陳琛 鄒憶懷 寧艷哲 江瀾 王雅惠 吳康

失眠是時下困擾人們的常見疾病，中醫(yī)稱“不寐”，為入睡或睡眠維持困難，進而影響到白天社會功能的主觀體驗[1]。作為一種身心疾病，對患者的精神情志、日常生活狀態(tài)有重大影響[2]。自古以來，失眠治療的重點都在于對臟腑氣血的辨治[3]，而臨床上缺乏對患者身心狀態(tài)的關(guān)注，一定程度上降低了患者的依從性及藥物的療效?；谏裰魉叩睦碚摶A(chǔ)，強調(diào)辨神論治失眠，先辨神后治神，關(guān)注患者的主觀感受和精神心理狀態(tài)，以期為失眠的治療提供新思路。

1 辨神論治的理論基礎(chǔ)

1.1 神主睡眠

張介賓在《類經(jīng)》中云“蓋神之為德，如光明爽朗，聰慧靈通之類皆是也”。神，指神志、知覺、認識等，是人的精神情感、思維意識等活動。中醫(yī)思維與中國傳統(tǒng)文化同根同源，中國古代哲學推崇以心役物，重視人精神意識層面的修為，在中醫(yī)則體現(xiàn)為形神關(guān)系中的重神思想，生命存在以精神意識存在為核心[4]。神調(diào)控著人體的生命活動，影響著人體的生理機能，睡眠就是其調(diào)控功能的具體體現(xiàn)。神是睡眠的主宰，是決定自身寤寐的思維意識，對睡眠起著主導的作用。人體的睡眠-覺醒節(jié)律與晝夜交替這一“天地變化之紀”相應(yīng)，正是神正常發(fā)揮作用適應(yīng)自然的結(jié)果，是睡眠自律特性形成的內(nèi)在依據(jù)。人之將寐，在神的控制之下，充分做好睡前準備，各種思維活動與情緒也隨神的內(nèi)斂而平靜，睡眠產(chǎn)生。人之覺醒，即神首先外張，從睡眠狀態(tài)恢復如常，正常接受各種內(nèi)外刺激并作出反應(yīng)，人體各種感知、意識思維活動以及肢體行為隨之恢復。夜間陽入于陰，神安于五臟而憩，白天陰入于陽，神游于外而覺醒[5]。神的收斂、外張導致了睡眠、覺醒活動的產(chǎn)生，形成人體正常的睡眠節(jié)律。

1.2 神不安則臥不安

失眠的關(guān)鍵為“神不安”，神的收斂與外張失司，出現(xiàn)睡眠節(jié)律的紊亂。《景岳全書》所云“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。神不內(nèi)斂導致夜間思維活動無法平靜而失眠，神的收斂異常又影響正常的外張，累及到白天人體正常的思維意識活動，出現(xiàn)頭昏沉，無精打采、反應(yīng)遲鈍等思維意識的遲緩和模糊，長期失眠患者出現(xiàn)健忘等腦力遲鈍的癥狀[6]。另外，神主情志活動，情緒的變化影響著失眠發(fā)生和發(fā)展。現(xiàn)代研究也表明失眠與焦慮、抑郁等不良情緒高度關(guān)聯(lián)，患者長期失眠造成其焦慮、抑郁等情志異常[7]。《靈樞·九針十二原》云“粗守形，上守神”，闡明高明的醫(yī)生治療疾病不僅僅關(guān)注形體，更高一層次是要對患者“神”的把握，強調(diào)充分認識患者“神不安”的狀態(tài)，辨神論治失眠，發(fā)揮神在維系人體身心狀態(tài)協(xié)調(diào)平衡的作用，以期達到安神寧志，恢復正常睡眠節(jié)律的目的。

1.3 臟腑失和是神不安的物質(zhì)基礎(chǔ)

基于形神一體理論，形與神互根互用的辨證關(guān)系。神以形為載體，調(diào)控形的活動，而形的完整是神發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，兩者辨證統(tǒng)一，相互影響[8]?！毒霸廊珪吩弧皞蝿t神為之消”。五臟的失調(diào)會直接導致人神的異常。相反，神的改變也會影響臟器發(fā)揮正常的功能，故臟腑失和是神不安的物質(zhì)基礎(chǔ)。有研究者分析《神農(nóng)本草經(jīng)》中的調(diào)神藥，上品養(yǎng)神藥中多為調(diào)補臟腑氣血的藥物，如人參、大棗、龍眼、茯苓等，便蘊含著臟腑氣血調(diào)和則神明得養(yǎng)的思想[9]。

