丁金磊 余方輝 邴興紅 何天峰 褚曉彥 陶善平

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海 201888)

椎動(dòng)脈型頸椎病是指因長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確，導(dǎo)致頸椎變形或骨質(zhì)增生，周圍軟組織彈性變差或鈣化，對(duì)頸椎附近的動(dòng)脈和交感神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，而出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足并引發(fā)以眩暈為主要表現(xiàn)的一系列癥狀，可伴有頭痛、頸部僵硬痠痛、惡心、嘔吐、耳鳴，甚至?xí)炟?、猝倒等[1]。臨床中椎動(dòng)脈型頸椎病的治療以非手術(shù)療法為主，通過西藥、針刺、中藥、推拿等多種手段改善患者頸部力學(xué)狀態(tài)，減輕或消除肌肉僵硬和血管痙攣，增加椎動(dòng)脈供血，從而改善患者的臨床癥狀[2-5]。2016-12—2019-12，我們采用項(xiàng)七針針刺聯(lián)合太陽和大椎穴刺血治療椎動(dòng)脈型頸椎病43例，并分別與單純項(xiàng)七針針刺治療42例、太陽和大椎穴刺血治療42例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部127例均為上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科(65例)、推拿科(32例)及康復(fù)科(30例)門診椎動(dòng)脈型頸椎病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。治療組43例，男19例，女24例；年齡23～55歲，平均(41.03±9.18)歲；病程1～240周，平均(44.7±9.3)周。項(xiàng)七針組42例，男18例，女24例；年齡20～54歲，平均(42.32±9.20)歲；病程1～192周，平均(43.1±10.5)周。刺血組42例，男20例，女22例；年齡22～53歲，平均(40.96±9.38)歲；病程1～204周，平均(45.1±9.1)周。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》中椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。頭位或體位改變時(shí)可誘發(fā)出癥狀，發(fā)作時(shí)有一種以上椎-基底動(dòng)脈缺血的癥狀，可伴有交感神經(jīng)刺激癥狀，如惡心、嘔吐等；旋頸試驗(yàn)陽性，發(fā)作時(shí)相關(guān)檢查可發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈缺血的體征，如眼球震顫、平衡障礙等；頸椎X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間隙狹窄、寰樞椎錯(cuò)位等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～55歲，臨床分型為椎動(dòng)脈型頸椎??；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他類型頸椎病者；排除繼發(fā)性眩暈，如高血壓、眼源性、耳源性眩暈及顱內(nèi)腫瘤等。合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病者；患有惡性腫瘤、結(jié)核、骨折、明顯骨質(zhì)疏松及急性感染者；服用腦血管疾病藥、抗眩暈藥等可能影響評(píng)定結(jié)果者；孕期或哺乳期患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予項(xiàng)七針聯(lián)合刺血療法治療。

1.3.1.1 項(xiàng)七針治療 取穴：風(fēng)池(雙側(cè))、完骨(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、風(fēng)府。針刺方法：患者取俯臥位，穴位常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)，風(fēng)池向鼻尖方向斜刺1.5～2.5 cm，風(fēng)府向下頜方向刺1.5～2.5 cm，天柱直刺1.5～2.5 cm，完骨直刺1.5～2 cm，諸穴得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，期間行針1次。隔日治療1次，6次為1個(gè)療程。

1.3.1.2 刺血療法治療 取穴：太陽(雙側(cè))、大椎。針刺方法：太陽穴針刺時(shí)患者取側(cè)臥位，大椎穴針刺時(shí)取俯臥位。穴位常規(guī)消毒，術(shù)者戴一次性無菌手套，刺前可令患者深吸一口氣并憋住，以減輕疼痛，用12號(hào)注射器針頭，針頭斜面朝上，迅速刺破穴區(qū)皮膚，共刺3針，出血時(shí)可用手指在旁擠壓，并用酒精棉球擦拭針孔以幫助排盡淤血。太陽穴刺血后，用干棉球在局部按壓1 min。大椎穴再在刺血處用中號(hào)火罐(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)拔罐，留罐10 min。一般太陽穴每穴出血量2 mL左右，大椎穴出血量10 mL左右。太陽和大椎交替選用，隔日治療1次，6次為1個(gè)療程。

