劉素芳 梁平書(shū) 王璐 祁愛(ài)風(fēng) 白雪艷 霍萌 邢峰麗

脂肪肝是以肝細(xì)胞脂肪過(guò)度蓄積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，肥胖、飲酒、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、部分藥物、妊娠以及感染等是脂肪肝發(fā)生的危險(xiǎn)因素，脂肪肝目前在我國(guó)成為最常見(jiàn)肝病[1]。中醫(yī)雖無(wú)脂肪肝這一病名，但卻有關(guān)于其病因病機(jī)、癥狀的記載。如《諸病源候論·癖病諸候》謂：“癖者，謂僻側(cè)在于兩脅之間，有時(shí)而痛是也……痰又停聚流移于脅肋之間，有時(shí)而痛，即謂之痰癖?！薄胺蚓岂闭撸虼箫嬀坪?，渴而引飲無(wú)度，酒與飲俱不散停滯，在于脅肋下，結(jié)聚成癖，時(shí)時(shí)而痛，因即呼為酒癖，其狀脅下氣急而痛”等。程華焱等[2]人通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)脂肪肝對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名有44種，其中“積聚、癥瘕、肥氣”為最常見(jiàn)的中醫(yī)病名。

1 脂肪肝病機(jī)虛實(shí)夾雜

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)生多為飲食不節(jié)(高糖高脂飲食)、勞逸失度(久坐不動(dòng))、情志失調(diào)(工作生活壓力增大)、久病體虛、稟賦不足等病因所致的，脂肪肝發(fā)病病機(jī)如下：

1.1 痰濕瘀為脂肪肝之實(shí)

《靈樞·百病始生》中云“腸胃之絡(luò)傷，則血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣”“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，《丹溪手鏡》亦有“因食、 酒、肉、水、涎、血、氣入積，皆因偏愛(ài)，停留不散，日久成積塊，在中為痰飲，在右為食積，在左為血積”的陳述，表明積聚的形成與痰濕瘀密不可分，且痰濕與瘀在脂肪肝形成中相互影響。蔡虹等[3]認(rèn)為痰濕瘀留滯于肝是脂肪肝形成的關(guān)鍵，并且痰濕瘀與脂肪肝的發(fā)展密切相關(guān)。薛欣等[4]從痰濕論述脂肪肝形成機(jī)制、治療及脂肪肝中痰證的歷史溯源。

1.2 肝郁脾虛腎虧為脂肪肝之虛

人體氣血津液的生成、運(yùn)化、輸布均賴于肝臟的疏泄、脾胃運(yùn)化、腎氣氣化功能的正常。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎氣虧虛會(huì)導(dǎo)致濕濁內(nèi)聚阻滯氣機(jī)，濕痰濁內(nèi)生、瘀阻血脈，痰濕濁瘀積聚于肝而成脂肪肝。王德明教授認(rèn)為肝脾功能的失常在非酒精性脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵性的作用，脾虛肝郁，痰濕內(nèi)蘊(yùn)為該病的基本病機(jī)[5]。黨中勤教授認(rèn)為脂肪肝病位在肝，以脾虛為本，與膽腎關(guān)系密切[6]。

1.3 病機(jī)虛實(shí)夾雜，虛實(shí)互相影響

1.3.1 肝郁致痰濕瘀 《讀醫(yī)隨筆》云：“肝者貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞。”肝主疏泄，對(duì)氣血津液的生成、輸布和代謝起著重要作用。肝氣不舒，失于條達(dá)，氣滯則血瘀，津液不暢聚集為痰濕。此外肝郁，肝木克脾土，致脾運(yùn)化失常，釀生痰濕，如《醫(yī)學(xué)正傳》 描述：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因?yàn)椴≌咭??！碧禎耩瞿Y(jié)于肝，形成肝之積?！峨s病源流犀燭·肝病源流》曰：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致膚脅肋痛。”楊倩教授在總結(jié)了多年治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病初期病機(jī)為肝郁脾虛，稍久者為痰濕內(nèi)蘊(yùn)化熱，再重者為痰瘀互結(jié)[7]。

1.3.2 脾虛致痰濕濁瘀 先天稟賦不足，脾胃虛弱或后天飲食不節(jié)，膏粱厚味損傷脾胃功能，《素問(wèn)》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！逼⒅鬟\(yùn)化，脾失健運(yùn)，水谷精微化生及輸布失常，而化為濕濁痰飲，滯留于肝。劉鵬教授認(rèn)為飲食積滯、脾失健運(yùn)、內(nèi)生痰飲為脂肪肝的病機(jī)[8]?！堆C論》曰：“血積既久，亦能化為痰水?！笨梢?jiàn)痰瘀可互相轉(zhuǎn)化，痰濁內(nèi)阻，久而成瘀，瘀血內(nèi)停，久必成痰。王文健教授認(rèn)為非酒精性脂肪肝早期的病機(jī)為脾氣虛弱，精微物質(zhì)化生及輸布乏力，從而邪熱、濕濁、痰瘀乘虛而入，滯留人體所致[9]。

