張圓圓 靳培培 郭登洲

(河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

IgA腎病是一種常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)以肉眼血尿和(或)鏡下血尿?yàn)橹?，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎功能受損，腎組織活檢病理顯示在腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，以腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多為基本組織學(xué)改變。IgA腎病是一種不斷進(jìn)展的疾病，只有不到30%的患者尿檢異常能完全緩解，大多數(shù)患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)病后10年內(nèi)有15%～20%的患者發(fā)展為終末期腎臟疾病(ESRD)[1]，是我國(guó)ESRD的首要原因，其進(jìn)展的危險(xiǎn)因素主要有腎小球硬化[2]、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退[3]。由于IgA腎病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此也缺乏特異性治療[4-5]。目前西醫(yī)多以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療為主[6-9]。

郭登洲，河北中醫(yī)學(xué)院教授，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，河北省省管優(yōu)秀專(zhuān)家，河北省有突出貢獻(xiàn)的中青年專(zhuān)家，第二屆全國(guó)百名優(yōu)秀中醫(yī)，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科腎病專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人。郭登洲教授從事腎臟病學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作近30年，運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎臟病經(jīng)驗(yàn)豐富。其從IgA腎病的病理、臨床表現(xiàn)及疾病的發(fā)生發(fā)展整體把握，確立了以祛邪扶正、標(biāo)本兼治為原則，以清熱利濕、活血通絡(luò)、健脾益腎為治法的治療大法，總結(jié)如下。

1 IgA腎病之病名

IgA腎病為免疫病理診斷，是指具有相同免疫病理特征的一組疾病。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)IgA腎病這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“水腫”“血尿”“尿濁”“腎風(fēng)”“虛勞”等范疇。古代中醫(yī)家從不同角度記載描述了IgA腎病血尿、水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫。”《靈樞·水脹》載“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣”。《太平圣惠方·治尿血諸方》載：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論》載“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫”。郭登洲教授將本病歸于“腎風(fēng)”進(jìn)行論治，但其認(rèn)為中醫(yī)古籍中“水腫”“血尿”“尿濁”“腎風(fēng)”等疾病臨床表現(xiàn)的描述與IgA腎病的臨床表現(xiàn)極為相似，但是受限于當(dāng)時(shí)的診療手段，在認(rèn)識(shí)上不夠全面，都是各種癥狀肉眼觀察的描述，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到疾病的本質(zhì)。

2 IgA腎病之病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫、遺傳基因缺陷等多方面，其中免疫機(jī)制為本病的重要致病機(jī)制。IgA腎病的首要發(fā)病機(jī)制為IgA1的糖基化異常[10]?！岸嘀卮驌魧W(xué)說(shuō)”是目前最適合解釋IgA腎病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)，具體過(guò)程包括：①產(chǎn)生半乳糖缺陷型IgA1(Gd-IgA1)；②產(chǎn)生針對(duì)Gd-IgA分子的IgG自身抗體；③形成包含Gd-IgA1的免疫復(fù)合物；④免疫復(fù)合物沉積到系膜區(qū)[11]。Robert T等[12]認(rèn)為，只要能影響到糖基化過(guò)程中的酶，都有可能影響IgA1糖基化。核心1β-1,3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶1(core1β-1,3-galactosyltransferase1,C1GalT1)、α-2,6-唾液酸轉(zhuǎn)移酶Ⅱ(α-2,6-sialyltransferaseⅡ,ST6GalNAcⅡ)是糖基化過(guò)程中的關(guān)鍵酶，只要能夠影響這2種酶，就可能導(dǎo)致IgA1糖基化異常。而這些酶的活性可能受遺傳機(jī)制和黏膜免疫失調(diào)的影響[13]。

