立法以和為貴，創(chuàng)立“調氣和中”辨治方法，豐富了呃逆診治理論。

(指導老師：李桂賢)