孫慶臣 王晨曦 王倩飛 梅建強(qiáng) 郭登洲 吳麗娟 陳分喬

(河北省中醫(yī)藥發(fā)展中心，河北 石家莊 050051)

2020年3月1日，《中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯(lián)合考察報(bào)告》中指出，在5 5924例實(shí)驗(yàn)室確診COVID-19病例中，重型和危重型分別占13.8%和6.1%，其中危重癥患者的死亡率超過50%。2020年2月13日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉表示：“新冠肺炎患者出現(xiàn)的是嚴(yán)重的呼吸衰竭，與2003年的SARS相比，病情進(jìn)展得更快，缺氧發(fā)展得很明顯；此外，這次患者心臟受到的攻擊非常厲害，所以救治起來的難度比以前要大?！庇扇A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢市金銀潭醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院等主導(dǎo)的一項(xiàng)基于52名COVID-19危重型患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，23%的患者出現(xiàn)了心肌損傷[1]。近期發(fā)表于《Lancet》上針對(duì)41名確診新型冠病毒感染患者的分析也提示，有12%的患者出現(xiàn)了急性心肌損傷[2]。此前葛均波院士也提及：“新冠疫情死亡病例增加迅速，而且病情急劇惡化，我考慮既然是病毒感染是不是這些病人存在向暴發(fā)性心肌炎或者心碎綜合征的病理過程，導(dǎo)致病人循環(huán)衰竭。”

回顧性分析河北省22例危重型COVID-19患者，發(fā)現(xiàn)7例(31.8%)患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心肌損傷(無原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病病史2例，冠心病病史1例，糖尿病病史1例，原發(fā)性高血壓病史1例；原發(fā)性高血壓、糖尿病病史1例，原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病病史1例)，年齡分布在57～85歲。7例患者中有6例心臟超聲曾出現(xiàn)心臟節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，基底部收縮功能良好，心尖部運(yùn)動(dòng)消失或呈現(xiàn)反向運(yùn)動(dòng)，呈典型心尖球形改變，左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(最低27%)，符合應(yīng)激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy，SCM)的超聲影像學(xué)特征，且心肌酶學(xué)升高不明顯，其動(dòng)態(tài)變化明顯不符合急性心肌梗死的規(guī)律，左室射血分?jǐn)?shù)及超聲影像異常大多在1～2周內(nèi)逐漸恢復(fù)?，F(xiàn)對(duì)COVID-19并發(fā)SCM的病因病機(jī)及治法進(jìn)行初步探討。

1 SCM的認(rèn)識(shí)和發(fā)病機(jī)制

SCM，又名Tako-tsubo心肌病(TCM)、心尖球形綜合征，由日本學(xué)者Sato等最早于1990年提出，是一種以急性心理或軀體應(yīng)激為主要誘因，具有短暫可逆性心室局部收縮功能障礙特征的心肌病。在SCM中，63%的患者在經(jīng)歷愛人意外死亡、離婚等一類情緒事件以及出現(xiàn)入住ICU、車禍、重大手術(shù)等機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)后進(jìn)展為SCM，因此也稱“心碎綜合征”。

SCM的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大多認(rèn)為該疾病的誘因主要為心理或身體的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)伴有兒茶酚胺水平升高。應(yīng)激誘發(fā)的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺大量釋放可對(duì)心肌產(chǎn)生毒性作用[3-4]。Singal等[5]認(rèn)為，鈣超載、氧自由基釋放等使得高濃度的兒茶酚胺損傷心肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致心臟收縮功能降低。有研究發(fā)現(xiàn)，通過交感神經(jīng)刺激，心尖部心肌反應(yīng)性增強(qiáng)，血兒茶酚胺水平升高更容易影響心尖部[6]。Lyon等[7]也認(rèn)為，SCM是高濃度兒茶酚胺作用于心室肌的直接結(jié)果，大量去甲腎上腺素具有負(fù)性肌力作用，因?yàn)橛懈嗟摩?腎上腺素受體表達(dá)于心尖部心肌，導(dǎo)致心尖部的室壁運(yùn)動(dòng)降低，當(dāng)去甲腎上腺素水平恢復(fù)正常后，上述作用則可被逆轉(zhuǎn)，這也能夠解釋為何左心室功能和心尖壁運(yùn)動(dòng)可在急性發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)正常。

除左心室功能降低和心尖部室壁運(yùn)動(dòng)減低外，經(jīng)典的SCM心電圖也有一定的特征性，最常見的表現(xiàn)為T波發(fā)生動(dòng)態(tài)性和廣泛性倒置，亦有研究顯示，SCM患者可出現(xiàn)U波及QTc間期延長[8]。Ogura等[9]發(fā)現(xiàn)，SCM心電圖常常表現(xiàn)為V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段高于V1～V3導(dǎo)聯(lián)，無病理性Q波，并且下壁導(dǎo)聯(lián)無相反改變，可將本病與前壁急性心肌梗死區(qū)分開來，而且上述指標(biāo)具有較高的敏感性和特異性。