《素問·宣明五氣篇》云“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。將人的精神、意識思維活動細化，五神分藏于五臟。根據(jù)五臟藏神理論，神不安的表現(xiàn)會因病變臟腑不同而呈現(xiàn)各自的特點。如肝魂不安于舍失眠者，與情志失調(diào)有密切關(guān)系，患者出現(xiàn)魂的活躍而夢擾紛紜，甚則囈語夢游。腎志不安于舍而失眠者多見于老年患者，出現(xiàn)早醒而復睡不能，有學者由此提煉出不寐的五神分型診斷法[10]，臨床可以根據(jù)神不安癥狀的特點而對應(yīng)臟腑論治。與此同時，患者臟腑的失調(diào)，又可進一步加重患者神不安的癥狀，影響病情的轉(zhuǎn)歸。如火擾心神失眠者，初期可能只表現(xiàn)為睡眠時的煩躁不安，若病情進一步發(fā)展，火熱傷陰，耗傷肝腎之陰血，患者則可能進一步出現(xiàn)難以入眠，甚至整夜不寐，伴潮熱盜汗、咽干等癥狀。先辨神后治神，關(guān)注臟腑與“神”之間存在不可分割的辨證關(guān)系，則是中醫(yī)整體觀診治的要義。

2 神“態(tài)”不同，治有不同

神是人體臟腑功能氣血盛衰的外在表現(xiàn)，也是患者精神情志的外在反映。《靈樞·本神》中指出“察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意”。神“態(tài)”即神的外在表現(xiàn)，體現(xiàn)在患者的患病狀態(tài)，精神意識、情緒狀態(tài)等方面。望診可初步判斷患者神的狀態(tài)，包括兩方面：一為人身之形神，包括整體狀態(tài)表現(xiàn)出的神；二為人體形態(tài)之神，即肌肉厚薄，形體姿態(tài)等[11]。問診時患者的神情、反應(yīng)快慢、語調(diào)語速所反映出的情緒、性格是對患者神的進一步感知。切脈則更重視察神，與人之神不同，脈診得神為有力而不失和緩，《脈法》有云“脈中有力，即為有神”。臨床上另辟蹊徑，創(chuàng)新性地將神態(tài)分為神滯、神消、神躁、神散，辨神與治神相結(jié)合，配合心理疏導，依此辨治失眠。

2.1 調(diào)氣以暢神滯

神滯是以氣機不暢為主，患者情緒、意識思維郁滯的病理狀態(tài)。以情緒波動相關(guān)的入睡困難，眠淺易醒為主癥，伴情志的郁結(jié)不暢，如心情壓抑、郁悶沮喪、恐懼感、思維活動呆滯等。壓抑沮喪無法振奮，體現(xiàn)了精神狀態(tài)轉(zhuǎn)換不靈活?？謶指袨榛颊咭鈭D掙脫又束手無策，擔驚受怕的一種的情感體驗，為精神壓抑的表現(xiàn)。軀體癥狀則有胸悶，胸脅、少腹脹痛，女性患者月經(jīng)不規(guī)律等，脈診常以弦脈為主。嚴重者望診則可直接感知到患者的抑郁、淡漠的狀態(tài)。情志不暢最先影響氣機，長期或程度較重的情緒問題，使氣機郁結(jié)，導致氣機的運動失常，繼而影響血液的運行和津液的散布，最終導致意識狀態(tài)發(fā)生改變，神滯而影響神夜間的收斂致失眠。根據(jù)中醫(yī)理論，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，與情志活動密切相關(guān)。《王孟英醫(yī)案》云“肝主一身之氣，七情之病必由肝起”。肝氣條達，有助于調(diào)暢情志，也是臟腑活動正常和調(diào)的重要保證。有學者認為郁病始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎，諸癥皆起[12]。借鑒于失眠之神滯，認為在治療此類失眠時，強調(diào)早期及時疏解肝氣，防止氣郁化火、生痰瘀等病理產(chǎn)物，繼而影響他臟。常用四逆散為基礎(chǔ)方，若患者已郁滯化火加梔子、知母等清熱瀉火；肝郁血瘀者加郁金、川芎等行氣化瘀；氣郁痰凝者合半夏厚樸湯。

2.2 清熱以抑神躁

神躁為情感高漲和易激惹為主的精神意識改變?；颊咭悦邷\易醒，煩躁不安，易緊張，急躁易怒等思維意識活動躁動不寧為主。此類患者性格多活躍好動，精力旺盛，說話聲高語速快，望診面色紅，體型多干瘦，舌紅，脈診多滑數(shù)有力?！鹅`樞·大惑論》云“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣”。火為陽邪，躁動上揚，火熱竄擾神明，則出現(xiàn)神明之焦躁不安，神躁則不寐。神躁患者體質(zhì)多為陽熱之體，易化火熱，若不經(jīng)傳變，證型多屬實熱癥，起病相對急。

