劉國旗 張 蛟 韓延華 賈麗妍 張躍輝

(黑龍江中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種婦科生殖、內分泌疾病，以雄激素過高、胰島素過多等生化表現為主[1]，臨床主要表現為肥胖、月經失調、多毛、痤瘡等[2]。目前，PCOS發(fā)病機制仍未完全闡明，其并發(fā)的心腦血管疾病、代謝綜合征、2型糖尿病、腫瘤的幾率遠高于正常人[3]，故探究PCOS的有效治療方法有極為重要的臨床意義。PCOS多發(fā)生于青春期和育齡期女性，發(fā)病率高達15%，其中20～30歲為發(fā)病高峰[4]。另有研究發(fā)現，與健康女性相比，PCOS患者妊娠后流產率明顯增高，這與PCOS患者卵泡發(fā)育異常、高雄激素血癥、胰島素抵抗、子宮內膜容受性降低等因素密切相關[5]。PCOS是多種因素相互作用的結果，發(fā)病因素的不確定性大大增加了治療難度。近年來，中醫(yī)治療PCOS取得了顯著療效，并在國際上得到了越來越廣泛的認可。相關研究表明，針灸及其聯(lián)合療法能夠有效降低PCOS患者的體質量指數(BMI)，調節(jié)雌、孕激素水平，改善胰島素抵抗狀態(tài)，促進排卵，恢復卵巢正常的生理功能[6]。針灸療法主要包括針刺、電針、穴位埋線、頭針、腹針、艾灸等，臨床常將這些療法聯(lián)合應用，如針灸聯(lián)合穴位埋線、針灸聯(lián)合耳穴等?，F將針灸及其聯(lián)合療法治療PCOS的臨床研究及實驗研究綜述如下。

1 中醫(yī)學對PCOS的認識

中醫(yī)學中并無PCOS的病名，但根據其病因病機及臨床表現將PCOS歸屬于“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”等病證范疇[7]。PCOS的病位為胞宮，對其病因病機的認識多從3個方面來辨證分析，即“虛”“痰”“瘀”，與之相關的臟腑為“腎”“脾”“肝”[8]。腎虛是其基本病機，脾虛痰濕是關鍵，肝氣郁結是主因，瘀血內阻是常見誘發(fā)因素。中醫(yī)學對PCOS的認識是從不同臟腑及臟腑間的相互作用來辨證分析的，同時也強調了環(huán)境因素對本病發(fā)生發(fā)展的重要性，體現了中醫(yī)學的辨證論治和整體觀[9]。由此可見，PCOS多屬虛實夾雜，虛實之因相互作用，使腎—天癸—沖任—胞宮軸功能異常，故而發(fā)病。

2 古籍中關于針灸治療PCOS的相關論述

“針”與“灸”實際上是2種不同的治療方法，在臨床中常聯(lián)合應用，故統(tǒng)稱為“針灸”。針灸治療PCOS的歷史源遠流長，古代醫(yī)家已經能夠熟練地運用針灸療法治療閉經、崩漏、不孕等婦科疾病，且療效顯著?！夺樉募滓医洝吩疲骸皨D人少腹堅痛，月水不通，帶脈主之。”《針灸大成》中曰“不時漏下：三陰交”“女人漏下不止：太沖、三陰交”，記錄了用太沖和三陰交兩穴治療崩漏。《普濟方》中曰“治女子經不通，穴會陰”“治月水不通，穴太沖”“治經閉不通，穴中極”?！侗静菡分性唬骸鞍~，能通十二經脈，而尤為肝脾腎之藥……行血中之氣，氣中之滯……”《銅人腧穴針灸圖經》云“中髎治……婦人月事不調”“大敦治婦人血崩不止，可灸三壯”。《類經圖翼》云：“神闕主治婦人血冷不受胎者，一曰炒干凈鹽納滿臍，上加厚姜一片蓋定，灸百壯，或以川椒鹽也妙?！?/p>

