單士喆 陳夢琦 勞慧敏 李燕寧

臨床觀察發(fā)現(xiàn)小兒肺炎除有發(fā)熱、咳嗽、喘憋氣促、痰鳴、鼻翕等癥狀外，還常伴有面色蒼白、青灰或暗紅[1]，舌質(zhì)暗紅，甚者紫暗、紫絳或有瘀斑瘀點，舌下絡脈色黯迂曲、粗張、延長、細絡瘀血[2]，口唇色暗，甚則青紫，指端灰暗甚青紫，四肢厥冷，嬰幼兒還可伴有皮膚灰暗或發(fā)花，指紋色青，鼻梁、眼周肌膚發(fā)青等血瘀癥見[3]。從中醫(yī)理論分析，以上癥狀表明氣滯血瘀是小兒肺炎的主要病機特點。以下將結合小兒肺炎早、中、后期三個病程階段的各自特點分析小兒肺炎過程中“瘀”之病機演變。

1 早期——邪郁

小兒肺炎早期多因寒、熱、濕、燥等邪氣侵襲，影響肺氣宣發(fā)肅降，邪郁而致氣郁。肺主氣，心主血，肺朝百脈，肺氣可助心行血，推動和調(diào)節(jié)血液的運行。邪郁肺衛(wèi)，氣、血、脈均受其影響。肺氣郁閉，氣行不暢，血隨氣滯，運行不利，而致氣滯血瘀；血質(zhì)因受不同邪氣影響而黏稠滯著，運行不暢；脈因氣郁而腫脹、收引，如此脈道不利故血行不利留滯生瘀。氣郁而肺宣肅失常，咳嗽頻作，甚則咳傷肺絡，血留成瘀。可見在小兒肺炎早期，邪郁是致瘀的主要原因，主要通過影響氣的運行進而影響血的運行。以下將分別論釋在該病早期，寒、熱、濕、燥等邪氣致“瘀”的病機演變過程。

1.1 寒凝

在小兒肺炎病情發(fā)展過程中，寒邪常多郁而化熱，即“風、寒郁則為熱也”[4]，因此在該病初期寒邪致瘀的過程易被忽視。寒邪侵襲，收引束肺，肺氣郁閉，而寒性凝滯更加重了氣機不利，氣運血不利則血滯生瘀。氣血失于陽氣溫煦，血因寒而凝澀，脈絡受寒而收引，血凝澀則運行不利，脈絡收引則血道不暢，皆有礙于血運，于是形成瘀血阻滯。因在小兒肺炎過程中，寒邪主導時期較為短暫，很快入里化熱，因此寒邪致“瘀”的演變過程也較為簡單，主要是通過影響氣機、血液、脈道而生瘀。

1.2 熱灼

小兒罹患肺炎喘嗽時多呈熱象[5]，恰如《證治準繩》言：“小兒之病，惟熱居多。”熱邪侵襲肺衛(wèi)，或寒邪郁而化熱，正邪交爭，肺失宣肅，使氣機被郁，進而導致了血瘀的產(chǎn)生。熱灼津液，血變黏稠，運行不利，留滯生瘀，正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》所述：“熱之所過，血為之凝滯?！睙嵝翱墒姑}絡腫脹欠滑利，脈為血道，脈絡腫脹則如道路坑洼不平，血行滯澀故生血瘀。熱邪還可傷及脈絡，血受熱邪所迫，脈絡損傷，血液離經(jīng)即為瘀血?；驘崤c血結阻遏局部脈絡，使局部血運不暢而生瘀?？梢?，在該病早期熱邪可通過郁阻氣機而間接導致“瘀”的產(chǎn)生，也可直接影響血液、脈道而生“瘀”。

1.3 濕滯

小兒肺炎中濕之來源可追溯到以下四個方面：一可因外濕內(nèi)侵；二可因感邪后肺氣郁閉，宣降失司，水液運化失常而生濕；三可因氣機郁滯而清氣不升濁氣不降，氣化不利致津停三焦成濕；四可因小兒脾常不足，又飲食不知自節(jié)，故脾之水液輸布運轉(zhuǎn)多不足，同樣腎之氣化蒸發(fā)功能也未健全，易內(nèi)生濕濁，致素蘊里濕，此皆可使肺金肅降失權，又濕邪易阻遏氣機，氣機升降失司，導致津液輸化失職使水濕停滯，濕邪益重。因此濕邪既是致病因素，還是病理產(chǎn)物。