關(guān)于IgA腎病的中醫(yī)病因病機(jī)，陳香美等[14]對(duì)大樣本IgA腎病患者中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查顯示，其以“濕熱”(31.6%)、“血瘀”(28.9%)2種證候?yàn)橹?。時(shí)振聲[15]也認(rèn)為，濕熱是導(dǎo)致腎病發(fā)生的主要病因病機(jī)。郭登洲教授結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)及目前研究認(rèn)為，濕熱為IgA腎病的重要病因，而“血瘀”貫穿始終[16-19]。清·王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》中指出“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂”，概括了濕熱致病的病因病機(jī)。人體水液代謝與肺、脾、腎、三焦關(guān)系密切，肺主通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水液；腎主水，調(diào)節(jié)人體水液的潴留、分布、排泄；三焦是水液運(yùn)行的通道。肺為上焦，主通調(diào)水道，為水之上源，肺失肅降，則水道不利，津液停聚而為痰濕。脾居中焦，是水液代謝的樞紐，當(dāng)各種因素如七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)等使脾運(yùn)化受損，水液停聚，為濕為痰，日久化熱，阻滯氣機(jī)，傷陰耗氣。濕為陰邪，其性重濁黏滯，易襲陰位，故而侵犯下焦，腎為五臟之下極，故最易受之。濕熱循水液運(yùn)行三焦，引起肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，則肺氣無(wú)以通調(diào)，脾氣難以轉(zhuǎn)輸，腎氣不能蒸化，以致水失常道，泛溢肌膚為腫，故見(jiàn)肢體水腫；脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，則精微不固而下泄，故見(jiàn)蛋白尿；濕熱互結(jié)，灼傷腎絡(luò)，血溢出脈，故見(jiàn)血尿。IgA腎病病程冗長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”“久病屬瘀”，濕熱日久，耗傷陰液，陰虧血耗，則血行遲緩，瘀血內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，尿血不止，且腰府經(jīng)氣不運(yùn)，而為腰痛。瘀血日久化毒，毒傷腎絡(luò)，致腎臟出現(xiàn)微血栓形成等病理變化?！皾駸帷薄把觥眱烧呦嗷ビ绊?，共同促進(jìn)IgA腎病的進(jìn)展，加重腎臟組織損傷。因此，郭登洲教授認(rèn)為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)”是IgA腎病的基本病機(jī)。

3 IgA腎病之治療

由于IgA腎病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床表現(xiàn)多種多樣，因此目前尚無(wú)治療IgA腎病的特效措施。近年來(lái)已有專(zhuān)家明確指出，在IgA腎病病因及發(fā)病機(jī)制不明確的情況下，不能將其作為一個(gè)獨(dú)立的疾病對(duì)待，而應(yīng)該作為一組具有相同腎臟免疫病理特征的臨床癥候群。因此，應(yīng)該以IgA腎病的不同臨床表現(xiàn)類(lèi)型作為制訂治療方案的依據(jù)[3]。