3 臨床研究

3.1 針刺 根據中醫(yī)經絡理論，任主胞胎，且為陰脈之海，任脈虛損，元陰不足，進而導致生殖功能衰退。督脈為陽脈之海，貫脊屬腎，腎為先天之本，元氣之根，任、督二脈交會于齒齦，共同維系著人體陰陽二氣的相對平衡，并調節(jié)月經的潮止。基于此理論，卓緣圓等[10]將100例PCOS患者隨機分為2組，對照組50例予克羅米芬口服；治療組50例采用針刺療法，取穴：中脘、關元、氣海、中極、命門、腰陽關、腰俞，直至超聲提示卵泡排出。2組均治療3個月經周期。結果：2組在促排卵方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療組在增加子宮內膜厚度、調節(jié)黃體生成激素(LH)和雌二醇(E2)方面改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。方慶霞等[11]將60例PCOS患者隨機分為2組，治療組30例予針刺治療，取穴：百會、內關、中脘、天樞、氣海、關元、歸來、子宮、血海、足三里、豐隆、三陰交、太沖，治療前3 d每日1次，而后隔日1次，共治療6次；對照組30例予克羅米芬口服。2組均治療3個月經周期。結果：治療組妊娠率高于對照組(P<0.05)?！睹}經》中曰：“(帶脈主)女子月水不來，絕繼復下止，陰辟寒，令人無子。”這正與PCOS患者月經稀發(fā)相對應，結合現代解剖學，帶脈循行的路徑經過卵巢，以上兩點表明，針刺帶脈對于PCOS的治療具有一定作用。基于此理論，沈凌宇等[12]開展了“通調帶脈法”針刺治療腹部肥胖型PCOS的隨機對照研究，將58例腹部肥胖型PCOS患者隨機分為2組，對照組28例予飲食運動監(jiān)督療法；治療組30例在對照組治療基礎上采用針刺療法，取穴：帶脈、天樞、大橫、腎俞、次髎、歸來、足臨泣、外關，其中天樞結合電針治療，每周3次。2組療程均12周。結果：治療組空腹胰島素水平、胰島素抵抗指數和腰臀比改善均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。姚敏等[13]將100例肥胖型PCOS患者隨機分為2組，對照組50例予二甲雙胍口服；治療組50例采用針刺療法，取穴：肝俞、天樞、子宮、足三里、期門、三陰交、太沖、膻中、中脘、關元，其中天樞、子宮，并中脘、關元結合電針治療，每周3次。2組均治療6個月。結果：治療組焦慮自評量表(SAS)評分和不良反應率低于對照組(P<0.01)?？仔蒣14]臨床研究顯示，針刺療法治療PCOS的降糖效果與二甲雙胍相近(P>0.05)，而不良反應率顯著低于二甲雙胍治療(P<0.05)。

3.2 電針 電針是指針刺得氣后在針上通以人體生物電的微量電流波的一種療法。近年來在臨床中取得較好療效。Stener-Victorin E等[15]觀察電針調節(jié)PCOS患者胰島素抵抗和高雄激素的作用，對17例18～35歲的BMI 25～35的PCOS患者行電針治療，取穴：帶脈、天樞、大橫、肝俞、腎俞、次髎、歸來、足臨泣、外關、子宮、足三里、三陰交，每周治療3次，連續(xù)治療5周。結果：患者治療后睪酮(T)和雙氫睪酮(DHT)分別降低22%和12%，糖化血紅蛋白(HbA1c)降低9.5%。由此可見，電針療法對改善PCOS患者內分泌異常具有顯著作用。PCOS患者因排卵障礙，受孕幾率顯著降低，應用促排卵藥物后又易引起卵巢過度刺激綜合征，嚴重危害患者身心健康，電針治療在此方面具有很大優(yōu)勢。楊寶芝等[16]將進行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的200例PCOS患者隨機分為2組，2組均采用超長促排卵方案，對照組98例在卵泡直徑<5 mm時，根據患者年齡、竇卵泡數予促性腺激素(Gn)治療,當超聲提示≥18 mm的卵泡占≥14 mm卵泡60%左右時，停用Gn，繼而注射人絨毛膜促性腺激素(hCG),36 h后在陰道超聲引導下經陰道穿刺取卵；觀察組102例月經干凈后，在對照組應用Gn的基礎上結合電針治療，取穴：腎俞、足三里、三陰交、內關、子宮、氣海，每日1次，直至取卵日。結果：觀察組卵子質量和優(yōu)質胚胎率高于對照組(P<0.05)，且Gn用量低于對照組(P<0.05)，Gn用藥時間短于對照組(P<0.05)。李靜等[17]研究顯示，促排卵過程中聯(lián)合電針干預可以顯著提升卵子質量，改善PCOS患者妊娠結局。由此可見，電針在調節(jié)PCOS患者內分泌狀態(tài)，改善生殖功能方面具有明顯作用。