濕邪停聚，其性黏膩，滯于氣分，三焦氣化不利，氣行不暢則血行不暢可致血瘀；滯于血分，可使血質(zhì)黏膩，濕邪又阻滯經(jīng)脈，使血行停留滯著亦致血瘀，如《靈樞·百病始生篇》所論“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成也”；濕為陰邪，其性重濁可傷陽氣，陽氣運行布散不利而致運血無力，滯血成瘀。

濕邪還可生痰或與熱邪相合致瘀。《本草綱目·半夏篇》有“脾無留濕不生痰”之說，濕聚而為痰，上貯于肺，影響肺的宣發(fā)肅降，亦阻遏氣血運行而致血瘀。李燕寧[6]認為小兒肺炎常見濕熱，濕熱互結一阻氣行，二使血質(zhì)膠著，三阻于脈絡，三者并存致瘀血內(nèi)生。瘀血內(nèi)生反過來影響氣機，導致津液代謝失常，形成氣郁、濕、痰、熱、瘀交阻，使疾病纏綿。可見，在小兒肺炎病程中，濕邪致“瘀”的病機演變過程較復雜，濕可生濕，濕可生痰，可阻氣機，可滯血、阻脈，可傷陽氣，可與熱膠結，并通過以上過程，最終惡性循環(huán)導致“瘀”的產(chǎn)生。

1.4 燥傷

秋冬之時，燥邪傷肺，常夾雜他邪致咳，甚則致小兒肺炎喘嗽。肺屬金，燥者金之氣，同氣相求，燥邪從口鼻而入，首先犯肺，正如喻嘉言所說“燥氣先傷上焦華蓋”[7]，且小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳遍; 肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”[8]，肺易受燥邪所傷，一則傷津耗液，“燥盛則干”；二則澀氣、閉氣；三則與熱相合，燥熱煉肺。燥傷津液，津血同源，津液虧耗致血虧不能充盈脈道，同時使血質(zhì)濃稠、黏滯，血行迂緩成瘀，脈道失于津液濡潤，干澀枯僵，使血行艱難，滯而成瘀。燥邪傷肺可澀氣、閉氣，因燥傷肺之津液，從而影響了肺主氣的功能，氣機郁塞乃至閉塞，氣血相關，氣行不利則血行不暢而生瘀，正如《醫(yī)理·燥氣論》所言：“蓋燥極不但氣滯，血亦瘀敗?！蓖瑫r氣機閉塞不能布散津液，又加重了津液干燥?！端貑栐∈健ぴ镱悺吩疲骸爸T澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！痹餆嵯嗪蠠挿危芍路稳~干皴不柔，肺主氣功能失常，氣血不行滯而成瘀，燥熱亦損傷肺津，逼迫營血分，煉液灼血成瘀。

2 中期——痰阻、毒閉

2.1 痰阻

隨著疾病進展，小兒肺炎中期肺金受損，水液布散不及，可蓄積成痰，亦可因邪熱煉津生痰，或濕邪困脾，水谷不化精微反化為痰。痰壅氣道，氣行不暢，亦因痰濁黏滯，阻遏氣機，氣機不利則一致水行不利，二致血行不暢。痰還可與濕、熱相合致瘀：痰堵胸膈，胃失和降，加之小兒飲食不節(jié)，脾失健運則生濕，痰濕膠結，氣血瘀滯，如《醫(yī)貫·郁病論》曰“痰滯而血不行”；汪受傳等[9]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)在小兒肺炎痰熱閉肺證中，氣促等肺氣郁閉程度較其他各證型重，氣閉血不暢行，因此痰熱互結時，更容易出現(xiàn)血瘀的情況。

痰由津生，瘀由血生，津血同源，兩者可相互轉(zhuǎn)化，相互作祟。痰本由津生，痰生又致水行不利則水凝成痰，即痰可生痰；痰阻影響氣、津運行，而致血行不暢則使血留滯生瘀，即痰可生瘀；血行不暢滯而為瘀，阻隔津液輸布，使津液不行聚而為痰，即瘀可生痰；痰瘀互結又會導致氣血、津液輸布運行不暢，如此反復惡性循環(huán)，相互影響，兩者均是小兒肺炎病程中氣血津液代謝異常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰作為致病因素影響氣血津液的輸布運行并導致血瘀的產(chǎn)生，血瘀又可生痰從而惡性循環(huán)加重病情，如《血證論·咳嗽》中言：“瘀血乘肺，咳逆痰壅?！碧?、瘀兩者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，可互為因果，誠如張士卿所言，痰能生瘀，瘀能生痰，痰瘀同治，療肺不難[10]。