2 SCM與COVID-19

COVID-19對(duì)于患者，尤其是重癥感染者來說是明顯的應(yīng)激過程，同時(shí)由于對(duì)新發(fā)疾病未知的恐懼以及治療的不確定性，患者會(huì)產(chǎn)生明顯的焦慮狀態(tài)，這些軀體和心理應(yīng)激過程導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放，產(chǎn)生直接的心肌毒性作用及微循環(huán)障礙和血管痙攣，最終引起心肌抑制，發(fā)生SCM。重癥患者的機(jī)體處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生SCM的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[10]。同時(shí)，SCM也顯著增加重癥患者的死亡率[11]。21.8%的SCM患者在住院期間可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括心源性休克和住院期間死亡，而其遠(yuǎn)期年死亡率也達(dá)到5.6%[12]。另外，Shams Y-Hassan等[13]總結(jié)了15例膿毒癥導(dǎo)致的SCM患者，所有患者除膿毒癥外無其他應(yīng)激因素。提出在病理生理機(jī)制上，SCM主要為心臟交感神經(jīng)過度激活，局部去甲腎上腺素大量釋放導(dǎo)致，而膿毒癥心肌抑制機(jī)制復(fù)雜，最終通路也可有類似表現(xiàn)。而部分膿毒癥心肌抑制可表現(xiàn)為廣泛性心室壁運(yùn)動(dòng)異常，而非節(jié)段性，這與SCM不符。Shams Y-Hassan等[13]認(rèn)為，在既往的SCM研究中，除情緒及其他軀體應(yīng)激外，膿毒癥是重要的誘發(fā)因素，占7%～27%。膿毒癥心肌抑制與SCM有相似的組織學(xué)改變，即收縮帶壞死和心肌溶解。COVID-19重癥感染者出現(xiàn)SCM也可能有此因素的參與。

3 中醫(yī)對(duì)COVID-19并發(fā)SCM的認(rèn)識(shí)和治療

SCM最常見的癥狀為胸痛、呼吸困難、氣短等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘脫”等范疇，辨證多屬心陽虛衰、心氣不足、水飲凌心等。在中醫(yī)學(xué)中，傳染病被稱為“疫病”“瘟疫”，吳又可稱其為“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”清代何秀山云：“疫必有毒，毒必傳染?！薄稖夭l辨》載：“癘氣流行,多兼穢濁?！蓖飧幸甙O毒邪，早期會(huì)出現(xiàn)衛(wèi)氣失和如發(fā)熱、全身痠痛等表現(xiàn)；若病情得不到有效控制，進(jìn)一步表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病的病機(jī)特點(diǎn)；若病情進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀。《傷寒論》中明確記載了感受外邪后可致血?dú)馓撍?、心陽不足、痰飲水濕擾心等，從而出現(xiàn)心臟癥狀，如“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”等。隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，導(dǎo)致心陽虛衰。COVID-19源于感染疫癘之氣，濕毒犯肺，肺失宣肅。心肺同居上焦，肺主氣而朝百脈，心主血脈，肺氣郁閉，若不及時(shí)救治，則心血瘀阻，氣陰兩虛，陰損及陽，可致心陽虛衰，水飲凌心射肺，從而出現(xiàn)喘脫之證。

SCM主要表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)下降，目前西醫(yī)主要是對(duì)癥處理，在急性期主要針對(duì)充血性心力衰竭治療，嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙需要升壓藥物或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏輔助等?！督饏T要略·水氣病脈證并治》載“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，與急性心力衰竭癥狀、體征非常相似，臨床辨證應(yīng)用真武湯、四逆湯、五苓散等治療療效顯著。劉冠男等[14]對(duì)急性心力衰竭“冷暖濕干”臨床分型與經(jīng)方關(guān)聯(lián)方證進(jìn)行了初探，認(rèn)為濕冷型心力衰竭對(duì)應(yīng)真武湯和四逆湯方證，干冷型心力衰竭對(duì)應(yīng)桂枝人參新加湯方證，濕暖型心力衰竭對(duì)應(yīng)苓桂術(shù)甘湯和木防己湯方證，干暖型心力衰竭對(duì)應(yīng)茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、桂枝甘草湯等方證，臨床靈活運(yùn)用，可收到較好的療效。梁晉普等[15]認(rèn)為，心腎虛衰，水飲凌心射肺是急性心力衰竭的基本病機(jī)和主要證型，辨證給予參附注射液、生脈注射液持續(xù)泵入以益氣養(yǎng)陰，回陽復(fù)脈。參附注射液源于名方參附湯，主要成分是紅參和附子，具有益氣溫陽之功，治療心力衰竭有確切療效。現(xiàn)代藥理研究表明，紅參含有人參皂苷，能增強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧量；附子中的去甲烏藥堿有明顯的強(qiáng)心、抗心肌缺血缺氧和抗凝血的作用[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以糾正膿毒性休克患者“低排低阻型”的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，減輕患者心肌損傷[17]。生脈注射液源于《景岳全書》引《醫(yī)錄》方的生脈飲，由人參、麥冬、五味子組成，具有酸甘化陰，補(bǔ)肺清心，使元?dú)獬涠}復(fù)的功效。生脈飲具有保護(hù)心肌，改善心功能的作用[18]。

4 小 結(jié)

COVID-19患者一旦出現(xiàn)SCM，預(yù)后死亡率增加，回顧性分析河北省22例危重型COVID-19患者中，有6例心臟超聲出現(xiàn)心臟節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，符合SCM的診斷，其中4例進(jìn)行了體外膜肺氧合(ECMO)治療，2例死亡，2例痊愈出院。目前，COVID-19并發(fā)SCM的確切機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。通過分析中醫(yī)對(duì)COVID-19并發(fā)SCM的認(rèn)識(shí)，對(duì)后續(xù)有針對(duì)性地及時(shí)阻斷或逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展、降低病死率有一定的意義。