3.3 穴位埋線 穴位埋線是指根據針灸學理論，通過針具和藥線在穴位內產生刺激經絡、平衡陰陽、調和氣血、調整臟腑等作用，以達到治療疾病目的的一種療法,有長效治療效應，且操作簡單，不良反應少，易被患者接受。PCOS患者因排卵障礙導致月經稀發(fā)，甚至閉經，目前氯米芬是促排卵的一線藥物，但部分患者對氯米芬的敏感性不強，這種現象稱為耐氯米芬現象，針對此類患者，迫切需要尋找一種適當的治療方法。陳莉[18]將68例耐氯米芬的PCOS患者隨機分為2組，對照組34例予二甲雙胍口服；研究組34例在對照組治療基礎上予穴位埋線治療，第1組穴位：關元、中極、肝俞、三陰交、足三里，第2組穴位：卵巢、陰陵泉、脾俞、腎俞、天樞、豐隆，10 d埋線1次，2組穴交替進行，并囑患者于三餐前充分按摩埋線穴位。2組均治療3個月。結果：研究組排卵恢復率及妊娠率均高于對照組(P<0.05)。由上可知，對耐氯米芬的PCOS患者給予穴位埋線療法能夠明顯提高妊娠率。PCOS患者多伴有肥胖，研究證明肥胖是影響女性生殖功能的一大因素。吳佳[19]將62例肥胖型(BMI≥24)PCOS患者隨機分為2組，觀察組31例于月經干凈后進行穴位埋線干預，取穴：關元、三陰交、天樞、豐隆、氣海、中脘、子宮、梁門；對照組31例予二甲雙胍聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片口服。2組均治療3個月。結果：觀察組T、LH及BMI改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.4 耳穴貼壓 耳穴即分布于耳廓上的腧穴，也稱反應點或刺激點，耳與臟腑經絡有著密切的關系，刺激耳穴對相應的臟腑有一定的調節(jié)作用。刺激耳穴的主要方法有：針刺、埋針、放血、耳穴貼壓、磁療、按摩等。李妍等[20]將60例青春期超體質量或肥胖型PCOS患者隨機分為2組，耳穴組30例取內分泌、脾、胃、三焦、大腸、饑點、內生殖器穴，單側耳穴貼壓王不留行，每周與對側耳交替；對照組30例予生活方式干預，包括飲食、運動方面的詳細指導。2組均觀察3個月。結果：耳穴組BMI、LH、FSH、胰島素抵抗指數改善均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。生活方式調整為超體質量或肥胖PCOS患者的一線治療方法，對于青春期患者，胰島素增敏劑、避孕藥等常規(guī)藥物的依從性較差，所以耳穴貼壓有望成為治療PCOS簡單、有效的方法。

3.5 灸法 灸法古稱“灸焫”，又稱艾灸，是以艾絨為主要材料，點燃后直接或間接熏灼體表穴位的一種治療方法，具有溫經通絡、升陽舉陷、行氣活血、祛寒逐濕、消腫散結、回陽救逆等作用，并可用于保健。李坤[21]將52例PCOS排卵障礙性不孕癥患者隨機分為2組，試驗組26例予隔藥灸臍，藥物組成：五靈脂、肉蓯蓉、花椒、熟附子、青鹽、冰片，碾壓成散，每次取3 g藥粉置入臍中，上置艾炷，灸1.5 h，灸畢用醫(yī)用膠布將藥粉封于臍中24 h，每周1次，經期暫停治療；對照組26例予克羅米芬口服。2組均治療3個月經周期。結果：試驗組排卵率、卵泡直徑均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，且試驗組抗繆勒管激素(AMH)水平低于對照組(P<0.01)。灸法所用的藥物可以根據患者的臨床表現辨證加減，相對于單一的西藥，具有個體化優(yōu)勢，在避免多種不良反應的同時，能有效治療PCOS患者的不孕癥。