1.3.2 項(xiàng)七針組 單純采用項(xiàng)七針針刺治療，取穴及操作同治療組。

1.3.3 刺血組 單純采用太陽和大椎穴刺血療法治療，取穴及操作同治療組。

1.3.4 療程 3組均治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，治療結(jié)束后隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察3組臨床癥狀、體征變化情況，并評(píng)價(jià)療效。比較3組治療前、治療后及治療后3個(gè)月時(shí)病情恢復(fù)情況，采用頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ESCV)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括對(duì)患者眩暈、頸肩痛、頭痛的臨床癥狀評(píng)估和日常生活與工作、心理與社會(huì)適應(yīng)的生活功能評(píng)估，總分30分，評(píng)分越高說明患者恢復(fù)越好。比較3組治療前、治療后及治療后3個(gè)月椎動(dòng)脈[包括左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)]和基底動(dòng)脈(BA)平均血流速度變化情況，采用德國西門子公司ELECRE SONOLINE全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：眩暈及相關(guān)癥狀、體征消失，頸部功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，ESCV評(píng)分增加≥90%；顯效：眩暈及相關(guān)癥狀、體征基本消失，頸部功能明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕微不適，ESCV評(píng)分增加≥75%，<90%；好轉(zhuǎn)：眩暈及相關(guān)癥狀、體征減輕，但均不顯著，ESCV評(píng)分增加≥30%，<75%；無效：眩暈及相關(guān)癥狀、體征無改善，ESCV評(píng)分增加<30%[6]。

2 結(jié) 果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例

由表1可見，治療組與項(xiàng)七針組、刺血組總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于項(xiàng)七針組、刺血組。項(xiàng)七針組與刺血組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組治療前、治療后及治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分變化比較 見表2。

表2 3組治療前、治療后及治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分變化比較 分，

由表2可見，3組治療后、治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分與本組治療前比較均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分與本組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后及治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分與項(xiàng)七針組、刺血組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評(píng)分均高于項(xiàng)七針組、刺血組，但項(xiàng)七針組、刺血組治療后、治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前、治療后及治療后3個(gè)月LVA、RVA及BA血流速度變化情況 見表3。

由表3可見，3組治療后、治療后3個(gè)月LVA、RVA及BA血流速度與本組治療前比較均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3組治療后3個(gè)月LVA、RVA及BA血流速度與本組治療后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后、治療后3個(gè)月LVA、RVA及BA血流速度與項(xiàng)七針組、刺血組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組血流速度均快于項(xiàng)七針組及刺血組，但項(xiàng)七針組、刺血組治療后、治療后3個(gè)月LVA、RVA及BA血流速度組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組治療前、治療后及治療后3個(gè)月LVA、RVA及BA平均血流速度變化比較

3 討 論

椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為長(zhǎng)期的頸部姿勢(shì)不正確，導(dǎo)致頸椎椎體受力異常是其發(fā)生的主要原因，引起椎動(dòng)脈走行迂曲，彈性變差，并被周圍異常增生的骨質(zhì)和軟組織壓迫，血流速度減慢，從而產(chǎn)生眩暈、耳鳴、頸肩痛等一系列癥狀，其中椎動(dòng)脈痙攣或受壓導(dǎo)致腦干等組織供血不足是產(chǎn)生眩暈的重要原因[8]。經(jīng)顱多普勒超聲是檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的主要檢查方法，與其他方法相比其具有無痛、無創(chuàng)、成本低、操作方便的特點(diǎn)[9]。椎動(dòng)脈型頸椎病最典型的特點(diǎn)就是椎-基底動(dòng)脈狹窄或痙攣引起的腦供血不足，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈收縮期血液流速降低，而經(jīng)顱多普勒超聲檢查可以準(zhǔn)確反映出其血流速度的異常變化，是臨床評(píng)價(jià)治療療效的常用方法[10]。臨床上對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病首選保守治療，多是通過減輕椎動(dòng)脈周圍組織痙攣、粘連，改善頸部血液循環(huán)，或是通過刺激穴位感受器反射性降低交感神經(jīng)興奮性，緩解椎-基底動(dòng)脈血管痙攣，從而改變椎-基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，降低血液黏滯性，增加腦組織供血供氧，減輕眩暈、頸肩痛、頭痛等癥狀，中醫(yī)療法在其中發(fā)揮了重要作用[11]。

