王振祥，李志剛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

李志剛教授、主任醫(yī)師，現(xiàn)任河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腫瘤一病區(qū)主任，研究生導(dǎo)師，獲河南省第六屆優(yōu)秀醫(yī)師獎(jiǎng)，2015年度河南省醫(yī)德標(biāo)兵。李教授現(xiàn)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)熱療專業(yè)委員會(huì)微波腫瘤熱療專委會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)藥教育學(xué)會(huì)臨床合理用藥專業(yè)委員會(huì)副主委，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)理事，河南省中醫(yī)腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委，河南中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤介入及姑息治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員，河南省老年學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委，鄭州市腫瘤化療專業(yè)委員會(huì)常委，河南省呼吸與危重癥學(xué)會(huì)專科分會(huì)委員，河南省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤藥物臨床研究轉(zhuǎn)移委員會(huì)副主委，河南省抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主委。脾位于腹腔上部，膈膜之下，與胃以膜相連，“形如犬舌，狀如雞冠”，與胃、肉、唇、口等構(gòu)成脾系統(tǒng)。脾主運(yùn)化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢，胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，主通降，與脾相表里，共有“后天之本”之稱，四肢百骸皆賴以所養(yǎng)。

1 生理機(jī)能與特性

1.1 脾的功能

①運(yùn)化水谷。水谷，泛指各種飲食物。脾運(yùn)化水谷是指脾對(duì)飲食物的消化吸收作用。“脾主運(yùn)化，胃司受納，通主水谷”(《類經(jīng)·藏象類》)?！捌⒅韵ニ日?，非為磨之能礱，杵之能舂也，以氣吸之，而食物不墜焉耳。食物入胃，有氣有質(zhì)，質(zhì)欲下達(dá)，氣欲上升，與胃氣熏蒸，氣質(zhì)之去留各半，得脾氣一致，則胃氣有助，食物之精得以盡留，至其有質(zhì)無(wú)氣，乃縱之使去，幽門(mén)開(kāi)而糟粕棄矣”(《醫(yī)述》引《醫(yī)參》)。②運(yùn)化水濕。運(yùn)化水濕又稱運(yùn)化水液，是指脾對(duì)水液的吸收和轉(zhuǎn)輸、調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝的作用，即脾配合肺、腎、三焦、膀胱等臟腑調(diào)節(jié)、維持機(jī)體水液代謝平衡的作用。③脾主生血。脾為后天之本，氣血生化之源。脾運(yùn)化的水谷精微是生成血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。故《景岳全書(shū)·血證》云：“血……源源而來(lái)，生化于脾。”④脾主統(tǒng)血。“脾統(tǒng)諸經(jīng)之血”(《名醫(yī)匯粹》)，“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”(《沈注金匱要略·卷十六》)。脾氣能夠統(tǒng)攝周身血液，使之正常運(yùn)行而不致溢于血脈之外。脾統(tǒng)血的作用是通過(guò)氣攝血作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所謂“脾統(tǒng)血者，則血隨脾氣流行之義也”(《醫(yī)碥·血》)。但脾之統(tǒng)血與脾陽(yáng)也有密切關(guān)系?！捌⒔y(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴于脾。脾陽(yáng)虛，則不能統(tǒng)血”(《血證論·臟腑病機(jī)論》)。⑤脾主升清。升，指上升和輸布；清，指精微物質(zhì)。脾主升清是指脾具有將水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收并上輸于心、肺、頭目，再通過(guò)心肺的作用化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身，并維持機(jī)體內(nèi)臟位置相對(duì)恒定的作用。這種運(yùn)化功能的特點(diǎn)是以上升為主，故說(shuō)“脾氣主升”。⑥脾主肌肉四肢?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“脾主身之肌肉?！边@是由于脾胃為氣血生化之源，全身的肌肉都需要依靠脾胃所運(yùn)化的水谷精微來(lái)營(yíng)養(yǎng)，才能使肌肉發(fā)達(dá)豐滿，四肢同樣也需要脾胃運(yùn)化的水谷精微等營(yíng)養(yǎng)以維持其正常的生理活動(dòng)。

1.2 胃的功能

①主受納腐熟是指胃氣具有接受和容納飲食水谷的作用。食物入口，經(jīng)過(guò)食管進(jìn)入胃中，在胃氣的通降作用下，由胃接受和容納，暫存于其中，故胃又名“太倉(cāng)”“水谷之海”之稱。②主腐熟水谷是指胃氣將飲食物初步消化，并形成食糜的作用。胃氣的受納、腐熟水谷功能必須與脾氣的運(yùn)化功能相配合，納運(yùn)協(xié)調(diào)才能將水谷化為精微供養(yǎng)全身。