3.6 針刺聯(lián)合艾灸 韓圓圓[22]將50例PCOS患者隨機分為2組，對照組25例予針刺治療，取穴：百會、關元、次髎、天樞、子宮、足三里、三陰交、腎俞、太沖、脾俞、豐??；試驗組25例在對照組治療基礎上，取神闕和關元進行隔藥灸，藥物組成：茯苓、半夏、陳皮、蒼術、白術、當歸，取1 g藥粉置于穴位上，連灸3壯艾炷，灸畢用醫(yī)用膠布將藥粉封于神闕穴內，24 h后取下。2組均每周治療3次，連續(xù)治療12周，經期前3 d開始暫停治療。結果：試驗組LH、T水平均低于對照組(P<0.05)。陳雨婷[23]將60例腎虛血瘀型PCOS不孕癥患者隨機分為2組，治療組30例于月經第5 d溫針灸督脈之百會、大椎、身柱、至陽、命門、腰陽關、十七椎及腎俞，針下得氣后，于針柄插入點燃艾炷行溫針灸，隔日1次；對照組30例口服克羅米芬膠囊。2組均治療3個月經周期。結果：治療組卵泡體積和子宮內膜厚度顯著增加(P<0.05)，療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。針灸結合治療PCOS療效優(yōu)于單純針刺及單純應用西藥，更能充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。

3.7 針藥結合 陳建霞[24]將94例PCOS致月經失調的患者隨機分為2組，對照組47例予炔雌醇環(huán)丙孕酮片口服；觀察組47例在對照組治療基礎上予補腎益肝湯結合針刺治療，藥物組成：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、黨參、當歸、續(xù)斷、杜仲、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子，并在月經第4 d針刺關元、三陰交、太溪、太沖、子宮等穴位。2組均治療3個月經周期。結果：觀察組LH、LH/FSH、T水平均低于對照組(P<0.05)，卵巢體積小于對照組(P<0.05)。王月嬌等[25]將68例PCOS患者隨機分為2組，西藥組34例予炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療；針藥結合組34例在西藥組治療基礎上予針刺治療，取穴：氣海、關元、子宮、中脘、天樞、歸來、合谷、血海、足三里、三陰交、太沖，每周2次。2組均治療3個月。結果：針藥結合組總有效率93.3%,西藥組總有效率89.7%,針藥結合組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)。肖璠等[26]將200例PCOS患者隨機分為2組，對照組100例予去氧孕烯炔雌醇片、來曲唑、Gn口服治療；治療組100例在對照組基礎上加針灸治療，取穴：中極、三陰交、子宮、歸來、豐隆、大赫，腎氣虛型加腎俞、太溪，痰阻型加歸來、中脘，肝郁型加太沖、內關，氣血不足型加關元、足三里，出針后對穴位進行艾灸。2組均治療3個月經周期。結果：治療組總有效率97.00%,對照組總有效率75.00%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。單利娜等[27]通過對針刺或針灸治療PCOS不孕癥的文獻進行統(tǒng)計分析，再次肯定了針灸聯(lián)合中藥治療PCOS導致的不孕較單純的克羅米芬或克羅米芬聯(lián)合其他西藥效果更佳(P<0.05)，且不良反應率明顯降低(P<0.05)，妊娠結局明顯改善(P<0.05)。

