王海彥 陳宏泉 陸曉鷗 曹馨元 鄢 潔

青島大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東青島，266003

神經(jīng)梅毒是梅毒侵犯大腦的中樞神經(jīng)后出現(xiàn)的感染，與初級(jí)梅毒、繼發(fā)性梅毒和三級(jí)梅毒不同，它可以在梅毒感染的任意一個(gè)時(shí)期出現(xiàn)，它被賦予“偉大的模仿者”的稱號(hào)，不安全的性行為是神經(jīng)梅毒傳播的一個(gè)很大的危險(xiǎn)因素，其中以在男男性行為者中最為顯著，在美國(guó)他們約占梅毒病例的80%[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生在大多數(shù)梅毒患者中，所以早期接受治療尤為重要。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 納入對(duì)象為青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科及皮膚科2010-2019年門診及住院通過腦脊液檢查明確診斷為神經(jīng)梅毒的36例患者，本研究中艾滋病病毒檢測(cè)指標(biāo)均提示陰性，神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)和歐洲疾病控制中心的指導(dǎo)方針[1]：(1)腦脊液中的反應(yīng)性RPR；(2)腦脊液TPPA指標(biāo)為陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>10細(xì)胞/μL)增加；(3)在不存在其它已知原因的情況下，腦脊液蛋白濃度(>450 mg/L)和/或白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>10細(xì)胞/μL)升高，臨床癥狀或體征與神經(jīng)梅毒無其他已知原因相一致。無癥狀神經(jīng)梅毒的定義是一方面滿足實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),另一方面又缺少臨床癥狀或體征。

1.2 實(shí)驗(yàn)室診斷方法和輔助檢查 入院后，所有患者首先必須行血清梅毒螺旋體明膠顆粒凝集實(shí)驗(yàn)(TPPA)檢測(cè),觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果假設(shè)顯示陽性，及時(shí)對(duì)病人行腰椎穿刺檢查，并依次結(jié)合患者腦脊液TPPA、腦脊液RPR、相關(guān)CT、MRI、MPA、腦電圖測(cè)評(píng)等盡快綜合評(píng)估。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 收集36例神經(jīng)梅毒病人的年齡、性別、既往史、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、腦電圖表現(xiàn)、診斷和治療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料之間用Fisher概率法相比較。正態(tài)定量數(shù)據(jù)的組間差異選用t檢驗(yàn)，非正態(tài)定量指標(biāo)的組間差異則選用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在36例患者中，男29例，女7例。有2例承認(rèn)冶游史。一些患者此前曾被誤診為腦血管病、脊髓炎、老年性癡呆等。

2.2 臨床表現(xiàn) 無癥狀神經(jīng)梅毒9例，癥狀性神經(jīng)梅毒27例，其中無癥狀組中男5例，女4例，癥狀組中男24例，女3例。36例患者的平均年齡為(49±16)歲，有癥狀神經(jīng)梅毒組與無癥狀組之間的平均年齡有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-3.857，P<0.001)，有癥狀神經(jīng)梅毒組與無癥狀組在性別比較上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。實(shí)質(zhì)型14例，間質(zhì)型12例，混合型1例。見表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 36例神經(jīng)梅毒患者血清TPPA檢測(cè)結(jié)果提示陽性，腦脊液TPPA也均為陽性。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的有13例，中位數(shù)為6×106/L，24例腦脊液蛋白增高，其中位數(shù)為703.5 g/L，癥狀組血清RPR滴度倒數(shù)高于無癥狀組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.490，P=0.013)。癥狀組腦脊液RPR陽性率比無癥狀組要高(P=0.019)。兩組神經(jīng)梅毒患者腦脊液白細(xì)胞陽性率差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.114)，癥狀組的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液蛋白陽性率、腦脊液蛋白水平比無癥狀組高(Z=-2.805，P=0.005；P=0.036，Z=-3.087，P=0.002)，見表2。

2.4 腦電圖檢查結(jié)果 4例患者行腦電圖檢查，1例表現(xiàn)為異常腦電圖，1例表現(xiàn)為界限腦電圖，1例提示重度異常腦電圖，1例提示左顳區(qū)較多癲癇樣放電。