1.3 西醫(yī)的spleen(脾)

脾是重要的淋巴器官，能夠清除血液中的異物、病菌、衰老死亡的細(xì)胞，以及參與免疫反應(yīng)等功能。脾能夠貯存血液，在運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等緊急應(yīng)激狀態(tài)下把血液排送到血循環(huán)中以增加血容量，所以有“人體血庫(kù)”之稱。

1.4 西醫(yī)的stomach(胃)

胃分為賁門(mén)、胃底、胃體、胃竇、幽門(mén)等部分，其主要功能有以下方面。①儲(chǔ)存食物功能。進(jìn)食時(shí)胃底和胃體部的肌肉產(chǎn)生反射性的舒張，而幽門(mén)是關(guān)閉的，這樣便會(huì)暫時(shí)停留在胃內(nèi)進(jìn)行消化。②消化和吸收功能。通過(guò)胃的蠕動(dòng)及胃酸、胃蛋白酶的分泌等對(duì)食物進(jìn)行機(jī)械和化學(xué)的消化。③分泌功能。胃可分泌胃液及胃泌素、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素等。④防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白IgG、IgA及淋巴組織等，可防止病原微生物及異物的侵入。

脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃有喜潤(rùn)惡燥之特性，胃不僅需要陽(yáng)氣的蒸化，更需要陰液的濡潤(rùn)，胃中陰液充足，有助于腐熟水谷和通降胃氣。若脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，則運(yùn)化吸收功能失常，以致出現(xiàn)便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病證。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因中氣不能運(yùn)行而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失降而上逆，可致噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等。脾胃與肝腎關(guān)系最為密切。脾虛化源不足，五臟之精少而腎失所養(yǎng)；腎陽(yáng)虛衰則脾失溫煦，運(yùn)化失職而致泄瀉；肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營(yíng)木，利其疏泄，肝郁氣滯易犯脾胃引起胃痛、腹痛等。依據(jù)脾胃的生理功能和病機(jī)變化特點(diǎn)，故將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈(反胃)、痢疾、泄瀉、便秘等歸屬為脾胃病證。故脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常。

由此可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)之脾胃與西醫(yī)學(xué)之脾胃的生理、病理有著很大不同。結(jié)合西醫(yī)學(xué)手段從不同角度對(duì)脾胃開(kāi)展研究后取得了大量成果，諸如從細(xì)胞、分子、基因水平等方面，隨著研究的不斷深入，中醫(yī)學(xué)脾胃實(shí)質(zhì)研究映射到了西醫(yī)領(lǐng)域中，如口腔、咽、食道、胃、小大腸、外分泌(小消化腺、大消化腺如涎腺、肝、胰)、內(nèi)分泌(G、ECL、α、β、δ細(xì)胞)、造血相關(guān)及免疫功能等。

2 獨(dú)特思路與見(jiàn)解

李師從醫(yī)三十余載，積累了豐富的中西醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)思想融會(huì)貫通于心，逐漸形成其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，且堅(jiān)持不懈的進(jìn)行研究與臨床驗(yàn)證。李師認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)之脾胃與西醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)雖是兩個(gè)不同的理論體系的具體描述，實(shí)際上存在內(nèi)在的聯(lián)系，結(jié)構(gòu)相近，功能相通，描述語(yǔ)言相異，內(nèi)涵實(shí)質(zhì)則同，兩者能夠全面、系統(tǒng)、具體的互相詮釋。同時(shí)也囊括了由消化系統(tǒng)內(nèi)外分泌功能而引的免疫、神經(jīng)、血液、能量轉(zhuǎn)化等幾大方面。

