李向陽

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院 顯微外科，河南 平頂山 467000)

手指血管皮膚缺損傷多由擠壓、刀具切削等誘發(fā)，若未及時有效治療，易致肌腱壞死、骨髓炎、瘢痕攣縮等，嚴重影響手部功能[1]。目前臨床多用皮瓣修復術治療，以促進手指缺損血管皮膚愈合，恢復手功能。臨床上軟組織缺損皮瓣修復種類較多，其中游離前臂小靜脈皮瓣因質地較好，操作簡單，且不損傷前臂主血管，成為手部軟組織損傷修復常用方案[2]。本研究旨從并發(fā)癥、手術效果等方面探討游離前臂小靜脈皮瓣在手指血管皮膚缺損修復中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。選取2015年2月至2018年4月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院49例手指血管皮膚缺損患者，男31例，女18例，年齡為25～54歲，平均(39.51±6.25)歲，體質量指數(shù)為18.5～27.1 kg·m-2，平均(22.81±1.25)kg·m-2，缺損面積為1.0 cm×0.7 cm～1.4 cm×2.8 cm，平均(2.29±0.50)cm2，其中切割傷16例，壓砸傷33例，損傷部位為拇指11例，食指22例，中指8例，環(huán)指6例，小指2例。

1.2 選取標準納入標準：(1)明確手指外傷史；(2)新鮮損傷；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在感染性疾??；(2)手指離斷損傷；(3)凝血功能障礙。

1.3 治療方法均完善血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查。臂叢麻醉，平臥創(chuàng)肢外展位，消毒創(chuàng)面，清創(chuàng)，測缺損大?。伙@微鏡下尋找適宜吻合血管，指固有動脈(1條)、指背較粗靜脈(1條)；設計皮瓣，止血帶阻斷上肢回流，前臂掌側、背側觀察淺靜脈血管狀況，確認Y橫型靜脈，遠端靜脈1條，近端靜脈2條，注意近端血管直徑匹配指背靜脈、指固有動脈；Y形靜脈為中心，設計切取皮瓣(面積>創(chuàng)面0.1 cm)；吻合為皮瓣靜脈近端吻合受指固有動脈，皮瓣另一支靜脈近端吻合受指背靜脈，遠端結扎，注意保護匯合部位。定位皮瓣、血管，顯微鏡輔助，深筋膜層下游離皮瓣，參考受區(qū)情況保留靠近端血管，供區(qū)縫合；缺損部位，順行擺放皮瓣，指背靜脈、皮瓣較粗近端靜脈以顯微鏡輔助10-0或11-0縫線吻合；指固有動脈吻合皮瓣另一條近端靜脈，若充盈良好，3-0縫線縫合，包扎，露出皮瓣，石膏托固定。術后注意保持切口干燥、松緊適度，避免皮瓣血供受阻，及時換藥、預防感染。

1.4 觀察指標(1)術前及術后1 a用手總主動活動度(TAM)評估手術效果：4分為活動范圍正常；3分為活動范圍達健側75%以上；2分為活動范圍達健側50%～74%；1分為活動范圍<健側50%，得分越高表明手術效果越好。(2)統(tǒng)計49例患者并發(fā)癥發(fā)生率。(3)以自制手術滿意度問卷評估對手術認可情況，包括外觀、手指功能、觸覺等方面，共100分，按評分分為不滿意(<70分)、滿意(70～80分)、非常滿意(>80分)。手術滿意度=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 手術效果49例患者皮瓣均全部成活，術后1 aTAM評分[(3.46±0.31)分]高于術前[(2.03±0.64)分](P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率49例皮瓣修復患者早期發(fā)生輕度腫脹、淤血41例(83.67%)，未經(jīng)治療，術后5～7 d均逐漸吸收，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 手術滿意度外觀、彈性均良好，手指功能基本恢復。其中非常滿意42例，滿意6例，不滿意1例，手術滿意度為97.96%(48/49)。

3 討論

手指血管皮膚缺損傷多伴不同程度肌腱損傷、指骨外露等，單純植皮法處理成活困難。皮瓣修復是目前臨床常用手部軟組織缺損治療手段，常見修復皮瓣有魚際皮瓣、筋膜皮瓣、鄰指皮瓣等，但臨床報道，上述方案均對供區(qū)外觀、功能有一定影響[3]。游離前臂小靜脈皮瓣具有皮瓣質地、顏色與手部接近等優(yōu)點。

有研究指出，游離前臂小靜脈皮瓣手術時間相對長、護理要求高，不適宜年老、機體營養(yǎng)狀況差者[4]。本研究所選病例均相對年輕，且無血液系統(tǒng)、器質性疾病，健康狀況良好，結果發(fā)現(xiàn)，49例患者皮瓣均全部成活，且術后1 a的TAM評分高于術前，提示該方案效果顯著，能有效恢復手指功能。靜脈皮瓣屬非生理性皮瓣，動脈血首先需逆行靜脈血血流方向灌注，血流跨越旁路或通路，迷宮式流至毛細血管，再自另外靜脈回流，對比常規(guī)皮瓣設計血流直徑經(jīng)靜脈一端至另一端，皮瓣血供更充足，能較大程度上確保皮瓣成活性[5]。此外，常規(guī)皮瓣設計需逆形放置，將皮瓣遠端血管吻合指動脈或指總動脈近端，另一端皮瓣血管繞至指背吻合手背靜脈或指背靜脈，血管可能會出現(xiàn)扭曲。手指血管皮膚缺損受區(qū)動脈吻合血管選取指固有動脈，如靠近指根部，選取指總動脈，靜脈選取指背靜脈或手背靜脈，近端靜脈較粗易吻合，且結扎皮瓣一側血管，無需逆形放置，自近端引出血管，口徑較細一條與指固有動脈吻合，另一條吻合手背靜脈或指背靜脈，能避免血管扭曲，更利于皮瓣血流供給。本研究結果還顯示，49例皮瓣修復患者早期發(fā)生輕度腫脹、淤血發(fā)生率為83.67%，但均未經(jīng)治療，術后5～7 d逐漸吸收，無其他并發(fā)癥發(fā)生，且術后1 a外觀、彈性均良好，手指功能基本恢復，手術滿意度為97.96%，其中1例因期望值過高表示不滿意，說明游離前臂小靜脈皮瓣修復手指血管皮膚缺損安全性、手術滿意度高，可推薦用于常規(guī)術式。

綜上，游離前臂小靜脈皮瓣修復手指血管皮膚缺損傷效果顯著，能有效恢復手指功能，且并發(fā)癥輕微，手術滿意度高。