2.5 治療 36例患者中有31例在確診后接受青霉素治療(青霉素鈉注射液400萬U +100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜滴，每4 h一次，連續(xù)治療14天)后改為分兩側(cè)臀部肌肉注射芐星青霉素G 240萬U治療，每周1次，共3次。5例患者給予頭孢曲松鈉治療，經(jīng)過治療后27例癥狀組患者癥狀較前減輕9例，經(jīng)治療后35例神經(jīng)梅毒病人的血清RPR滴度較入院前降低，治療前神經(jīng)梅毒組血清RPR滴度倒數(shù)中位數(shù)為4(2,8)，治療后為16(4,32)，二者相比在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異(Z=-5.164，P<0.001)。

3 討論

在世界上許多國(guó)家，梅毒發(fā)病率依然居高不下[2]，若病程進(jìn)展到晚期，病變不可逆轉(zhuǎn)[3]。神經(jīng)梅毒習(xí)慣“模仿”各種疾病，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)方面容易被誤診為其他疾病，如腫瘤、炎癥等，早期診斷還存在困難。

本次結(jié)果表明，神經(jīng)癥狀、腦脊液TPPA、腦脊液蛋白、腦脊液WBC可聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)梅毒的診斷，與文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[4]，該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)癥狀、腦脊液蛋白、腦脊液白細(xì)胞異常診斷神經(jīng)梅毒的敏感性為92.00%，綜合神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、腦脊液白細(xì)胞水平、腦脊液蛋白濃度和腦脊液TPPA的敏感性是98.00%，提示腦脊液TPPA可增加診斷神經(jīng)梅毒的敏感性。Castro等[5]提示TPPA診斷神經(jīng)梅毒的敏感性為100%，他們研究了198份梅毒患者的腦脊液結(jié)果資料，其中HIV感染133例，神經(jīng)梅毒16例，神經(jīng)梅毒病人腦脊液TPPA全部為陽性。國(guó)內(nèi)已有的研究表明，10細(xì)胞/μL應(yīng)被認(rèn)為是腦脊液白細(xì)胞的閾值[6]。由于實(shí)驗(yàn)室條件的不同，腦脊液蛋白沒有診斷神經(jīng)梅毒的標(biāo)準(zhǔn)閾值[7]。

對(duì)臨床分型的分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒是神經(jīng)梅毒主要類型，但是國(guó)內(nèi)外研究中以間質(zhì)型最為常見。本次搜集的病例中有5例患者以癲癇樣發(fā)作為首發(fā)癥狀，因?yàn)榘d癇為首次發(fā)作的神經(jīng)梅毒占本研究病例的14%，與國(guó)外報(bào)道[8]的14%～60%基本一致。然而神經(jīng)梅毒在精神障礙合并癲癇發(fā)作的報(bào)道不多,易導(dǎo)致誤診，本組資料中有2例，腦電圖檢查均提示異常。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的腦脊液白細(xì)胞異常比例并無顯著性差異(P>0.05)，這與其他調(diào)查結(jié)果[9]相一致。其次本研究顯示癥狀組的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于無癥狀組(P=0.005)，這提示我們癥狀組患者的炎癥活動(dòng)度更加明顯。對(duì)腦脊液蛋白結(jié)果分析后我們發(fā)現(xiàn)癥狀組腦脊液蛋白濃度及蛋白質(zhì)異常率比無癥狀組要高(P=0.002，P=0.036)，進(jìn)一步研究表明，高腦脊液蛋白濃度是癥狀性神經(jīng)梅毒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.009(1.001～1.017)，P=0.021],因此在隨訪過程中，如果患者的腦脊液蛋白濃度增高可能提示病情的進(jìn)展和加重，有必要對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的治療，這與最近的一項(xiàng)研究結(jié)果相一致[10]。

神經(jīng)梅毒患者影像學(xué)結(jié)果缺少特異性，比較多見的影像學(xué)不正常的表現(xiàn)有腦白質(zhì)病變、腦萎縮、腦梗死等。雖然有多達(dá)三分之二的神經(jīng)梅毒患者的CT、MRI或者血管造影掃描報(bào)告都正常，但仍可為神經(jīng)梅毒的診斷提供一定的依據(jù)。

本次研究收集的樣本數(shù)目相對(duì)較小，并且個(gè)別病例在院前的驅(qū)梅和影像學(xué)資料的不完整及患者隱瞞相關(guān)的病史，導(dǎo)致本次對(duì)分型結(jié)果可能有一定程度的影響。