3.8 針灸聯(lián)合耳穴貼壓 李茜茜等[28]將80例PCOS患者隨機分為2組，對照組40例予單純電針治療，取穴：關元、中極、大赫、陰陵泉、三陰交、帶脈，針下得氣后連接電針；治療組40例在對照組治療基礎上予耳穴貼壓治療，耳穴取肝、腎、脾、內分泌、下丘腦、三焦、卵巢、子宮。2組均治療3個月經周期。結果：治療組血清性激素水平改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。李立楠等[29]將72例PCOS患者隨機分為2組，對照組36例予電針治療，取穴關元、中極、三陰交、子宮；治療組36例在電針治療基礎上聯(lián)合耳穴貼壓治療，取穴：子宮、卵巢、下丘腦、腦垂體、腎、內分泌。2組均治療3個月經周期。結果：治療組血清性激素及胰島素水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.9 藥物聯(lián)合穴位埋線 姜梅芳等[30]將90例PCOS患者隨機分為2組，對照組45例于月經周期第5 d開始服用補腎健脾化痰方，藥物組成：紫河車、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、紫石英、黃芪、當歸、蒼術、陳皮、半夏、甘草；治療組45例在對照組治療基礎上予穴位埋線治療，取穴：脾俞、腎俞、足三里、豐隆、三陰交、子宮、天樞、中脘、關元。2組均治療3個月經周期。結果：治療組胰島素抵抗指數、腰臀比改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。包桂籃[31]將68例PCOS患者隨機分為2組，對照組34例予炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療；觀察組34例在對照組治療基礎上予穴位埋線，取穴：足三里、三陰交、關元、中脘、子宮。2組均治療3個月經周期。結果：治療組生活質量改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，且不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.10 其他療法 耿翊寧[32]將134例PCOS不孕癥患者隨機分為2組，對照組67例予左歸疏肝湯口服，藥物組成：熟地黃、山藥、補骨脂、菟絲子、山茱萸、枸杞子、香附、川楝子、合歡皮、玉竹、懷牛膝；觀察組67例在對照組治療基礎上聯(lián)合火針療法，取穴：三陰交、子宮穴、歸來、中極、關元、氣海，于施術穴位處涂抹適量萬花油,而后加熱針具,針具加熱以紅亮發(fā)白為最佳,將火針快速刺入穴位，隔日治療1次。2組均治療20 d。結果：觀察組排卵率高于對照組(P<0.05)，性激素水平改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。王威巖等[33]將84例痰濕型PCOS患者隨機分為2組，對照組42例予常規(guī)針刺治療，取穴：卵巢、關元、三陰交、帶脈、足三里、豐隆、陰陵泉、太白、太溪；治療組42例在對照組治療基礎上聯(lián)合頭穴治療，取穴：百會、生殖區(qū)和足運感區(qū)，針刺得氣后，于同側生殖區(qū)、足運感區(qū)連接電針儀治療。2組均治療3個月經周期。結果：治療組性激素及卵巢血流改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 實驗研究

除臨床研究外，動物實驗也表明針刺對PCOS具有顯著療效。周建勇等[34]研究證實，電針刺激PCOS大鼠模型三陰交和關元等穴，能夠顯著降低大鼠T和LH水平。鄭艷華等[35-36]研究發(fā)現，低頻電針刺激PCOS大鼠關元、中脘、三陰交、足三里及后會陰，能有效改善PCOS大鼠模型肥胖程度和胰島素抵抗，其潛在機制可能是電針刺激產生與鍛煉類似的肌肉反復收縮，激活小鼠能量代謝的生理進程，使葡萄糖轉運蛋白4(GLUT4)表達增強。林鶯等[37]和張瑩等[38]進一步研究電針刺激改善PCOS大鼠模型胰島素抵抗的潛在機制，結果表明，電針刺激大鼠腎俞、胰俞、三陰交、子宮等穴位是通過升高卵巢組織蛋白激酶B(Akt)和磷酸化蛋白激酶B(p-Akt)來調節(jié)糖代謝的。

5 結語與展望

綜上，通過列舉針灸及多種針灸相關的PCOS治療方法，提示各種針灸療法治療PCOS療效確切，在臨床應用中得到了廣大認可。根據中醫(yī)辨證論治原理，結合患者證候表現選穴，突破了單純應用西藥的治療局限，緩解患者PCOS相關癥狀的同時，顯著降低了西藥導致的不良反應的發(fā)生率，提高了患者生活質量和治療依從性。但是我國國土遼闊，患者的地域性差異不容忽視，西藥雖然品種單一，易產生副作用，但是具有較快速的療效，所以我們應該以兼容并蓄的態(tài)度，將西藥、中藥、針灸療法同時考慮，為患者制訂個體化的用藥方案及選穴方案，最大化地發(fā)揮中西醫(yī)結合療法在治療PCOS方面的優(yōu)勢。