“火”之源有二：一為心肝火旺。以煩躁難眠為主癥，有小便黃、便秘等火熱灼傷津液等癥狀，問診過程脾氣急，平素易怒?；馃嶂坝舴e在里，無以發(fā)之，灼傷氣血津液，躁擾神明，使神躁而不寐，強調(diào)火郁發(fā)之，因勢利導。常用梔子豉湯為基礎(chǔ)方清解郁熱，配伍佛手、菊花，疏達氣機，解郁散熱，兩藥藥力緩和，輕清疏散，無傷正劫陰之弊。由君相火理論，肝腎之陰不足，相火妄動而引動君火，心神不安則神躁不寐。正如朱丹溪云“二臟(肝腎)皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動”。又云“蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄動，相火惟有稟命守位而已[13]”。在治療中常佐知母、生地、玄參以滋肝腎之陰以降火，濟火灼之陰液。二為痰熱互結(jié)。因生活不規(guī)律，飲食油膩，或情志不舒、思慮過重，氣機不暢而生痰熱，痰熱上擾于神則神躁而不寐?；颊咭孕臒┌脨?，膽怯易驚醒為主癥，伴見脘腹痞悶，嘔惡呃逆，頭暈蒙，舌紅苔厚膩。以溫膽湯為基礎(chǔ)方清熱化痰和胃。熱象重者加夏枯草，與方中之半夏相合，如《醫(yī)學秘旨》云“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”。夏枯草夏至后則枯，半夏夏至后始生，兩藥交通季節(jié)，相合與人體夜間陽入于陰的睡眠規(guī)律，兩藥和調(diào)肝膽，清痰熱而安神助眠。

2.3 養(yǎng)血以充神消

神消是以精神意識活動減退為主，神不內(nèi)守的病理狀態(tài)?；颊叱Ｒ悦邷\，多夢囈語為主癥，伴無精打采，思維遲鈍，情緒低落等意識思維活動減退等。軀體癥狀常見心悸、眩暈，望診可見面色黯淡，爪甲不榮，舌黯淡等神明不充的表現(xiàn)，脈診多細弱無力?！鹅`樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心主宰人的精神意識、思維活動，調(diào)控全身生理活動協(xié)調(diào)平衡?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云“血者，神氣也”。心主血脈，血液通過心的搏動輸布周身，而血液是神識活動的物質(zhì)根本，心血不足必然出現(xiàn)神的異常。而血液的貯藏則有賴于肝藏血的生理功能，《素問·五臟生成篇》云“故人臥血歸于肝”。心、肝的協(xié)同工作使血液正常儲存并濡養(yǎng)周身，血液充盈則神魂得安則寐。若血液不足，則陰不斂陽，魂神無以依附，神不內(nèi)守，精神意識活動得不到血液之滋養(yǎng)，神消而不寐。

患者思慮太甚，直接損耗陰血；肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，血液不循經(jīng)濡養(yǎng)于周身；氣郁化火，灼傷陰血；長期失眠患者夜間神不內(nèi)守，陽不入陰，陰氣得不到陽的化生，暗耗陰血，皆致陰血不足，神消而出現(xiàn)失眠。認為治療以滋養(yǎng)心肝之陰血為主，以酸棗仁湯配伍百合、合歡皮養(yǎng)血安神。若患者氣滯血瘀所致陰血不足，加赤芍、枳殼等理氣化瘀，氣郁化火傷及陰血者加柴胡、黃芩解郁清熱。對于失眠日久的患者，均涉及陰血暗耗的過程，白天出現(xiàn)精神不振，腦力遲鈍等神消癥狀，臨床上多配伍“失眠三仁”，即酸棗仁、柏子仁、五味子，以增強治療效果。酸棗仁養(yǎng)心肝之陰血；柏子仁主入心經(jīng)，補養(yǎng)心血，養(yǎng)心安神；五味子酸澀，滋腎養(yǎng)心，斂神安眠。三藥相配，內(nèi)收外斂，養(yǎng)血則神明得充則寐。

2.4 補腎以斂神散

神散為患者以先天稟賦不足或年老久病腎氣虧虛，導致元神失養(yǎng)，浮散于外的病理狀態(tài)?；颊咭匀胨y，早醒難以復睡，眠淺為主癥，伴白天思睡，健忘，頭昏沉，甚則思維意識昏蒙遲緩，且有夜尿頻多，腰膝沉酸，不耐久勞，聽力下降，發(fā)落齒搖等腎氣不足的癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥?！蹦X為髓海，元神之府，腎主骨生髓，為先天之本，元神秉先天之本而生。元神為人神志活動的源動力，為生之根本。腎之氣血陰陽平衡，則腦髓得充，元神得養(yǎng)，寤寐正常，故從調(diào)補腎之氣血以斂神散。