2.2 毒閉

小兒肺炎中期多見火熱之證，蘊蓄熱毒而閉肺。《金匱要略心典》曰“火熱之邪蘊蓄不解則成熱毒”，如《重訂通俗傷寒論》云：“火熱者，必有毒?！睙岫炯瓤稍从谕飧?，亦可因于內(nèi)傷，且其產(chǎn)生發(fā)展是由小兒的生理病理特點決定的，小兒陽常有余，不論外感或內(nèi)傷皆易從火熱而化。外邪侵襲，六氣皆從火化，若蘊蓄不解則生熱毒；肺臟感邪，損傷正氣，氣血陰陽失調(diào)，熱毒由內(nèi)而生。

王雪峰[11]通過臨床研究認為小兒肺炎實熱證毒熱為因，痰瘀為果，肺毒熱的存在是導致痰、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的重要原因。熱毒閉肺，肺失宣肅，一則氣機升降出入障礙，氣不行則血不行，血行不利而變生瘀，即“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血絡”[12]；二則通調(diào)水道失司，水津不能正常輸布而生痰，痰阻氣機且其性黏滯，與熱毒膠結，更加重了肺氣郁閉，氣機閉塞而瘀血內(nèi)生；三則肺絡閉阻，氣血不充，新氣、新血不能順暢流通，廢氣、舊血壅滯而生瘀血。此外，熱毒蘊蓄于內(nèi)，于氣血津液皆有損傷，終皆可致瘀：于氣，熱毒可耗氣；于津液，可傷津又可煉液成痰；于血，既可耗傷陰血，又可迫血妄行。熱毒令氣受損，氣運血無力，血行滯緩而成瘀；熱毒傷津，津血同源，津虧血瘀，正如周學海言“津液為火灼竭，則血行愈滯”[13]；熱毒煉液成痰，痰成又助毒勢，痰與熱毒膠結閉阻，氣血不能暢行而成瘀；熱毒耗血，焚灼營陰，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[14]；熱毒動血，迫血妄行，使血離經(jīng)而成瘀。熱毒還可損傷臟腑實質(zhì)，致使臟腑氣血不利、功能失常，一方面使血積于內(nèi)，瘀阻而凝滯，另一方面影響臟腑的祛邪功能，使生理病理產(chǎn)物蘊蓄于內(nèi)，不能祛邪外達而病程遷延，久病致瘀。

3 后期——正虛邪戀

小兒“五臟六腑，成而未全，……全而未壯”[15]，肺炎后期，正虛未復，余邪留戀，此虛為邪氣耗氣損津傷血，肺受病累及其他臟腑所致。氣足血活，氣虧血緩，邪致氣虛無力推動血行，血流緩滯留滯生瘀。邪氣耗傷陰津，津虧液少，血液濃濁失其流動暢達之性，脈道失于津液濡養(yǎng)而失其滑利之態(tài)，二因相合，血行澀滯而致血瘀。

肺病及脾，肺脾兩虛，氣血生化乏源，氣血不充，易壅滯生瘀，《景岳全書·脅痛卷》云：“凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”

4 結語

通過分析小兒肺炎不同時期不同病理因素及其之間的相互作用致“瘀”的病機演變過程，可知瘀血產(chǎn)生的根本原因不外乎邪氣對氣機、血液、脈道的影響，其根植于氣血相關、津血同源的理論基礎。雖在起病初期小兒肺炎即存在血瘀證，但只有當病情發(fā)展到一定程度，臨床才能表現(xiàn)出瘀血的外在征象，因此應當提前預防。在臨床上不僅可根據(jù)病情，對證使用活血化瘀藥，還可在尚無明顯瘀血癥狀時，合理地預防性使用活血化瘀法，治療上以“氣血同治，行氣化瘀”為佳。單用行氣之品，則難以推動氣血運行，加用活血化瘀之品，血活則氣機易暢、熱邪易除、燥邪易清、濕邪易化、痰濁易消，另外提早運用活血化瘀藥還可促進心血暢運，以預防心陽虛衰等變證，為小兒肺炎的中醫(yī)辨證、治療開拓了思路。