中醫(yī)學(xué)脾胃與西醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)相對(duì)照。(1)“脾主運(yùn)化”與西醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)基本生理功能攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、消化食物和吸收營(yíng)養(yǎng)、排泄廢物相對(duì)照，是各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水分的分解、消化、吸收過(guò)程，也叫外吸收過(guò)程。(2)“脾主生血、統(tǒng)血”與西醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)。①生血：葉酸、維生素B12、鐵元素、蛋白質(zhì)等造血物質(zhì)的吸收及利用，脾臟也是造血組織之一；②抗出血：維生素K1在腸道吸收進(jìn)而在肝臟合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子；③抗凝及免疫：肝臟的枯否氏細(xì)胞、脾臟的巨噬細(xì)胞為代表的淋巴單核細(xì)胞巨噬系統(tǒng)除參與免疫系統(tǒng)外，還參與鐵元素、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝，并通過(guò)清除陳舊的血細(xì)胞、激活的凝血因子而成為抗凝系統(tǒng)。(3)“脾主升清”與西醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水液吸收入血液循環(huán)(外吸收)后，再通過(guò)胰島素作用進(jìn)入組織細(xì)胞，濡潤(rùn)全身，即西醫(yī)學(xué)的內(nèi)吸收過(guò)程，所食食物進(jìn)入機(jī)體組織細(xì)胞后，無(wú)外乎燃燒與同化兩個(gè)路徑，維持生命活力及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程。(4)“脾在體合肉、主四肢”與胰腺內(nèi)分泌功能胰島素同化功能相合。(5)“在竅為口、其華在唇”與營(yíng)養(yǎng)不良性貧血有無(wú)、多寡相對(duì)照。(6)“在志為思”與西醫(yī)學(xué)的膽胃反射至膽汁與胃液反流相對(duì)照，如中醫(yī)學(xué)的木克土、肝脾不和、膽胃不和等與西醫(yī)學(xué)膽汁反流性胃炎、食管炎等相近。(7)“在液為涎”與西醫(yī)學(xué)的腮腺、頜下腺、舌下腺等三對(duì)唾液腺分泌參與消化相對(duì)照。(8)“與長(zhǎng)夏之氣相通應(yīng)”夏秋之交脾弱者易濕傷，時(shí)逢炎夏濕熱相交為病，與西醫(yī)學(xué)消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等身心疾病具有周期性季節(jié)性發(fā)病規(guī)律相對(duì)照。

3 臨證驗(yàn)方與病案舉例

李師熟讀古今典籍，廣學(xué)古今各醫(yī)家醫(yī)理及臨證經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)的理論體系和臨床研究，受西醫(yī)學(xué)的啟迪，自擬潰瘍散，藥物組成：白及10 g，烏藥10 g，延胡索20 g，炒枳實(shí)10 g，陳皮10 g，煅瓦楞子30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒麥芽15 g，甘草片6 g，大棗2枚。臨床中隨癥加減，療效顯著。

例1 患者，男，67歲，2018年10月26日初診。主訴：左腹部疼痛、胃脹、噯氣1周。癥見(jiàn)：陣發(fā)性左側(cè)腹痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)，胃脹、噯氣，口干，偶有反酸燒心，飲食量較前稍減少，大便每日2～4次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔白厚少津，脈弦滑。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛，屬寒熱錯(cuò)雜證。治宜健脾和胃，消痞除滿。處方：法半夏12 g，黃連6 g，黃芩10 g，黨參15 g，干姜10 g，白及10 g，烏藥 10 g，醋延胡索20 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，煅瓦楞子 30 g，炒雞內(nèi)金30 g，炒麥芽15 g，甘草片6 g，大棗10 g，麥冬15 g。顆粒劑，7劑，每日1劑，200 mL開(kāi)水融化，分早晚2次餐后1 h溫服。2018年11月2日二診：訴其腹痛、胃脹、噯氣等癥狀明顯減輕，現(xiàn)偶有左側(cè)腹痛、胃脹噯氣，舌質(zhì)暗紅，舌苔白稍厚，少津，脈弦滑，按原方再服顆粒劑14劑。2018年11月20日三診：其腹痛、胃脹、噯氣等癥狀近半月發(fā)作1次，舌質(zhì)淡紅，舌苔白稍厚，脈滑，繼續(xù)按原方加茯苓10 g，再服顆粒劑14劑。2018年12月8日四診：訴其近半月來(lái)未再出現(xiàn)既往不適癥狀。近兩日生冷飲食后出現(xiàn)腹痛便溏，瀉后則舒，小便正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。按三診方加白芍20 g、防風(fēng)10 g、炒白術(shù)20 g。顆粒劑共7劑。7 d后患者致電訴其原有不適癥狀均消失，囑其本次病癥痊愈，可不必再來(lái)復(fù)診。