肝腎虧虛，精血不充者，患者失眠除腎氣虧虛癥狀外，伴見口干，盜汗，五心煩熱，舌紅，苔少脈沉細等虛火內(nèi)熾的表現(xiàn)?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸罢骊幘蛔?，陰陽不交，而神有不安其室耳”。肝腎之精血不充盈，陰不斂陽，陽浮于外，神散則不寐。方以六味地黃丸合煅龍骨、牡蠣養(yǎng)肝腎之精血，攝納浮散之神。若患者為更年期女性，多伴肝氣不舒，氣郁化火，傷及肝腎之陰，常予一貫煎合甘麥大棗湯，予補養(yǎng)肝腎中解郁除熱。

心腎不交者為腎水不足，心火失濟或心火獨熾，下及腎水致腎陰耗傷。有醫(yī)家用圓運動理論論治失眠，認為人體的氣機如環(huán)無端地不停進行圓運動，心腎之氣機正常升降流轉(zhuǎn)，是機體“復圓”運動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。據(jù)證辨析為兩種情況：一為腎陰虧耗而心火獨亢，元神無依且被心火竄動則神散而不寐。表現(xiàn)為心煩不寐，心悸，口舌生瘡，耳鳴，腰酸等，方用黃連阿膠湯，補腎陰瀉心火；二為腎陽不足，無力推動腎水以上濟心火，患者下元虛冷，陽浮于上，神散不斂而不寐，除心火偏亢癥狀外，表現(xiàn)為腰膝怕冷，夜尿頻多，遺精等腎陽不足癥狀，方用交泰丸。原方黃連量大苦寒清心火，少佐肉桂辛熱補命火，引火歸原[15]。黃連、肉桂可同用6 g，寒熱并用，以補腎陽而濟心火，肉桂稟純陽之氣使浮散之神收于陽，而黃連將神從陽引陰，以溝通陰陽，交通上下，和調(diào)心腎，序貫陰陽之端以斂神助眠。

2.5 配合心理疏導

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意?！奔丛敿氃儐柌∏椋樒湟庠?，使其情志調(diào)暢則病愈。通過言語疏導進行心理干預(yù)是辨神論治中必要的環(huán)節(jié)，與患者充分溝通，了解其身心狀態(tài)，幫助患者解決其認知，思維，情緒等方面的問題。同時可以拉近與患者的距離，提高其依從性。王永炎院士在偏癱康復治療中提出“松”與“靜”的觀點，同樣可以應(yīng)用在失眠等情志疾病溝通疏導當中?！八伞笔紫仁蔷竦姆潘桑潘尚那?，避免緊張情緒的干擾，繼而軀體也要放松，使軀體充分伸展，松弛肌肉、關(guān)節(jié)；“靜”更強調(diào)的是平心靜氣，氣定則神寧，克服壓抑、焦慮的情緒[16]。在診治過程中，建議患者通過適合自己的方式對負面情緒及時進行排解，如與信任的人溝通、適量運動、聽音樂等，疏導患者睡眠前避免過多的思慮，保持思想和心理的放松，精神狀態(tài)的寧靜。若明確診斷為抑郁癥、焦慮癥，則強調(diào)?？凭驮\治療原發(fā)病，失眠的癥狀也會隨之改善?；颊唛L時間睡眠沒有達到既定的8小時，容易產(chǎn)生對睡眠目標未完成的恐懼和焦慮，結(jié)果反而會加重失眠。建議患者在心理上取消睡眠的任務(wù)，不在心理上設(shè)置一定要睡多少小時的標準，不過分關(guān)注失眠的不良后果，聽其自然，讓精神和軀體盡量放松，保持靜臥狀態(tài)，這樣身心也可以得到休息。另外，建議患者可將煎藥所剩的藥渣，用于睡前泡腳，水溫以微汗出為度，以舒緩身心，寧心安神。在精神心理方面，強調(diào)將“松”“靜”貫徹始終，對于患者睡眠和精神狀態(tài)的改善頗有裨益。

3 結(jié)語

神是生命活動的主宰，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“天地之動靜，神明為之綱紀，故能生長收藏，終而復始”。睡眠是神在調(diào)控人體生命活動節(jié)律的重要體現(xiàn)。辨神論治強調(diào)從神統(tǒng)領(lǐng)精神情志活動出發(fā)，關(guān)注患者的主觀感受和精神心理狀態(tài)，辨神與治神相結(jié)合，以形神一體的整體觀調(diào)節(jié)患者身心健康，突出了“形神并調(diào)”的治則治法，與現(xiàn)代心身醫(yī)學的理念異曲同工[17]，是診治疾病重要的思維方式。辨神論治失眠是對臨床論治思路非常有價值的探索，還可啟發(fā)諸多心身疾病的診斷和治療，對于臨床實踐有重要的意義。