郭登州教授根據(jù)IgA腎病“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為其當(dāng)從“濕熱、血瘀”論治，并結(jié)合臨床癥狀及現(xiàn)代病理結(jié)果對(duì)癥治療。但臨床中IgA腎病患者濕熱日久，脾腎受損嚴(yán)重，僅用清熱祛濕化瘀法無(wú)法改善脾腎功能，因此提出了以祛邪扶正、標(biāo)本兼治為原則，以清熱利濕、活血化瘀、健脾益腎為治法，并擬處方如下：大黃6 g，土茯苓20 g，豬苓15 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，砂仁8 g，翻白草15 g，倒扣草15 g，積雪草15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，黃芪30 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，肉蓯蓉10 g，甘草6 g，具體藥量根據(jù)患者病情、年齡、性別等綜合考慮。方中大黃、土茯苓、豬苓利水滲濕，清泄下焦?jié)駸?；薏苡仁、茯苓健脾祛濕，清利中焦?jié)裥?，為君藥。白術(shù)、陳皮、砂仁健脾益氣，燥濕利水；翻白草、倒扣草、積雪草清熱利濕解毒；當(dāng)歸、川芎活血化瘀，以上共為臣藥。黃芪、生地黃、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，為佐藥。甘草益氣補(bǔ)脾，調(diào)和藥性，為使藥。臨證加減：①兼見(jiàn)少量蛋白尿者。郭登洲教授認(rèn)為，蛋白尿是由于脾腎虧虛而失于固澀，精微物質(zhì)下泄所致。宜加用健脾益腎、收斂固澀之藥，如芡實(shí)、金櫻子、五味子、煅龍骨、煅牡蠣等。②兼見(jiàn)腎小球硬化及病程日久者。郭登洲教授認(rèn)為，IgA腎病病理進(jìn)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腎小球硬化，久病多瘀，根據(jù)未病先防原則，及時(shí)運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)、破血逐瘀的藥物可以有效延緩疾病的進(jìn)展。故加用具有強(qiáng)效破血通絡(luò)作用的蟲(chóng)類(lèi)藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎、水蛭、鱉甲、烏梢蛇、地龍等，可以改善臨床癥狀，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，同時(shí)對(duì)血尿也有改善作用。③兼見(jiàn)上呼吸道感染者。IgA腎病患者患病日久，肺、脾、腎氣虛，機(jī)體抵御外邪能力下降，邪氣進(jìn)入機(jī)體又加重肺、脾、腎損害，尤以肺氣虛常見(jiàn)。IgA腎病患者出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀后，常出現(xiàn)尿蛋白增多或血尿。故郭登洲教授對(duì)免疫力低下易感的患者常加用黃精、山藥、靈芝等以補(bǔ)益肺脾腎，增強(qiáng)免疫力，達(dá)到未病先防的目的；對(duì)已出現(xiàn)上呼吸道感染者，急則治標(biāo)，風(fēng)寒表證予銀翹散加減，風(fēng)熱表證予桑杏湯加減等。④兼見(jiàn)尿路感染者。微生物通過(guò)上行感染、血行感染等途徑引起尿路感染，而尿路感染容易誘發(fā)腎臟感染從而引起尿蛋白增多，加重IgA腎病病情。故郭登洲教授對(duì)既往頻發(fā)尿路感染或已經(jīng)感染者，常加用菊花、白茅根、澤瀉、蒲公英等以清熱解毒，清利濕熱，控制感染。⑤激素治療者。大量尿蛋白單純用中藥不能有效控制病情，需要加用激素治療，但激素為陽(yáng)藥，易耗傷陰液，需加用補(bǔ)陰藥以調(diào)和，避免陽(yáng)盛助長(zhǎng)濕熱；在激素減量過(guò)程中，應(yīng)加用補(bǔ)陽(yáng)藥以調(diào)和陰陽(yáng)，減輕激素減量對(duì)機(jī)體的影響及患者對(duì)激素的依賴(lài)。故在激素應(yīng)用早期，郭登洲教授予女貞子、墨旱蓮等養(yǎng)陰藥；在激素減量過(guò)程中根據(jù)患者皮質(zhì)醇分泌情況加用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天等補(bǔ)陽(yáng)藥。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著生活水平的提高，不健康的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣導(dǎo)致IgA腎病的發(fā)病率越來(lái)越高，發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化。郭登洲教授認(rèn)為，IgA腎病具有隱匿性，一旦出現(xiàn)臨床癥狀多數(shù)已較為嚴(yán)重。因此，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療對(duì)于控制病情進(jìn)展尤為重要。治療IgA腎病需根據(jù)不同病理及檢查結(jié)果，從整體把握，從“濕熱、血瘀”入手，辨證論治與對(duì)癥治療相結(jié)合，及早干預(yù)。同時(shí)郭登洲教授認(rèn)為，不良的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣會(huì)使IgA腎病的治療效果降低，甚至加重病情。所以在治療期間除了藥物治療外，還要重視飲食及生活習(xí)慣的調(diào)整。中醫(yī)理論認(rèn)為，情志因素對(duì)疾病的影響很大，IgA腎病患者常見(jiàn)情緒波動(dòng)和對(duì)疾病的恐懼。肝喜條達(dá)而惡抑郁，憂慮過(guò)度，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，加重濕熱；或肝郁化火，傷及腎陰，加重腎損害；肝火郁滯下焦，影響膀胱氣化，使疾病纏綿不愈。而驚恐傷腎，同樣加快疾病的進(jìn)展。因此，患者要認(rèn)識(shí)到IgA腎病是慢性腎臟病，要調(diào)整好心態(tài)，做好長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備才能保證有效的治療。最后患者要根據(jù)自身血尿、水腫、血壓、腎功能等情況適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，改善病情。