椎動(dòng)脈型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)頸性眩暈、頭痛等范疇，歷代醫(yī)家多認(rèn)為其是多種原因?qū)е碌慕?jīng)絡(luò)閉阻，氣滯血瘀所致。南宋·楊士瀛《仁齋直指方論》有言“瘀滯不行，皆能眩暈?！?，提出了因瘀致眩。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》中記載“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”，清·唐容川《血證論·瘀血》論及“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷，不省人事”，可見瘀在眩暈的發(fā)生中具有重要作用，故臨床治療也應(yīng)以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、清利頭目為原則。針刺療法有很好的疏通經(jīng)絡(luò)氣血作用。項(xiàng)七針是全國名中醫(yī)單秋華教授治療椎動(dòng)脈型頸椎病的常用針法，取穴頸部風(fēng)府及雙側(cè)的風(fēng)池、天柱、完骨，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，已在臨床上取得很好療效[12-14]。其中風(fēng)府為督脈腧穴，直通腦髓，刺之可補(bǔ)腦益髓，通關(guān)開竅；風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈交會(huì)穴，經(jīng)氣經(jīng)此穴上行至頭部，刺之可祛風(fēng)活血，醒腦開竅；天柱為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，足太陽膀胱經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，刺之有疏通頭頸部氣血運(yùn)行之效，氣機(jī)調(diào)達(dá)，脈絡(luò)通暢，則腦竅得養(yǎng)；完骨為足少陽膽經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，刺之可調(diào)暢氣機(jī)，疏肝利膽。項(xiàng)七針取穴精簡(jiǎn)，諸穴合用，可以通調(diào)頸項(xiàng)部氣血，起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、清利頭目止眩的功效。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，項(xiàng)七針取穴周圍血管神經(jīng)豐富，針刺治療可有效改善局部肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，消除局部異常代謝產(chǎn)物，改善椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加血流速度[15]；項(xiàng)七針還能夠通過調(diào)節(jié)血清一氧化氮(NO)、血漿內(nèi)皮素(ET)及血栓素B2(TXB2)水平變化，降低交感神經(jīng)的興奮性，反射性擴(kuò)張椎動(dòng)脈，改善腦干、前庭神經(jīng)核、內(nèi)耳等部位的缺血，從而改善眩暈癥狀[16]。

刺血療法又稱為刺絡(luò)、刺血脈、解結(jié)等，是中醫(yī)傳統(tǒng)針灸療法之一，具有祛瘀通絡(luò)的功效?！鹅`樞·九針十二原》記載：“凡用針者,虛則實(shí)之,滿則泄之,菀陳則除之,邪勝則虛之?！薄拜谊悇t除之”就是指刺血療法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)，切而循之……一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！碑?dāng)病邪侵襲人體，或臟腑功能失調(diào)，而致氣血瘀滯時(shí)，脈絡(luò)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，直接用針具刺中瘀滯之絡(luò)脈，就能使絡(luò)脈之中的瘀血迅速去除，氣血隨之得以疏通，臟腑功能得以恢復(fù)[17]。椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)生與經(jīng)絡(luò)氣血瘀結(jié)密切相關(guān)，而刺血療法又擅長(zhǎng)于通絡(luò)、活血、化瘀，因此我們采用刺血療法進(jìn)行針對(duì)性治療。大椎屬于督脈腧穴，為督脈與手足三陽經(jīng)的交會(huì)穴，諸經(jīng)陽氣會(huì)聚于此，督脈又上行入絡(luò)于腦，刺血治療可使脈道通利，達(dá)到行氣活血、醒腦開竅的功效，再輔以火罐拔罐，可進(jìn)一步宣散氣血，疏通經(jīng)脈，有效減輕頸項(xiàng)部僵硬、眩暈、頭痛等癥狀[18]。太陽為經(jīng)外奇穴，主治頭痛、偏頭痛、眩暈等癥，刺血治療具有清利頭目、醒腦開竅止眩的功效[19]?，F(xiàn)代研究表明，刺血療法通過刺破靜脈管壁，可引起局部微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的改變，調(diào)節(jié)凝血及纖溶系統(tǒng)的功能，進(jìn)而改善點(diǎn)刺周圍組織的代謝環(huán)境，改善微循環(huán)，促進(jìn)病情康復(fù)[20]；刺血療法還可通過影響血流剪應(yīng)力而產(chǎn)生調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，引起血管平滑肌細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間及血管局部和整體的調(diào)節(jié)反應(yīng)，而起到治療作用[21]。

ESCV量表是王楚懷等在參考相關(guān)康復(fù)評(píng)定資料的基礎(chǔ)上，制訂的評(píng)價(jià)椎動(dòng)脈型頸椎病患者臨床癥狀和生活功能的量表，其效度和信度良好，已被臨床廣泛推廣和應(yīng)用[7，22]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于項(xiàng)七針組、刺血組(P<0.05)，治療后、治療后3個(gè)月ESCV評(píng)分均明顯高于項(xiàng)七針組、刺血組同期，LVA、RVA及BA血流速度明顯快于項(xiàng)七針組、刺血組同期(P<0.05)。提示項(xiàng)七針聯(lián)合刺血療法治療椎動(dòng)脈型頸椎病臨床療效確切，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活功能，增加椎-基底動(dòng)脈血流速度，提高臨床療效，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定可靠，2種療法合用相得益彰，具有協(xié)同作用，值得臨床借鑒參考。