1.3.3 腎虧致痰濕瘀 《景岳全書(shū)》云：“五臟之病，雖皆能生痰，然無(wú)不由于脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰; 腎主水，水泛亦為痰?！蹦I陽(yáng)不足，脾胃失于溫煦，水液失于溫煦蒸化，而成痰濕，痰痹阻經(jīng)脈成瘀；或者年老體衰，腎精虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，疏泄失常，導(dǎo)致氣血津液輸布失常，形成血瘀、痰濕，蘊(yùn)結(jié)于肝。如王緒霖認(rèn)為非酒精性脂肪肝為脾腎兩虛，所致痰濕、瘀血瘀阻肝絡(luò)而發(fā)病[10]。

綜上，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，腎虧氣化不及，而致氣血郁滯形成痰濕瘀等病理產(chǎn)物，留滯于肝臟，而表現(xiàn)為脂肪肝?？梢?jiàn)脂肪肝形成以肝郁脾虛腎虧為發(fā)病基礎(chǔ)，痰濕瘀為病理結(jié)果，形成邪實(shí)正虛之相。

2 扶正祛邪

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故很多醫(yī)家在治療脂肪肝時(shí)非常注重患者體內(nèi)正氣的培養(yǎng)，尤其是肝脾的調(diào)理。疏導(dǎo)肝氣，補(bǔ)益脾氣，人體氣機(jī)方能正常升降，氣載津液血輸布周身，而不凝滯。然而在治療過(guò)程中，各個(gè)醫(yī)家根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疏肝、健脾有所側(cè)重。

2.1 有些醫(yī)家重視從肝論治

朱培庭認(rèn)為脂肪肝的形成為肝脾腎虧虛導(dǎo)致痰濕瘀所致，其中肝的作用尤其重要，肝的疏泄功能在脂肪肝形成中起重要作用，在治療時(shí)應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)肝柔肝為先[11]。曾升海認(rèn)為脂肪肝病位在肝，肝主疏泄、主藏血功能失調(diào)導(dǎo)致痰阻、血瘀積聚于肝從而形成脂肪肝，因此治療脂肪肝時(shí)疏肝解郁為首要兼顧燥濕化痰、活血化瘀法[12]。禤雪梅[13]運(yùn)用柴胡疏肝散治療酒精性脂肪肝，臨床效果顯著，能明顯緩解患者癥狀，改善肝功能指標(biāo)。陳洪干在治療脂肪肝過(guò)程中始終以自擬疏肝降脂湯為基礎(chǔ)方，再配以活血化瘀、清濕熱、溫脾腎、滋陰清熱等方藥，臨床效果顯著[14]。

2.2 有些醫(yī)家倡導(dǎo)健脾疏肝補(bǔ)腎

施維群教授認(rèn)為非酒精性脂肪肝隨著病情變化可出現(xiàn)虛實(shí)、氣血的病機(jī)轉(zhuǎn)化，治療時(shí)應(yīng)辨證把握虛實(shí)輕重，扶正祛邪治之，但是健脾疏肝之法必須貫穿整個(gè)治療過(guò)程[15]。張昔偉等[16]通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中應(yīng)用健脾疏肝法治療非酒精性脂肪肝，發(fā)現(xiàn)該方法能降低患者中醫(yī)證候?qū)W總積分，有效降低肝功能指標(biāo)及血脂水平，改善患者肝臟超聲學(xué)變化。王雁翔等[17]運(yùn)用補(bǔ)腎益脾湯治療脂肪肝，與口服多烯磷脂酰膽堿膠囊治療效果比較，能明顯改善患者肝功能，降低患者血脂血糖，臨床療效明顯。

3 標(biāo)本同治

3.1 活血化瘀，化痰利濕治其標(biāo)

《丹溪手鏡》中有云：“因食、 酒、肉、水、涎、血、氣入積，皆因偏愛(ài)，停留不散，日久成積塊，在中為痰飲，在右為食積，在左為血積?！薄端貑?wèn)》：“瘀者行之。”基于痰濕瘀為脂肪肝形成的病理結(jié)果，各醫(yī)家在治療脂肪肝時(shí)均會(huì)應(yīng)用活血化瘀、化痰利濕之品。活血化瘀藥物多選用丹參、山楂、紅花、桃仁、路路通、王不留行、皂角刺等，化痰利濕藥物多選用半夏、黃芩、浙貝、薏苡仁、茯苓、茵陳等。如周曉明等[18]人自擬痰濕方治療非酒精性脂肪肝，能明顯緩解患者臨床癥狀，改善肝功能，降低脂肪沉積。馬萬(wàn)千根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)組成化痰祛瘀方治療脂肪肝，可安全的降低患者血脂，改善肝功能，改善臨床癥狀[19]。鮑新民等[20]人自擬消痰化瘀方能夠抑制大鼠肝組織膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白 1c 的表達(dá)，下調(diào)其靶基因脂肪酸合成酶和乙酰輔酶 A羧化酶，從而減輕肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積，改善肝臟脂肪變性。