按 本方以半夏瀉心湯加自擬潰瘍散加減，方中黃連、黃芩苦寒瀉熱和陽(yáng)；干姜、半夏開(kāi)痞散結(jié)、降逆止嘔、溫胃和中，并散濕以和陰；黨參、甘草片、大棗補(bǔ)益中氣，以復(fù)脾胃升降之職，助消痞之力；枳實(shí)、陳皮、炒雞內(nèi)金、炒麥芽健脾行氣消食，以助脾胃運(yùn)化之力；白及收斂止血、斂瘡生肌；煅瓦楞子、醋延胡索、烏藥合用，止酸行氣止痛。諸藥合用，使脾胃受納有余，運(yùn)化、升降如常，則脾胃病癥皆愈。同時(shí)根據(jù)其他癥狀給予麥冬、茯苓、白芍、防風(fēng)、炒白術(shù)進(jìn)行加減。李師在診治脾胃病過(guò)程以中醫(yī)辨證施治、隨癥加減，同時(shí)吸取西醫(yī)治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)，研究表明黃連、黃芩等對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌有良好的抑制殺滅作用[1]；半夏、甘草片、黨參、煅瓦楞子等可以抑制胃酸分泌[2-3]。據(jù)報(bào)道，黃連、黃芩、枳實(shí)、陳皮等均具有利膽的作用[4]；黨參、大棗、枳實(shí)、陳皮、延胡索、炒雞內(nèi)金、炒麥芽等具有健脾行氣消食之效。諸藥合用，有類似阿莫西林膠囊、熊去氧膽酸片、奧美拉唑腸溶膠囊、曲美布汀片四聯(lián)之功，持續(xù)服用6周中藥，以達(dá)到治病根、防病持久的目的。

例2 患者，女，54歲，2018年9月20日初診。主訴：右上腹疼痛半月余，加重2 d。癥見(jiàn)：右上腹劇烈疼痛，口干苦，厭油，偶有胃痛胃脹噯氣、反酸燒心，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦滑。彩超檢查示：膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石，膽囊壁稍厚，肝囊腫，脂肪肝。西醫(yī)診斷：急性膽囊炎。中醫(yī)診斷：腹痛，屬肝胃不和證。治宜行氣化痰，利膽和胃。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏12 g，黨參15 g，醋延胡索20 g，醋郁金15 g，炒雞內(nèi)金30 g，雞骨草30 g，炒枳實(shí)10 g，陳皮10 g，煅瓦楞子30 g(先煎)，炒麥芽15 g，白及5 g，烏藥10 g，白術(shù)10 g，甘草片6 g，生姜2片，大棗2枚。共10劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次餐后1 h溫服。2018年10月10日二診：訴其右上腹疼痛、口干苦等癥狀大減，仍厭油，胃痛胃脹噯氣、反酸燒心等癥狀發(fā)作頻次較前明顯減少，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔厚膩，脈弦滑，按原方再服10劑。2018年10月19日三診：訴其右上腹疼痛、口干苦等癥狀較前再次減輕，無(wú)厭油，近胃痛、胃脹、噯氣、反酸燒心等癥狀未再發(fā)作，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔稍厚，脈滑，囑其按原方再服用21 d，若癥狀全無(wú)，可不必再來(lái)復(fù)診。

按 本方以小柴胡湯加自擬潰瘍散加減而來(lái)。方中柴胡、黃芩、法半夏、黨參、甘草片、生姜、大棗為小柴胡湯原方，取其和解少陽(yáng)證之意；枳實(shí)、陳皮、炒雞內(nèi)金、炒麥芽、白術(shù)健脾行氣消食，以助脾胃運(yùn)化之力；白及收斂止血、斂瘡生??；煅瓦楞子、醋延胡索、烏藥、醋郁金合用制酸行氣止痛；雞骨草清熱解毒利膽。諸藥合用，使少陽(yáng)之證得解，脾胃功能如常,則諸癥得解。在臨床中諸多醫(yī)家對(duì)小柴胡湯治療膽囊炎效果認(rèn)可[5-6]，再配上具有利膽、制酸、消食、生肌之功的自擬潰瘍散，佐以具有利膽退黃，消炎抑菌的雞骨草[7]，以中醫(yī)辨證論治為根本，聯(lián)合西醫(yī)治病經(jīng)驗(yàn)，囑患者堅(jiān)持服藥6周。李師常教導(dǎo)我們要熟讀經(jīng)典而獨(dú)具慧眼、用藥精良而不拘于法，廣學(xué)萬(wàn)法切勿泥古不化，取其精華去其糟粕，定能發(fā)現(xiàn)一片新的天地。