3.2 疏肝健脾補(bǔ)腎治其本

治病必求于本，《醫(yī)宗必讀》云“治痰不理脾胃，非其治也” “當(dāng)以散結(jié)順氣、化痰和血”。脾為生痰之器，故化痰利濕必配以健脾之藥，以絕生痰之源。如黃祥武運(yùn)用加味苓桂術(shù)甘湯以健脾祛濕泄?jié)峄?，通過(guò)改善胰島素抵抗、降脂減肥的作用，治療脂肪肝[21]?！杜R證指南醫(yī)案》云：“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也?！备沃魇栊梗瑓f(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，可促進(jìn)脾對(duì)精微吸收輸布功能。脾的運(yùn)化功能健旺，水谷精微充足，肝得以濡養(yǎng)則利于發(fā)揮疏泄功能，使氣血津液輸布正常，瘀自除，痰濕自化。如李幸等[22]人通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用疏肝健脾法治療脂肪肝，能取得很好療效。此外《景岳全書(shū)》說(shuō)：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！蹦I之陰陽(yáng)在維持整體陰陽(yáng)至關(guān)重要，對(duì)于年老久病患者，肝脾功能減退，補(bǔ)腎之陰陽(yáng)能激發(fā)肝脾功能。健脾同時(shí)加溫腎陽(yáng)之藥，久痰頑痰得以運(yùn)化；滋腎陰以潛肝陽(yáng)，肝氣疏泄，氣機(jī)升降正常，氣血津液輸布正常，“氣行則血行”，血瘀自除，痰濕可化。

3.3 自擬消癥散積方

本課題組根據(jù)脂肪肝的病機(jī)特點(diǎn)，自擬消癥散積方治療非酒精性脂肪肝，消癥散積方組成如下：浙貝母、皂角刺、路路通、王不留行、山楂、荷葉。此方具有活血化瘀、利濕化痰作用，可有效降低患者的血脂[23]，臨床應(yīng)用根據(jù)辨證加用健脾、疏肝、補(bǔ)腎方藥，治療脂肪肝效如桴鼓[24-25]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，63歲，主因“間斷性右脅部不適半年余”，于2019年5月8日初診。半年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性右脅部不適，時(shí)有刺痛，厭油膩，體倦乏力，面部及毛發(fā)多油膩，不欲飲食，偶有惡心，夜寐欠安，不易入睡，大便干結(jié)，1次/2～3日，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈細(xì)澀。予查腹部彩超示：中度脂肪肝。血脂：膽固醇9.71 mmol/L，甘油三酯5.27 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.10 mmol/L。肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60 U/L。西醫(yī)診斷：(1)脂肪肝，肝功能異常；(2)高脂血癥。中醫(yī)診斷：積聚，辨證：脾虛痰瘀互結(jié)證；治則：健脾化痰祛瘀。中藥以六君子湯合消癥散積方為基礎(chǔ)方加減，具體處方：陳皮6 g、清半夏6 g、茯苓10 g、人參先煎5 g、生白術(shù)30 g、炙甘草6 g、山楂20 g、荷葉30 g、浙貝15 g、皂角刺15 g、路路通20 g、王不留行20 g、香附10 g、紫蘇葉10 g，14劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。服畢患者訴無(wú)體倦乏力，食欲較前好轉(zhuǎn)，未有惡心，仍間斷性右脅部不適，時(shí)有刺痛，面部及毛發(fā)多油膩減輕，夜寐欠安，不易入睡，大便可，日一次，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。以第一次方為基礎(chǔ)減香附、蘇葉，加桂枝10 g、鹿角霜10 g、茯苓20 g、水蛭3 g，繼服14劑?；颊咴V右脅部不適緩解，無(wú)刺痛。復(fù)查肝功能及血脂正常。囑患者繼服第二次方6個(gè)月，癥狀未反復(fù)，復(fù)查肝功能、血脂正常，復(fù)查腹部彩超：輕度脂肪肝。囑其必須節(jié)制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，予消癥散積方做成丸藥口服治療。

按 患者年高，脾腎本虧，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，日久濕蘊(yùn)瘀阻，蓄積于肝，遂成積聚之癥。治療從整體出發(fā)，應(yīng)用消癥散積方以活血化瘀利濕祛痰，同時(shí)加用六君子湯以健脾利濕，加用香附、蘇葉以疏肝行氣；第二診方中加鹿角霜以溫腎陽(yáng)，增加利濕化痰之效，加桂枝以溫經(jīng)通絡(luò)增加化瘀之力。該病例從痰瘀辨治，兼顧肝脾腎三臟，患者臨床癥狀明顯緩解。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床中，脂肪肝病因復(fù)雜，早期無(wú)癥狀不易引起患者重視，中晚期病程日久，虛實(shí)夾雜，難以愈合，給病人造成困擾。總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，痰濕瘀為脂肪肝形成的病理產(chǎn)物，肝郁脾虛腎虧為脂肪肝形成基礎(chǔ)，治療時(shí)應(yīng)重視去除痰濕瘀，同時(shí)兼顧肝脾腎。此外應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，調(diào)情志、節(jié)飲食、勞逸結(jié)合。